国际复苏联络委员会和美国心脏学会推荐——应用轻度低温疗法改善心脏停搏患者转归
最近Circukation 2003108∶118 和Resuscitation(2003，57：231)同时发表了国际复苏联络委员会(ILCOR)高级生命支援特别小组的建议性声明。内容如下：
根据现有的证据，ILCOR在2002年10月推荐：
对发生于医院外心脏停搏的成年患者，如诱因为室颤(VF)，其意识丧失，有自主循环，应进行低温治疗，体核温度应降至32℃～34℃，持续时间应为12～24小时。
这种低温治疗可能对于因其他心律失常而致的心脏停搏或发生于医院内的心脏停搏患者也有益处。
这项声明于2002年11月14日得到美国心脏学会(AHA)科学建议和协调委员会的批准，于2003年4月得到ILCOR的批准。声明的主要作者是ILCOR主席、英国皇家联合医院麻醉和重症医学科的Nokan博士。研究表明，经轻度低温治疗的心脏停搏患者比在常温下迅速复苏的患者病死率低，脑损伤少。
, http://www.100md.com
正如芝加哥大学急诊医学教授Hoek所说：“这是个令人振奋的消息，很多人将会从中受益!” 欧洲复苏理事会、南非复苏理事会、澳大利亚和新西兰复苏理事会、日本复苏理事会、拉丁美洲复苏理事会和加拿大心脏与卒中基金会均表示了对这一声明的支持。AHA最近鼓励全球的医师开始使用这种治疗方法。
提出这项声明的背景如何？它将适用于哪些病人？它还存在哪些问题？它未来的发展如何？这里将向读者做详细介绍。
低温治疗的历史背景
20世纪50年代，人们已在心脏直视手术中，在心脏停搏之前使用中度低温28℃～32℃成功地保护大脑在全身缺血的状态下不受损伤。在心脏停搏后应用低温治疗也始于上世纪50年代，但后来被弃用，原因是其有效性不明确和应用中的困难。此后，人们在多种心脏停搏的动物模型研究中发现，在自主循环恢复ROSC后，使用低温治疗能提高功能的恢复和减少脑组织的损害。在《心肺复苏和心血管急救指南2000》发表时，已完成的初步的人体试验显示了低温治疗的有效性，但推荐低温治疗的证据尚不足。
, 百拇医药
支持低温疗法的临床研究证据
2002年2月N Engk J Med同时发表了两项随机、前瞻性的临床研究结果，一项研究在5个欧洲国家的9个中心进行N Engk J Med 2002，346∶549，另一项在澳大利亚墨尔本的4家医院进行(N Engk J Med 2002，346∶557)。它们比较了轻度低温和常温对医院外发生心脏停搏昏迷的生存者的影响。
2项研究病人的纳入标准相似：ROSC，插管和机械通气，因室颤导致医院外心脏停搏后持续昏迷。在欧洲试验中，患者入院时，两组的Gkasgow昏迷等级中位数均为3，常温组四分位距为3～5，低温组四分位距为3～4。 因非心脏病因和严重心源性休克而致心脏停搏的患者未纳入研究。
在欧洲研究中，患者被随机分配到低温组，通过使用特制的床垫将冷空气输送到全身，必要时使用冰袋降温至目标温度32℃～34℃。降温的目标是在ROSC后4小时内达到目标温度，并保持24小时，继以被动复温。在澳大利亚的试验中，通过头部和躯干的冷包裹降温，在入院前即开始，目标温度是33℃，在入院后保持低温12小时，18小时后主动复温。
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结果显示，在欧洲试验中，在6个月时，低温组136例病人中的75例55%显示良好的神经系统转归(能独立生活和至少从事部分工作)，而常温组137例中54例39%显示良好的神经系统转归，相对危险度(RR)为1.40 95%可信区间(CI)为1.08～1.81，需治疗病例数(NNT)为6。在6个月时，低温组病死率为41%(56/137)，常温组病死率为55%(76/138)(RR为0.74 95% CI为0.58～0.95 NNT＝7)。
在澳大利亚的试验中，出院时神经系统功能良好的在低温组为49%(21/43)，在常温组为26%(9/34)RR为1.85 95% CI为0.97～3.49 NNT＝4，出院时病死率在低温组为51%(22/43)，在常温组为68%(23/34)RR为0.76 95% CI为0.52～1.10 NNT＝6。
两项研究的病人纳入标准都很严格，持续低血压(使用强心剂时收缩压<90 mmHg)和不是因心脏停搏而因其他原因(如头部损伤、药物过量、脑血管意外等)昏迷的病人不纳入研究。ROSC后，体核温度>38℃(心脏停搏后常见)的患者不纳入常温组。
, 百拇医药
一些不良事件在低温组发生更多。在澳大利亚研究中，低温组与对照组相比，心排血指数低，系统血管抵抗力高，发生高血糖症的患者比例高。尽管统计学上不显著，但欧洲研究的低温组中，并发症的发生率比对照组高22%，主要为肺炎(伤害需要病例数NNH＝12)、出血NNH＝14和败血症NNH＝16。
低温治疗的作用机制
