SARS临床表现及益气活血注射液的疗效分析
自2003年4月天津市发生首例输人性“非典”以来，笔者在天津市定点医院——肺科医院，运用中西医结合治疗方法，对全院SARS患者的临床症状、症候学方面的表现做了较为系统的临床观察，并对部分
SARS患者运用益气活血注射液进行了中西医结合干预治疗。
一、入选资料(1临床诊断标准)
全部病例符合世界卫生组织(WHO)和卫生部颁发的有关SARS诊断标准；临床诊断重症非典性肺炎同时还具有以下五项：①呼吸困难，呼吸频率>30次/min；②低氧血症：在吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压(PaO2)<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)<93%；或已可诊为急性肺损伤(ALl)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；③多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h内病灶进展>50%；④休克或多器官功能障碍综合征(MODS)；⑤具有严重的基础疾病，或合并其他感染，或年龄>50岁。
, 百拇医药
普通型SARS病例都有接触SARS患者的病史或去过疫区的记录，诊断是建立在以临床诊断为主，结合实验室检查，并排除其他病原可能造成的“非典型肺炎”的临床发现来进行的。
二、临床观察
1.临床表现
全部病例首发均以发热为主症，都有接触SARS患者或者去过疫区的病史，经过很短的潜伏期后快速出现发热，大多在38.0℃以上，初发时平均体温为38.93±0.55(n=45)，最高的体温为39.613，最低38.0℃；在所观察到的50余例患者记录中，大部分伴有头痛、头晕、寒战、身体不适和肌肉酸痛等类似“感冒”的症状；但是，确有与SARS患者接触却没有任何其他症状，而表现为单纯型发热的病人；在咳嗽等症状方面，所涉及到的全部病例中，初发时大多没有胸闷、咳嗽、有痰或者干咳、无痰等所谓的肺系疾患的症状；部分病人初发时有乏力、周身酸楚等不适；亦有个例出现恶心、纳差等脾胃系的症状；咽喉红肿疼痛、上呼吸道卡他性(鼻塞、流涕等)变化、呕吐和腹泻等症状在初发阶段尚未见到。伴随着病情的发展，患者开始出现咳嗽有痰、或干咳无痰等症。
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2.体征和血常规
初期发病时，患者的呼吸频率大多正常，平均为22次/min，最慢18次/min(女、22岁)，最快34次/min(男、52岁)；脉搏次数稍稍增加，均数为91次/min，最慢80次/min(女、22岁)，最快118次/min(男、52岁)；血常规也在正常范围内，表现为体温升高而白细胞不升高；随着病情的进展，最为常见的是血常规白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少等变化。
3.肺部影像学变化 SARS的影像学报告提示，发热初期胸部X片可能是正常的；个别有极密切接触史的病例，不仅初期而且在可疑发病过程中也未见到肺部的显著异常表现；在对43例患者的胸部X片报告分析中，尚不能明确其肺部单双侧发病的比例，但多数患者初期时以单侧肺为主的。其中在单侧肺的病变中，有近一半以上的病人其病灶为一处，多在中下野；胸片最初多出现典型的小面积、单侧的片絮状或云雾状模糊影，其内肺纹理增多、走行紊乱、模糊，并随病情进展出现网织状改变，病变区域在较短的时间内扩大，并快速发展为双侧肺和广泛的病变；尽管病情进展，但病人的呼吸症状和听诊表现轻微，这与胸部X片的实变形改变不成比例。后期加重恶化的几例病人，其胸部X片的病变大小、范围和严重程度都呈进行性加重。
