医业网疫情应对辅导专题：论文一组(7月30日)
北京医护人员无SARS相关病毒隐性感染e@qg, 百拇医药
中新社2003年7月28日北京讯：“在正常人及SARS病房工作的医护人员中，可能无SARS相关冠状病毒隐性感染者”。这是北京大学第一医院检验科徐国宾通过血清学检测的出的结论。e@qg, 百拇医药
他在最新一期《北京大学学报医学版》SARS防治研究专刊发表的研究报告说，为了解SARS患者血中出现病毒特异性规律和与病人密切接触的医护人员是否发生隐性感染，他们采用酶联免疫吸附技术，对五十七名正常人、一百二十七例在SARS病房工作一个月的医护人员以及七十三例不同病程SARS患者，进行了SARS相关冠状病毒血浆检测。e@qg, 百拇医药
结果显示：正常人和医护工作人员血中未检测到SARS相关冠状病毒抗体。在发病零到七天，无一例SARS患者血浆抗体阳性。百分之三十三患者在八至十天抗体阳性，百分之五十二在十一至十四天阳性，百分之八十六在十五至二十天阳性，SARS患者抗体总阳性率为百分之六十一。e@qg, 百拇医药
徐国宾认为，所用试剂盒的特异性较好，未发生一例假阳性，敏感性亦较好。e@qg, 百拇医药
有关专家指出，多数传染病在流行过程中均有数量不等的隐性感染存在，也有研究人员从三只果子狸身上分离到核酸序列和人的SARS相关冠状病毒同源性为百分之九十九的冠状病毒，而且检测了出十名野生动物经营者血中SARS相关冠状病毒特异性抗体，其中五名呈阳性反应。如果这五人确实既往未患过SARS，则可认为他们曾隐性感染过SARS相关冠状病毒。e@qg, 百拇医药
为此，专家认为，SARS相关冠状病毒感染是一种新疾病，许多问题都在研究探索中，有无隐性感染还需要采用更敏感的试剂，进行更多的研究才能真正阐明。e@qg, 百拇医药
SARS的心血管表现及处理e@qg, 百拇医药
《健康报》2003年7月23日讯：e@qg, 百拇医药
结合我院驻宣武医院重症医疗队收治重症SARS患者的情况，谈谈在心血管系统一般临床表现和相应的处理对策。e@qg, 百拇医药
1.窦性心动过速：大部分SARS患者在转入ICU时均有不同程度的窦性心动过速，平均心率一般在100～140次/分之间。由于大部分抗心律失常药物对心功能都有不同程度抑制作用，因此不必常规使用抑制快速性心律失常的药物，降低体温、加强氧疗、积极控制感染，是降低心率的根本措施。由于可能引起支气管痉挛，β-阻滞剂应属禁忌。静脉应用西地兰对减慢这类心动过速的效果也甚微。对体温、血氧饱和度已基本正常但仍有持续性窦性心动过速的患者，我们应用合心爽口服15mgbid剂量并逐渐增加到30mgbid，降低心率的效果满意。
2.窦性心动过缓：广东的临床表明，部分重症SARS患者临终前表现为窦性心动过缓，但并无新出现Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞的证据。我们收治的1例后期合并多器官功能衰竭的SARS患者，从临床死亡前大约6小时开始，其心跳由窦性心率130次/分逐渐降低到80次/分，在死亡前半小时左右，心率骤降至35次/分，经静脉反复多次应用阿托品、肾上腺素等药物后，心率仍然不能维持并呈现进行性降低，患者最终死亡。此例患者自始至终也无房室传导阻滞表现，死亡前出现窦性心动过缓，与广东方面观察的结果相同。因此，新出现的窦性心动过缓往往是病情急转直下的一个警报，目前尚无资料说明经静脉临时心脏起搏，能否提供一个更宽的救治时间窗。n8;, 百拇医药
