呼吸机相关性肺炎的高危因素
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2003年7月27日
呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。因此预防和减少VAP的发生，可大大地提高抢救成功率及缩短机械通气时间。为更好地研究机械通气患者机体生理化的改变，探讨其变化对VAP发生发展的影响，广州红十字会医院潘海燕等对106例入住重症监护病房(ICU)机械通气48小时以上的患者进行了严密的观察和监测，开展VAP的危险因素分析，取得许多成果。
研究表明，潮气量和气道峰压的大小对VIP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度异质性，个体肺的几何形状(如支气管的长度、弯曲度、支气管分叉的角度)对肺泡通气有着非常大的影响。虽然几何形状是难以预测的，但在评价实验与临床结果时必须考虑进去。不同患者肺的顺应性不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的黏液纤毛清除功能均受到损害，从而有利于细菌的黏附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显地增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化-抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。
年龄大、营养状况差的患者易患VAP，与机体免疫防御功能降低有关。特别是机械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现的营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损，从而增加感染的机会。
研究还发现，纤维蛋白原的增加不仅使凝血-抗凝血功能失衡，血液黏滞销性增加，微血栓形成，还可损伤肺血管内皮细胞，肺的气-血屏障破坏，肺血管通透性增加，形成肺水肿，肺顺应性下降。纤维蛋白原、白蛋白、血红蛋白渗入肺泡，干扰肺表面活性物质的合成并抑制其活性，而肺泡表面活性物质具有保持肺泡相对干燥、防止呼气末小气道和肺泡陷闭以及调节肺内免疫和炎症反应的功能。肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血均易致细菌感染。而感染的发生又进一步减弱纤溶功能，导致纤维蛋白更稳定沉积，形成一种恶性循环。
低镁血症和外周血白细胞的增生，是VAP发生的又一危险因素。血镁可抑制肌纤维膜钙通道，增加细胞对超氧阴离子(02-)的易损性，因此低镁使细胞内钾降低，钠、钙升高，引起血管平滑肌张力升高及细胞缺血、损伤。pH值的改变，中性粒细胞的活化，氧自由基的形成，均可损害肺泡Ⅱ型上皮细胞，使肺泡表面活性物质合成减少，并灭活与合成代谢有关的酶，从而引起肺泡水肿、肺不张，加重肺组织的缺血缺氧，最终导致肺组织和免疫防御功能损伤，有利于细菌的黏附和定植，增加VAP发生的风险。
总之，采取适应个体的保护性机械通气，对防止气压伤，降低VAP的发生率具有非常重要的意义。VAP的预防是多方面的，调节机体的内平衡紊乱具有防止和减少VAP发生的作用。, 百拇医药
研究表明，潮气量和气道峰压的大小对VIP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度异质性，个体肺的几何形状(如支气管的长度、弯曲度、支气管分叉的角度)对肺泡通气有着非常大的影响。虽然几何形状是难以预测的，但在评价实验与临床结果时必须考虑进去。不同患者肺的顺应性不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的黏液纤毛清除功能均受到损害，从而有利于细菌的黏附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显地增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化-抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。
年龄大、营养状况差的患者易患VAP，与机体免疫防御功能降低有关。特别是机械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现的营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损，从而增加感染的机会。
研究还发现，纤维蛋白原的增加不仅使凝血-抗凝血功能失衡，血液黏滞销性增加，微血栓形成，还可损伤肺血管内皮细胞，肺的气-血屏障破坏，肺血管通透性增加，形成肺水肿，肺顺应性下降。纤维蛋白原、白蛋白、血红蛋白渗入肺泡，干扰肺表面活性物质的合成并抑制其活性，而肺泡表面活性物质具有保持肺泡相对干燥、防止呼气末小气道和肺泡陷闭以及调节肺内免疫和炎症反应的功能。肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血均易致细菌感染。而感染的发生又进一步减弱纤溶功能，导致纤维蛋白更稳定沉积，形成一种恶性循环。
低镁血症和外周血白细胞的增生，是VAP发生的又一危险因素。血镁可抑制肌纤维膜钙通道，增加细胞对超氧阴离子(02-)的易损性，因此低镁使细胞内钾降低，钠、钙升高，引起血管平滑肌张力升高及细胞缺血、损伤。pH值的改变，中性粒细胞的活化，氧自由基的形成，均可损害肺泡Ⅱ型上皮细胞，使肺泡表面活性物质合成减少，并灭活与合成代谢有关的酶，从而引起肺泡水肿、肺不张，加重肺组织的缺血缺氧，最终导致肺组织和免疫防御功能损伤，有利于细菌的黏附和定植，增加VAP发生的风险。
总之，采取适应个体的保护性机械通气，对防止气压伤，降低VAP的发生率具有非常重要的意义。VAP的预防是多方面的，调节机体的内平衡紊乱具有防止和减少VAP发生的作用。, 百拇医药