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三、益气活血注射液疗效分析
1.一般资料
根据《天津地区传染性非典性肺炎中医药治疗技术方案》，如果辨证存在血瘀症现象的SARS患者均使用了益气活血注射液(化瘀通脉注射液+生脉注射液；黄芪注射液+复方丹参注射液等)静脉滴注。在全部治疗中，比较完整的病例有19例，并发症死亡4例。19例患者中，男8例，女11例；年龄最大78岁，最小22岁，平均43.8(死亡的4例患者年龄均在50岁以上)；发病最长15天，最短2天，平均8.6±3.1天；属于普通型13例，重症型6例。
2.治疗方法
所有病例均接受一般对症治疗、抗生素和抗病毒、糖皮质激素的处理及面罩吸氧，重症患者使用辅助呼吸(给予持续气道正压通气)。中医药辨证治疗：根据望、闻、问三诊获得的资料，结合舌苔的变化，对血瘀征象较为明显，兼有气阴两虚的患者，其主要病机为气虚血瘀，疫毒损络。以活血化瘀、益气养阴立法，其中活血化瘀方药给予化瘀通脉注射液250ml，静脉点滴，配合益气养阴的生脉注射液50～100ml(或黄芪注射液30～50ml+丹参注射液30m1)，每日 1次。
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3.疗效判定标准
(1)症状疗效判定
显效：呼吸平稳，憋气明显减轻，轻度活动后无影响，乏力、头晕等症状减轻，血氧饱和度波动范围趋稳，持续吸氧变为间断吸氧/氧流量减低，或间断吸氧次数减少(每日给氧总量下降)。
有效：呼吸平稳，憋气减轻，但活动后(如厕)或讲话过多后仍觉气短、乏力，每日给氧总量下降。
无效：加用中药后，体征和临床症状无明显变化。
(2)实验室指标判定
显效：血象变化趋于稳定，部分脏器功能指标开始转好，肺片进展得到有效控制(没有新病灶出现、旧病灶面积未扩大、原阴影密度未加重)。
有效：血象稳定，肺片进展得到控制(没有新病灶出现)。
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无效：血象、各脏器功能指标、肺片没有得到控制和改善。
4.治疗结果 在所有接受化瘀通脉注射液治疗的SARS患者中，连续用药、资料比较完整的共计19例，临床显效12例，有效3例，无效死亡4例(均为重症患者)。
四、讨论
笔者认为：SARS隶属瘟病，疫毒是本病的病因，一旦罹疫，病情快速进展，没有“风温肺热”等传统温病的渐变，而是快速出现了伤气劫阴的表现。卫分症状轻而短暂，气分症状重而出现迅速，波及血分的症象(诸如斑疹吐衄等)即使在重症SARS患者中也很少见到。
化瘀通脉注射液是天津市防治SARS联合治疗方案中的中药静脉注射剂，由丹参、当归、川芎、鸡血藤等组成，是天津市卫生局批准的、天津中医学院第一附属医院研制的“院内制剂”。该药为每袋250ml不含糖分的生理盐水制剂。既往研究表明：该药有改善微循环、提高机体免疫力、促进炎症渗出物吸收等作用。它可以避免高血糖的用药棘手和减轻护理工作中配液繁琐，配合生脉注射液，对SARS患者气阴两虚、血瘀不畅的临床症状有明显的改善作用。
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该病变化迅速，进展之时则急剧恶化，缓解之时则缠绵效差，并且往往出现多种变证、坏证。笔者在治疗之时，根据这一特点，采取病变迅速，药变亦要迅速，3剂药太多，1、2剂即可，随时观察，随时调整用药，给药途径最好静脉滴注；在治疗过程中，要抓住以下4个要点：①毒要败，邪要祛；②早补气，快养阴；③瘀要行，浊要化；④量要重，法要简。