3.其他心律失常：重症SARS患者偶发室性早搏也是常见的表现之一，若无器质性心脏病证据，无需处理。我们收治的1例62岁心电图表现为左室高电压的患者，在合并肺部感染进行性加重期间，偶发室早逐渐加重为频发、多源性室早、短阵室速，经静脉推注利多卡因75mg后，继续以1.5mg/分静滴维持，室早明显减少，短阵室速不再出现，效果满意。n8;, 百拇医药
4.高血压：轻中度高血压也是大部分转入ICU的重症者常见表现之一，原因有二：(1)原有的高血压病。(2)患者长期使用糖皮质激素引起水钠潴留。由于呼吸功能受损是SARS患者的主要矛盾，因此，在常见的几类抗高血压药物中，一般应避免应用β-阻滞剂和转换酶抑制剂。对收入ICU病房的血压增高患者，我们一般应用长效钙拮抗剂加小剂量氨体舒通等保钾利尿剂，降压效果稳定、满意。n8;, 百拇医药
5.下肢深静脉血栓(DVT)的预防：重症SARS患者长期卧床不活动、长期留置深静脉导管等因素，易导致下肢深静脉血栓形成，血栓一旦脱落导致的肺栓塞将造成措手不及的局面。因此，对收入ICU者，我们常规预防性应用低分子肝素，无1例患者有下肢深静脉血栓形成。1例转入ICU患者，即刻床旁心电图表现为S1Q3T3图形、V1-V3T波倒置，结合当时的临床表现，高度怀疑存在急性肺栓塞，经持续应用速避凝0.4mlbid皮下注射，三天后，Q3T3明显变浅，V1-V3T波变为直立。结论：呼吸功能严重受损是重症SARS患者的主要矛盾，当然，SARS病毒对心脏也可能有直接的损害作用，因此，心血管系统会出现一系列代偿、适应过程和其他改变，表现为窦性心动过速、血压增高、下肢深静脉血栓形成等非特异性改变，严密观察、正确处理好这些问题，将为重症SARS患者的成功救治提供有利的条件和支持。n8;, 百拇医药
首都医科大学附属北京朝阳医院周鹏杨新春王辰
SARS患者肺硬韧如橡胶l, 百拇医药
《健康报》2003年7月28日：l, 百拇医药
SARS患者的肺究竟怎么了？它的病变经历了一个怎样的过程？带着这类急需回答的问题，北京协和医院病理科主任陈杰教授等日前对7名因SARS而不幸去世的患者尸检肺部标本进行了研究，结果发现，全部患者的双肺重量明显增加，体积膨胀，充满整个胸腔，质地变得硬韧如橡胶。在显微镜下，所有病例标本呈弥漫性肺泡损伤(DAD)不同时期的病理表现。l, 百拇医药
陈杰教授告诉记者，目前从已经发表的文章来看，中国内地和香港地区所做的尸检例数十分有限。大多数病例为并发症较多的老年病人。因此收集更多的尸检病例，尤其是低年龄段的SARS病人材料，在尽量排除并发症的情况下，研究SARS的病理学改变就变得十分重要。l, 百拇医药
中国医科院在SARS暴发期间，组织了所属协和医院、肿瘤医院、阜外心血管病医院的部分病理专业人员，开展了SARS的尸检。共观察7名死亡的确诊SARS病人，患者年龄平均42岁。7例均作了比较完整的胸腹部尸检，尤其对双肺的各叶进行了仔细检查和取材。陈杰等研究发现，所有7名患者的双肺重量均明显增加，最重者双肺重达2605克，平均1460克(正常肺重量只有数百克)，7例均有肺水肿及透明膜形成，肺水肿尤以早期明显。病程超过3周者开始有肺泡内机化及肺间质纤维化。几乎每例都可见到小血管内的微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。两例可见曲霉菌感染。肺门淋巴结多表现为充血、出血及淋巴组织减少(这可能是此病影响免疫系统的又一形态学表现)。l, 百拇医药
SARS患者最后为什么呼吸极度困难？陈杰教授解释说，随着病程的延长，肺泡内渗出物的机化可充填整个肺泡使其完全闭塞。同时肺泡间隔内的纤维细胞的增殖所形成间隔纤维化，不断相互融合，进一步压迫肺泡使肺泡萎缩，最终使大片肺组织变成实性的纤维化区域，完全失去通/换气功能。在此基础上伴有的各种细菌和真菌的感染更加重了肺部损伤，加速了病人的死亡。
