分 娩 镇 痛
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2003年8月5日
分娩痛是大部分妇女一生中所遇的最剧烈的疼痛，约有80%的初产妇认为分娩时的宫缩痛难以忍受，剧烈的疼痛可使产妇情绪紧张、焦虑烦躁、进食减少以及胎儿的一系列反应，并因担心剧烈疼痛而导致的剖宫产率上升。因此，缓解分娩过程中剧烈的疼痛对产妇和新生儿有很大益处。
一、分娩疼痛产生的机制
随着产程的不断进展，不同时期所涉及的解剖部位不同，因此，不同的产程阶段疼痛具有不同的特点(表1)。
二、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响
分娩时的剧烈疼痛对产妇和胎儿无任何益处，其所产生的一系列体内的神经内分泌反应可引起胎儿和母体的一系列病理生理变化(表2)。
, 百拇医药
三、分娩镇痛的特殊性
1.分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶。
2.新生儿在一段时间内即将离开母体，势必决定了镇痛所使用的药物不能在体内滞留时间过长，以免产生新生儿呼吸循环抑制.
3.应尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩的抑制以及对胎盘血流和胎儿的影响，以免延长产程、危及胎儿。
4.分娩镇痛还应不改变产妇的意识，使其在产程中更好的配合；必要时还可满足手术需要(如硬膜外置管)。
四、常用的分娩镇痛方法
1.经皮神经电刺激(TENS)：
神经刺激早在古代已成为一种有效的镇痛方法，但当代神经刺激用于疼痛治疗出现在60年代闸门学说提出以后。刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角或中枢下行性的抑制系统，但其确切的镇痛机制尚不清楚，可能与突触前和突触后抑制有关。由于纳洛酮不能阻断高频TENS的作用，因此内阿片肽在TENS中的作用也不清楚。
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分娩镇痛时，TENS电极一般放置于背部T10-L1，刺激频率和强度逐渐调节至取得最大镇痛效果。尽管确切的镇痛强度尚未证实，但TENS可推迟对其它镇痛措施的使用时间。
2.吸入镇痛
分娩镇痛中，笑气(N2O)是目前使用最广的吸入性镇痛药物。常用50% N2O-50%O2的混合气体，优点是作用时间短，近期副作用少，主要缺点有头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒。吸入装置可用面罩或口器。应由产妇掌握吸入装置，一旦出现过度镇静，即可自动松开面罩，防止进一步持续吸入。
N2O的镇痛作用并非即刻出现，最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec。产妇应在宫缩开始时吸入，宫缩高峰过后停止吸入，由于作用持续时间短，药效在两次宫缩间期便可消除。
据统计，如果N2O使用得当，约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%者疼痛轻微缓解，1/3无效。
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3.全身使用阿片类药物
阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用，主要副作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制。
肌注起效缓慢，作用也较弱，同一部位反复注射还可影响生物利用度。静脉注射起效快，而且不存在生物利用度问题，一般每2-5min给计划量的20%直至取得满意效果。镇痛维持可由助产士控制或病人自控镇痛(PCA)。
哌替啶是最常用镇痛药，其主要不良反应在于较强的镇静、催吐作用，多次注射生物利用度发生改变，其活性代谢产物去甲哌替啶还可降低惊厥阈(故尤其应避免用于妊高症产妇)、影响新生儿(因其半衰期较长)。哌替啶引起的新生儿抑制可用纳洛酮拮抗。也有报道认为分娩痛对阿片类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静和放松的作用，痛强度并不减轻。
4.局部镇痛
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用于分娩镇痛的局部镇痛技术较多(表3)。硬膜外镇痛被认为是最有效的分娩镇痛方法，不仅很好的镇痛效果理想，万一自然分娩失败，还可继续用于剖宫产的麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处。可能的副作用包括：对宫缩的感觉消失，下腹部以下镇痛区域麻木，低血压，尿潴留，寒战(局麻药的中枢毒性反应)，腹肌收缩无力，还可能影响宫缩。但值得的注意的是，上述这些副作用都是在药物选择和剂量不当的情况下才有可能发生。
五、硬膜外分娩镇痛
1.药物选择
(1)局麻药 局麻药可产生良好的分娩镇痛效果，为减少对血液动力学的影响，镇痛平面不宜过广，一般保持在脐以下对冰冷感觉消失或痛觉减退，而且下肢不出现麻木感为宜。常选用对运动神经组织作用较小的局麻药，如布比卡因和罗哌卡因。
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(2)阿片类药物 这类药物在镇痛的同时具有不抑制感觉、运动、交感神经的优点。为减少对新生儿的呼吸抑制，应选用作用时间较短的阿片类药物，如芬太尼和苏芬太尼，并在产程后期减少用量直至停用。
2.参考配方