通过认真观察，仔细揣摩，大胆救治，笔者认为益气活血药物主要在以下几个方面发挥着重要的作用：对缓解病情、改善病人憋气、气短等自觉症状方面具有不可忽视的作用；对患者在撤减激素用量过程中出现的症状变化有明显的减轻作用；在进一步的观察中，全部使用中药的SARS患者，其影像学的可控资料分析，病人的肺部X线片变化有比较快的、向良好方向转归的趋势，主要表现在渗出物减少后出现的病变面积开始变小、病灶数减少、肺部的实变由原来比较“致密”的片状化开始变得模糊等良好的征兆；在重症SARS患者中，运用中药后，血氧饱和度明显趋于稳定，波动范围减小。但是，在治疗过程中，存在的问题亦是不少，愿进一步与大家交换意见：
, 百拇医药
(1)对发热的认识：SARS患者在临床治疗中，由于大量类固醇激素的使用，病人在入院后很快就见不到体温升高的“发热”，而呈现一种“身热不扬”的状态；亦有部分患者由于激素的使用方法不同，而出现未点滴激素时体温升高的“日晡发热”，或由于二重感染出现潮热等现象，这一点是必须要注意的问题，万万不能被其假象所蒙骗。对于发热的处理，在会诊中大部分病人都给予了中医的清热解毒药，如土茯苓、夏枯草、黄连、金银花等等；在静脉滴注药物上，选择了大量的双黄连粉针剂和清开灵注射液，收到了比较满意的效果。
(2)肺系症状：病人的咳嗽、咯痰等症状相对于发热而言比较晚发，治疗上在使用诸如泰诺其口服液类的药物后，临床症状比想象的轻微，但肺部的病理变化来势迅猛、病情极为凶险。所以肺系症状虽然“晚”发，但要给予足够的重视。在临床治疗中，对这类初发阶段的病人，大多仍然呈现一个实证的状态，肺实是其主要的变化。所以务必注意阳明腑实的问题，力求通腑气、泄肺实。选择诸如葶苈子、桑白皮、枳壳、厚朴等药，也运用了白芥子、莱菔子、海浮石等；对病情较为稳定的病人，有气虚、痰浊之症者，则以补肺气、化痰湿为主，运用了大剂量的黄芪、西洋参、茯苓、石菖蒲，并配合输注黄芪注射液和生脉注射液。
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(3)活血化瘀与软坚散结法方药：对SARS的研究表明，肺部大量的渗出物和后期的增生型炎症，是导致肺实变和功能下降的主要原因。在治疗中选择了具有活血化瘀作用的复方丹参注射液类药物。由于患者多数出现了气阴两虚的临床症状和激素的运用后出现的高血糖现象，在治疗过程中选择了“化瘀通脉注射液”，同时配合生脉注射液可以益气养阴，调整机体免疫状态。在方剂配伍上，使用了丹参、郁金、贝母、当归、三棱、莪术等药。但在运用这类药物的同时也非常谨慎，主要是由于中西医医学观念的冲突，对于活血和导致出血的认识不一，所以对于活血化瘀药物运用，在量上必须掌握有一个恰当的度，在时间上必须看准一个合适的切入时机。
(4)扶正培本调节免疫功能：在SARS患者的救治过程中，我们始终奉信这样一个坚定的原则，那就是鼓励并恢复病人的信念，这是在临床诊治中要做的第一件事，用简单明了的语言鼓励病人，树立病人战胜疾病的信心；在药物方面，选择了传统意义上的扶正培本中药，如从最初的黄芪注射液、单味西洋参炖饮，到后期的生脉注射液和抗SARSl-8号药物的诞生，都遵守了“扶正培本、调节免疫功能”这一原则。在鼓舞机体正气口服汤剂方面，我们运用了大量的西洋参、枸杞子、黄芪、茯苓、玄参、当归等药。
(5)化湿祛痰是不可忽视的祛邪之法：天津的SARS患者中，可见到挟湿挟痰者，病人表现为面色涩滞、体倦怠言、舌苔微腻等临床症象，治疗中抓住其因湿生痰的机理，注意醒脾土、化水湿，选用了藿香、石菖浦、茯苓、泽泻、石韦等药；在口服汤剂的遣药上，先后运用了藿朴夏苓汤、王氏连朴饮等方剂；部分病人给予了藿香正气滴丸。这些药物，对不同期、不同证型的危重SARS患者均起到了比较满意的效果。, 百拇医药(张军平 张伯礼)