中新社2003年7月28日北京讯：“在正常人及SARS病房工作的医护人员中，可能无SARS相关冠状病毒隐性感染者”。这是北京大学第一医院检验科徐国宾通过血清学检测的出的结论。e@qg, 百拇医药
他在最新一期《北京大学学报医学版》SARS防治研究专刊发表的研究报告说，为了解SARS患者血中出现病毒特异性规律和与病人密切接触的医护人员是否发生隐性感染，他们采用酶联免疫吸附技术，对五十七名正常人、一百二十七例在SARS病房工作一个月的医护人员以及七十三例不同病程SARS患者，进行了SARS相关冠状病毒血浆检测。e@qg, 百拇医药
结果显示：正常人和医护工作人员血中未检测到SARS相关冠状病毒抗体。在发病零到七天，无一例SARS患者血浆抗体阳性。百分之三十三患者在八至十天抗体阳性，百分之五十二在十一至十四天阳性，百分之八十六在十五至二十天阳性，SARS患者抗体总阳性率为百分之六十一。e@qg, 百拇医药
徐国宾认为，所用试剂盒的特异性较好，未发生一例假阳性，敏感性亦较好。e@qg, 百拇医药
有关专家指出，多数传染病在流行过程中均有数量不等的隐性感染存在，也有研究人员从三只果子狸身上分离到核酸序列和人的SARS相关冠状病毒同源性为百分之九十九的冠状病毒，而且检测了出十名野生动物经营者血中SARS相关冠状病毒特异性抗体，其中五名呈阳性反应。如果这五人确实既往未患过SARS，则可认为他们曾隐性感染过SARS相关冠状病毒。e@qg, 百拇医药
为此，专家认为，SARS相关冠状病毒感染是一种新疾病，许多问题都在研究探索中，有无隐性感染还需要采用更敏感的试剂，进行更多的研究才能真正阐明。e@qg, 百拇医药
SARS的心血管表现及处理e@qg, 百拇医药
《健康报》2003年7月23日讯：e@qg, 百拇医药
结合我院驻宣武医院重症医疗队收治重症SARS患者的情况，谈谈在心血管系统一般临床表现和相应的处理对策。e@qg, 百拇医药
1.窦性心动过速：大部分SARS患者在转入ICU时均有不同程度的窦性心动过速，平均心率一般在100～140次/分之间。由于大部分抗心律失常药物对心功能都有不同程度抑制作用，因此不必常规使用抑制快速性心律失常的药物，降低体温、加强氧疗、积极控制感染，是降低心率的根本措施。由于可能引起支气管痉挛，β-阻滞剂应属禁忌。静脉应用西地兰对减慢这类心动过速的效果也甚微。对体温、血氧饱和度已基本正常但仍有持续性窦性心动过速的患者，我们应用合心爽口服15mgbid剂量并逐渐增加到30mgbid，降低心率的效果满意。
2.窦性心动过缓：广东的临床表明，部分重症SARS患者临终前表现为窦性心动过缓，但并无新出现Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞的证据。我们收治的1例后期合并多器官功能衰竭的SARS患者，从临床死亡前大约6小时开始，其心跳由窦性心率130次/分逐渐降低到80次/分，在死亡前半小时左右，心率骤降至35次/分，经静脉反复多次应用阿托品、肾上腺素等药物后，心率仍然不能维持并呈现进行性降低，患者最终死亡。此例患者自始至终也无房室传导阻滞表现，死亡前出现窦性心动过缓，与广东方面观察的结果相同。因此，新出现的窦性心动过缓往往是病情急转直下的一个警报，目前尚无资料说明经静脉临时心脏起搏，能否提供一个更宽的救治时间窗。n8;, 百拇医药
3.其他心律失常：重症SARS患者偶发室性早搏也是常见的表现之一，若无器质性心脏病证据，无需处理。我们收治的1例62岁心电图表现为左室高电压的患者，在合并肺部感染进行性加重期间，偶发室早逐渐加重为频发、多源性室早、短阵室速，经静脉推注利多卡因75mg后，继续以1.5mg/分静滴维持，室早明显减少，短阵室速不再出现，效果满意。n8;, 百拇医药