(1)布比卡因10mg+芬太尼100μg的负荷量，并以布比卡因0.1%+芬太尼2μg/ml 7～10ml/hr持续硬膜外维持或5ml/hr间断给药。
(2)0.15~0.2%罗哌卡因10ml，间歇追加5ml。
(3)0.2%罗哌卡因10ml，并以0.1%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼10ml/hr维持。
3.用药时间 一般宫口开至3-5cm行L3-4硬膜外穿刺置管用药，过早可能抑制必要的痛反射而影响产程，太迟则往往不能达到满意的镇痛效果。宫口开全即停药，以免药物残留造成新生儿抑制。
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4.椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症
除了产科禁忌症和硬膜外麻醉禁忌症外，椎管内分娩镇痛无特殊禁忌症。
5.椎管内镇痛的不良反应
硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重的、持续的、和威胁生命的并发症比较少见。常见不良反应表现在对产程的影响、对胎盘血供的影响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。
1. 膜外镇痛对子宫收缩和产程的影响
由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同，椎管内分娩镇痛对宫缩的影响个不相同。一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早，镇痛过程中辅以一定量的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用。
2. 硬膜外镇痛对胎盘血流的影响
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低血压是局部镇痛包括硬膜外镇痛、蛛网膜下镇痛或联合镇痛公认的不良反应，也是引起影响胎盘血流的主要因素。但在局麻药浓度降低至一定程度(即常规浓度)时，对血液动力学的影响并不明显。但对胎盘血流的影响有时并不和血压相平行，甚至在低血压未出现的情况下，硬膜外镇痛便可影响子宫血流的重新分布。
胎盘血供可以通过胎儿心率监测、脐静脉血气监测和Apgar评分间接反映。
3. 对胎心的影响
硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢。引起胎心率改变的可能因素很多，芬太尼等麻醉性镇痛药对心率的抑制作用是一个因素，芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另一个因素。
局部分娩镇痛时，一旦出现任何不能改善的胎盘血流下降、胎儿心率改变，应当机立断，终止自然分娩，以确保母婴安全。, http://www.100md.com
一、分娩疼痛产生的机制
随着产程的不断进展，不同时期所涉及的解剖部位不同，因此，不同的产程阶段疼痛具有不同的特点(表1)。
二、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响
分娩时的剧烈疼痛对产妇和胎儿无任何益处，其所产生的一系列体内的神经内分泌反应可引起胎儿和母体的一系列病理生理变化(表2)。
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三、分娩镇痛的特殊性
1.分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶。
2.新生儿在一段时间内即将离开母体，势必决定了镇痛所使用的药物不能在体内滞留时间过长，以免产生新生儿呼吸循环抑制.
3.应尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩的抑制以及对胎盘血流和胎儿的影响，以免延长产程、危及胎儿。
4.分娩镇痛还应不改变产妇的意识，使其在产程中更好的配合；必要时还可满足手术需要(如硬膜外置管)。
四、常用的分娩镇痛方法
1.经皮神经电刺激(TENS)：
神经刺激早在古代已成为一种有效的镇痛方法，但当代神经刺激用于疼痛治疗出现在60年代闸门学说提出以后。刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角或中枢下行性的抑制系统，但其确切的镇痛机制尚不清楚，可能与突触前和突触后抑制有关。由于纳洛酮不能阻断高频TENS的作用，因此内阿片肽在TENS中的作用也不清楚。
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分娩镇痛时，TENS电极一般放置于背部T10-L1，刺激频率和强度逐渐调节至取得最大镇痛效果。尽管确切的镇痛强度尚未证实，但TENS可推迟对其它镇痛措施的使用时间。
2.吸入镇痛
分娩镇痛中，笑气(N2O)是目前使用最广的吸入性镇痛药物。常用50% N2O-50%O2的混合气体，优点是作用时间短，近期副作用少，主要缺点有头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒。吸入装置可用面罩或口器。应由产妇掌握吸入装置，一旦出现过度镇静，即可自动松开面罩，防止进一步持续吸入。
N2O的镇痛作用并非即刻出现，最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec。产妇应在宫缩开始时吸入，宫缩高峰过后停止吸入，由于作用持续时间短，药效在两次宫缩间期便可消除。