SARS患者运用益气活血注射液进行了中西医结合干预治疗。
一、入选资料(1临床诊断标准)
全部病例符合世界卫生组织(WHO)和卫生部颁发的有关SARS诊断标准；临床诊断重症非典性肺炎同时还具有以下五项：①呼吸困难，呼吸频率>30次/min；②低氧血症：在吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压(PaO2)<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)<93%；或已可诊为急性肺损伤(ALl)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；③多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h内病灶进展>50%；④休克或多器官功能障碍综合征(MODS)；⑤具有严重的基础疾病，或合并其他感染，或年龄>50岁。
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普通型SARS病例都有接触SARS患者的病史或去过疫区的记录，诊断是建立在以临床诊断为主，结合实验室检查，并排除其他病原可能造成的“非典型肺炎”的临床发现来进行的。
二、临床观察
1.临床表现
全部病例首发均以发热为主症，都有接触SARS患者或者去过疫区的病史，经过很短的潜伏期后快速出现发热，大多在38.0℃以上，初发时平均体温为38.93±0.55(n=45)，最高的体温为39.613，最低38.0℃；在所观察到的50余例患者记录中，大部分伴有头痛、头晕、寒战、身体不适和肌肉酸痛等类似“感冒”的症状；但是，确有与SARS患者接触却没有任何其他症状，而表现为单纯型发热的病人；在咳嗽等症状方面，所涉及到的全部病例中，初发时大多没有胸闷、咳嗽、有痰或者干咳、无痰等所谓的肺系疾患的症状；部分病人初发时有乏力、周身酸楚等不适；亦有个例出现恶心、纳差等脾胃系的症状；咽喉红肿疼痛、上呼吸道卡他性(鼻塞、流涕等)变化、呕吐和腹泻等症状在初发阶段尚未见到。伴随着病情的发展，患者开始出现咳嗽有痰、或干咳无痰等症。
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2.体征和血常规
初期发病时，患者的呼吸频率大多正常，平均为22次/min，最慢18次/min(女、22岁)，最快34次/min(男、52岁)；脉搏次数稍稍增加，均数为91次/min，最慢80次/min(女、22岁)，最快118次/min(男、52岁)；血常规也在正常范围内，表现为体温升高而白细胞不升高；随着病情的进展，最为常见的是血常规白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少等变化。
3.肺部影像学变化 SARS的影像学报告提示，发热初期胸部X片可能是正常的；个别有极密切接触史的病例，不仅初期而且在可疑发病过程中也未见到肺部的显著异常表现；在对43例患者的胸部X片报告分析中，尚不能明确其肺部单双侧发病的比例，但多数患者初期时以单侧肺为主的。其中在单侧肺的病变中，有近一半以上的病人其病灶为一处，多在中下野；胸片最初多出现典型的小面积、单侧的片絮状或云雾状模糊影，其内肺纹理增多、走行紊乱、模糊，并随病情进展出现网织状改变，病变区域在较短的时间内扩大，并快速发展为双侧肺和广泛的病变；尽管病情进展，但病人的呼吸症状和听诊表现轻微，这与胸部X片的实变形改变不成比例。后期加重恶化的几例病人，其胸部X片的病变大小、范围和严重程度都呈进行性加重。