4.高血压：轻中度高血压也是大部分转入ICU的重症者常见表现之一，原因有二：(1)原有的高血压病。(2)患者长期使用糖皮质激素引起水钠潴留。由于呼吸功能受损是SARS患者的主要矛盾，因此，在常见的几类抗高血压药物中，一般应避免应用β-阻滞剂和转换酶抑制剂。对收入ICU病房的血压增高患者，我们一般应用长效钙拮抗剂加小剂量氨体舒通等保钾利尿剂，降压效果稳定、满意。n8;, 百拇医药
5.下肢深静脉血栓(DVT)的预防：重症SARS患者长期卧床不活动、长期留置深静脉导管等因素，易导致下肢深静脉血栓形成，血栓一旦脱落导致的肺栓塞将造成措手不及的局面。因此，对收入ICU者，我们常规预防性应用低分子肝素，无1例患者有下肢深静脉血栓形成。1例转入ICU患者，即刻床旁心电图表现为S1Q3T3图形、V1-V3T波倒置，结合当时的临床表现，高度怀疑存在急性肺栓塞，经持续应用速避凝0.4mlbid皮下注射，三天后，Q3T3明显变浅，V1-V3T波变为直立。结论：呼吸功能严重受损是重症SARS患者的主要矛盾，当然，SARS病毒对心脏也可能有直接的损害作用，因此，心血管系统会出现一系列代偿、适应过程和其他改变，表现为窦性心动过速、血压增高、下肢深静脉血栓形成等非特异性改变，严密观察、正确处理好这些问题，将为重症SARS患者的成功救治提供有利的条件和支持。n8;, 百拇医药
首都医科大学附属北京朝阳医院周鹏杨新春王辰
SARS患者肺硬韧如橡胶l, 百拇医药
《健康报》2003年7月28日：l, 百拇医药
SARS患者的肺究竟怎么了？它的病变经历了一个怎样的过程？带着这类急需回答的问题，北京协和医院病理科主任陈杰教授等日前对7名因SARS而不幸去世的患者尸检肺部标本进行了研究，结果发现，全部患者的双肺重量明显增加，体积膨胀，充满整个胸腔，质地变得硬韧如橡胶。在显微镜下，所有病例标本呈弥漫性肺泡损伤(DAD)不同时期的病理表现。l, 百拇医药
陈杰教授告诉记者，目前从已经发表的文章来看，中国内地和香港地区所做的尸检例数十分有限。大多数病例为并发症较多的老年病人。因此收集更多的尸检病例，尤其是低年龄段的SARS病人材料，在尽量排除并发症的情况下，研究SARS的病理学改变就变得十分重要。l, 百拇医药
中国医科院在SARS暴发期间，组织了所属协和医院、肿瘤医院、阜外心血管病医院的部分病理专业人员，开展了SARS的尸检。共观察7名死亡的确诊SARS病人，患者年龄平均42岁。7例均作了比较完整的胸腹部尸检，尤其对双肺的各叶进行了仔细检查和取材。陈杰等研究发现，所有7名患者的双肺重量均明显增加，最重者双肺重达2605克，平均1460克(正常肺重量只有数百克)，7例均有肺水肿及透明膜形成，肺水肿尤以早期明显。病程超过3周者开始有肺泡内机化及肺间质纤维化。几乎每例都可见到小血管内的微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。两例可见曲霉菌感染。肺门淋巴结多表现为充血、出血及淋巴组织减少(这可能是此病影响免疫系统的又一形态学表现)。l, 百拇医药
SARS患者最后为什么呼吸极度困难？陈杰教授解释说，随着病程的延长，肺泡内渗出物的机化可充填整个肺泡使其完全闭塞。同时肺泡间隔内的纤维细胞的增殖所形成间隔纤维化，不断相互融合，进一步压迫肺泡使肺泡萎缩，最终使大片肺组织变成实性的纤维化区域，完全失去通/换气功能。在此基础上伴有的各种细菌和真菌的感染更加重了肺部损伤，加速了病人的死亡。