据统计，如果N2O使用得当，约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%者疼痛轻微缓解，1/3无效。
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3.全身使用阿片类药物
阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用，主要副作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制。
肌注起效缓慢，作用也较弱，同一部位反复注射还可影响生物利用度。静脉注射起效快，而且不存在生物利用度问题，一般每2-5min给计划量的20%直至取得满意效果。镇痛维持可由助产士控制或病人自控镇痛(PCA)。
哌替啶是最常用镇痛药，其主要不良反应在于较强的镇静、催吐作用，多次注射生物利用度发生改变，其活性代谢产物去甲哌替啶还可降低惊厥阈(故尤其应避免用于妊高症产妇)、影响新生儿(因其半衰期较长)。哌替啶引起的新生儿抑制可用纳洛酮拮抗。也有报道认为分娩痛对阿片类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静和放松的作用，痛强度并不减轻。
4.局部镇痛
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用于分娩镇痛的局部镇痛技术较多(表3)。硬膜外镇痛被认为是最有效的分娩镇痛方法，不仅很好的镇痛效果理想，万一自然分娩失败，还可继续用于剖宫产的麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处。可能的副作用包括：对宫缩的感觉消失，下腹部以下镇痛区域麻木，低血压，尿潴留，寒战(局麻药的中枢毒性反应)，腹肌收缩无力，还可能影响宫缩。但值得的注意的是，上述这些副作用都是在药物选择和剂量不当的情况下才有可能发生。
五、硬膜外分娩镇痛
1.药物选择
(1)局麻药 局麻药可产生良好的分娩镇痛效果，为减少对血液动力学的影响，镇痛平面不宜过广，一般保持在脐以下对冰冷感觉消失或痛觉减退，而且下肢不出现麻木感为宜。常选用对运动神经组织作用较小的局麻药，如布比卡因和罗哌卡因。
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(2)阿片类药物 这类药物在镇痛的同时具有不抑制感觉、运动、交感神经的优点。为减少对新生儿的呼吸抑制，应选用作用时间较短的阿片类药物，如芬太尼和苏芬太尼，并在产程后期减少用量直至停用。
2.参考配方
(1)布比卡因10mg+芬太尼100μg的负荷量，并以布比卡因0.1%+芬太尼2μg/ml 7～10ml/hr持续硬膜外维持或5ml/hr间断给药。
(2)0.15~0.2%罗哌卡因10ml，间歇追加5ml。
(3)0.2%罗哌卡因10ml，并以0.1%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼10ml/hr维持。
3.用药时间 一般宫口开至3-5cm行L3-4硬膜外穿刺置管用药，过早可能抑制必要的痛反射而影响产程，太迟则往往不能达到满意的镇痛效果。宫口开全即停药，以免药物残留造成新生儿抑制。
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4.椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症
除了产科禁忌症和硬膜外麻醉禁忌症外，椎管内分娩镇痛无特殊禁忌症。
5.椎管内镇痛的不良反应
硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重的、持续的、和威胁生命的并发症比较少见。常见不良反应表现在对产程的影响、对胎盘血供的影响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。
1. 膜外镇痛对子宫收缩和产程的影响
由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同，椎管内分娩镇痛对宫缩的影响个不相同。一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早，镇痛过程中辅以一定量的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用。
2. 硬膜外镇痛对胎盘血流的影响
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低血压是局部镇痛包括硬膜外镇痛、蛛网膜下镇痛或联合镇痛公认的不良反应，也是引起影响胎盘血流的主要因素。但在局麻药浓度降低至一定程度(即常规浓度)时，对血液动力学的影响并不明显。但对胎盘血流的影响有时并不和血压相平行，甚至在低血压未出现的情况下，硬膜外镇痛便可影响子宫血流的重新分布。
胎盘血供可以通过胎儿心率监测、脐静脉血气监测和Apgar评分间接反映。
3. 对胎心的影响
硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢。引起胎心率改变的可能因素很多，芬太尼等麻醉性镇痛药对心率的抑制作用是一个因素，芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另一个因素。
局部分娩镇痛时，一旦出现任何不能改善的胎盘血流下降、胎儿心率改变，应当机立断，终止自然分娩，以确保母婴安全。, http://www.100md.com