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三、益气活血注射液疗效分析
1.一般资料
根据《天津地区传染性非典性肺炎中医药治疗技术方案》，如果辨证存在血瘀症现象的SARS患者均使用了益气活血注射液(化瘀通脉注射液+生脉注射液；黄芪注射液+复方丹参注射液等)静脉滴注。在全部治疗中，比较完整的病例有19例，并发症死亡4例。19例患者中，男8例，女11例；年龄最大78岁，最小22岁，平均43.8(死亡的4例患者年龄均在50岁以上)；发病最长15天，最短2天，平均8.6±3.1天；属于普通型13例，重症型6例。
2.治疗方法
所有病例均接受一般对症治疗、抗生素和抗病毒、糖皮质激素的处理及面罩吸氧，重症患者使用辅助呼吸(给予持续气道正压通气)。中医药辨证治疗：根据望、闻、问三诊获得的资料，结合舌苔的变化，对血瘀征象较为明显，兼有气阴两虚的患者，其主要病机为气虚血瘀，疫毒损络。以活血化瘀、益气养阴立法，其中活血化瘀方药给予化瘀通脉注射液250ml，静脉点滴，配合益气养阴的生脉注射液50～100ml(或黄芪注射液30～50ml+丹参注射液30m1)，每日 1次。
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3.疗效判定标准
(1)症状疗效判定
显效：呼吸平稳，憋气明显减轻，轻度活动后无影响，乏力、头晕等症状减轻，血氧饱和度波动范围趋稳，持续吸氧变为间断吸氧/氧流量减低，或间断吸氧次数减少(每日给氧总量下降)。
有效：呼吸平稳，憋气减轻，但活动后(如厕)或讲话过多后仍觉气短、乏力，每日给氧总量下降。
无效：加用中药后，体征和临床症状无明显变化。
(2)实验室指标判定
显效：血象变化趋于稳定，部分脏器功能指标开始转好，肺片进展得到有效控制(没有新病灶出现、旧病灶面积未扩大、原阴影密度未加重)。
有效：血象稳定，肺片进展得到控制(没有新病灶出现)。
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无效：血象、各脏器功能指标、肺片没有得到控制和改善。
4.治疗结果 在所有接受化瘀通脉注射液治疗的SARS患者中，连续用药、资料比较完整的共计19例，临床显效12例，有效3例，无效死亡4例(均为重症患者)。
四、讨论
笔者认为：SARS隶属瘟病，疫毒是本病的病因，一旦罹疫，病情快速进展，没有“风温肺热”等传统温病的渐变，而是快速出现了伤气劫阴的表现。卫分症状轻而短暂，气分症状重而出现迅速，波及血分的症象(诸如斑疹吐衄等)即使在重症SARS患者中也很少见到。
化瘀通脉注射液是天津市防治SARS联合治疗方案中的中药静脉注射剂，由丹参、当归、川芎、鸡血藤等组成，是天津市卫生局批准的、天津中医学院第一附属医院研制的“院内制剂”。该药为每袋250ml不含糖分的生理盐水制剂。既往研究表明：该药有改善微循环、提高机体免疫力、促进炎症渗出物吸收等作用。它可以避免高血糖的用药棘手和减轻护理工作中配液繁琐，配合生脉注射液，对SARS患者气阴两虚、血瘀不畅的临床症状有明显的改善作用。
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该病变化迅速，进展之时则急剧恶化，缓解之时则缠绵效差，并且往往出现多种变证、坏证。笔者在治疗之时，根据这一特点，采取病变迅速，药变亦要迅速，3剂药太多，1、2剂即可，随时观察，随时调整用药，给药途径最好静脉滴注；在治疗过程中，要抓住以下4个要点：①毒要败，邪要祛；②早补气，快养阴；③瘀要行，浊要化；④量要重，法要简。
通过认真观察，仔细揣摩，大胆救治，笔者认为益气活血药物主要在以下几个方面发挥着重要的作用：对缓解病情、改善病人憋气、气短等自觉症状方面具有不可忽视的作用；对患者在撤减激素用量过程中出现的症状变化有明显的减轻作用；在进一步的观察中，全部使用中药的SARS患者，其影像学的可控资料分析，病人的肺部X线片变化有比较快的、向良好方向转归的趋势，主要表现在渗出物减少后出现的病变面积开始变小、病灶数减少、肺部的实变由原来比较“致密”的片状化开始变得模糊等良好的征兆；在重症SARS患者中，运用中药后，血氧饱和度明显趋于稳定，波动范围减小。但是，在治疗过程中，存在的问题亦是不少，愿进一步与大家交换意见：
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(1)对发热的认识：SARS患者在临床治疗中，由于大量类固醇激素的使用，病人在入院后很快就见不到体温升高的“发热”，而呈现一种“身热不扬”的状态；亦有部分患者由于激素的使用方法不同，而出现未点滴激素时体温升高的“日晡发热”，或由于二重感染出现潮热等现象，这一点是必须要注意的问题，万万不能被其假象所蒙骗。对于发热的处理，在会诊中大部分病人都给予了中医的清热解毒药，如土茯苓、夏枯草、黄连、金银花等等；在静脉滴注药物上，选择了大量的双黄连粉针剂和清开灵注射液，收到了比较满意的效果。
(2)肺系症状：病人的咳嗽、咯痰等症状相对于发热而言比较晚发，治疗上在使用诸如泰诺其口服液类的药物后，临床症状比想象的轻微，但肺部的病理变化来势迅猛、病情极为凶险。所以肺系症状虽然“晚”发，但要给予足够的重视。在临床治疗中，对这类初发阶段的病人，大多仍然呈现一个实证的状态，肺实是其主要的变化。所以务必注意阳明腑实的问题，力求通腑气、泄肺实。选择诸如葶苈子、桑白皮、枳壳、厚朴等药，也运用了白芥子、莱菔子、海浮石等；对病情较为稳定的病人，有气虚、痰浊之症者，则以补肺气、化痰湿为主，运用了大剂量的黄芪、西洋参、茯苓、石菖蒲，并配合输注黄芪注射液和生脉注射液。
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(3)活血化瘀与软坚散结法方药：对SARS的研究表明，肺部大量的渗出物和后期的增生型炎症，是导致肺实变和功能下降的主要原因。在治疗中选择了具有活血化瘀作用的复方丹参注射液类药物。由于患者多数出现了气阴两虚的临床症状和激素的运用后出现的高血糖现象，在治疗过程中选择了“化瘀通脉注射液”，同时配合生脉注射液可以益气养阴，调整机体免疫状态。在方剂配伍上，使用了丹参、郁金、贝母、当归、三棱、莪术等药。但在运用这类药物的同时也非常谨慎，主要是由于中西医医学观念的冲突，对于活血和导致出血的认识不一，所以对于活血化瘀药物运用，在量上必须掌握有一个恰当的度，在时间上必须看准一个合适的切入时机。
(4)扶正培本调节免疫功能：在SARS患者的救治过程中，我们始终奉信这样一个坚定的原则，那就是鼓励并恢复病人的信念，这是在临床诊治中要做的第一件事，用简单明了的语言鼓励病人，树立病人战胜疾病的信心；在药物方面，选择了传统意义上的扶正培本中药，如从最初的黄芪注射液、单味西洋参炖饮，到后期的生脉注射液和抗SARSl-8号药物的诞生，都遵守了“扶正培本、调节免疫功能”这一原则。在鼓舞机体正气口服汤剂方面，我们运用了大量的西洋参、枸杞子、黄芪、茯苓、玄参、当归等药。
(5)化湿祛痰是不可忽视的祛邪之法：天津的SARS患者中，可见到挟湿挟痰者，病人表现为面色涩滞、体倦怠言、舌苔微腻等临床症象，治疗中抓住其因湿生痰的机理，注意醒脾土、化水湿，选用了藿香、石菖浦、茯苓、泽泻、石韦等药；在口服汤剂的遣药上，先后运用了藿朴夏苓汤、王氏连朴饮等方剂；部分病人给予了藿香正气滴丸。这些药物，对不同期、不同证型的危重SARS患者均起到了比较满意的效果。, 百拇医药(张军平 张伯礼)