有几种可能的机制使轻度低温在心脏停搏再灌注后能改善神经系统转归。在正常脑组织中，脑温度>28℃时，每降低1℃，脑氧代谢率CMRO2能减少6%，这一定程度上是由于减少了正常的电活动。轻度低温被认为能抑制许多与再灌注损伤相关的化学反应。这些反应包括产生自由基，释放兴奋性的氨基酸，能导致线粒体损害和细胞凋亡(程序化的细胞死亡)的钙离子转移、脂肪过氧化、DNA损坏和炎症等，这些反应可导致脑内敏感部位(例如海马回和小脑)一些神经原的死亡。尽管具有潜在的益处，但低温治疗也可能产生不良作用，例如心律失常、感染和凝血障碍。, 百拇医药(杨文)
根据现有的证据，ILCOR在2002年10月推荐：
对发生于医院外心脏停搏的成年患者，如诱因为室颤(VF)，其意识丧失，有自主循环，应进行低温治疗，体核温度应降至32℃～34℃，持续时间应为12～24小时。
这种低温治疗可能对于因其他心律失常而致的心脏停搏或发生于医院内的心脏停搏患者也有益处。
这项声明于2002年11月14日得到美国心脏学会(AHA)科学建议和协调委员会的批准，于2003年4月得到ILCOR的批准。声明的主要作者是ILCOR主席、英国皇家联合医院麻醉和重症医学科的Nokan博士。研究表明，经轻度低温治疗的心脏停搏患者比在常温下迅速复苏的患者病死率低，脑损伤少。
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正如芝加哥大学急诊医学教授Hoek所说：“这是个令人振奋的消息，很多人将会从中受益!” 欧洲复苏理事会、南非复苏理事会、澳大利亚和新西兰复苏理事会、日本复苏理事会、拉丁美洲复苏理事会和加拿大心脏与卒中基金会均表示了对这一声明的支持。AHA最近鼓励全球的医师开始使用这种治疗方法。
提出这项声明的背景如何？它将适用于哪些病人？它还存在哪些问题？它未来的发展如何？这里将向读者做详细介绍。
低温治疗的历史背景
20世纪50年代，人们已在心脏直视手术中，在心脏停搏之前使用中度低温28℃～32℃成功地保护大脑在全身缺血的状态下不受损伤。在心脏停搏后应用低温治疗也始于上世纪50年代，但后来被弃用，原因是其有效性不明确和应用中的困难。此后，人们在多种心脏停搏的动物模型研究中发现，在自主循环恢复ROSC后，使用低温治疗能提高功能的恢复和减少脑组织的损害。在《心肺复苏和心血管急救指南2000》发表时，已完成的初步的人体试验显示了低温治疗的有效性，但推荐低温治疗的证据尚不足。
, 百拇医药
支持低温疗法的临床研究证据
2002年2月N Engk J Med同时发表了两项随机、前瞻性的临床研究结果，一项研究在5个欧洲国家的9个中心进行N Engk J Med 2002，346∶549，另一项在澳大利亚墨尔本的4家医院进行(N Engk J Med 2002，346∶557)。它们比较了轻度低温和常温对医院外发生心脏停搏昏迷的生存者的影响。
2项研究病人的纳入标准相似：ROSC，插管和机械通气，因室颤导致医院外心脏停搏后持续昏迷。在欧洲试验中，患者入院时，两组的Gkasgow昏迷等级中位数均为3，常温组四分位距为3～5，低温组四分位距为3～4。 因非心脏病因和严重心源性休克而致心脏停搏的患者未纳入研究。
在欧洲研究中，患者被随机分配到低温组，通过使用特制的床垫将冷空气输送到全身，必要时使用冰袋降温至目标温度32℃～34℃。降温的目标是在ROSC后4小时内达到目标温度，并保持24小时，继以被动复温。在澳大利亚的试验中，通过头部和躯干的冷包裹降温，在入院前即开始，目标温度是33℃，在入院后保持低温12小时，18小时后主动复温。
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结果显示，在欧洲试验中，在6个月时，低温组136例病人中的75例55%显示良好的神经系统转归(能独立生活和至少从事部分工作)，而常温组137例中54例39%显示良好的神经系统转归，相对危险度(RR)为1.40 95%可信区间(CI)为1.08～1.81，需治疗病例数(NNT)为6。在6个月时，低温组病死率为41%(56/137)，常温组病死率为55%(76/138)(RR为0.74 95% CI为0.58～0.95 NNT＝7)。
在澳大利亚的试验中，出院时神经系统功能良好的在低温组为49%(21/43)，在常温组为26%(9/34)RR为1.85 95% CI为0.97～3.49 NNT＝4，出院时病死率在低温组为51%(22/43)，在常温组为68%(23/34)RR为0.76 95% CI为0.52～1.10 NNT＝6。
两项研究的病人纳入标准都很严格，持续低血压(使用强心剂时收缩压<90 mmHg)和不是因心脏停搏而因其他原因(如头部损伤、药物过量、脑血管意外等)昏迷的病人不纳入研究。ROSC后，体核温度>38℃(心脏停搏后常见)的患者不纳入常温组。
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一些不良事件在低温组发生更多。在澳大利亚研究中，低温组与对照组相比，心排血指数低，系统血管抵抗力高，发生高血糖症的患者比例高。尽管统计学上不显著，但欧洲研究的低温组中，并发症的发生率比对照组高22%，主要为肺炎(伤害需要病例数NNH＝12)、出血NNH＝14和败血症NNH＝16。
低温治疗的作用机制
有几种可能的机制使轻度低温在心脏停搏再灌注后能改善神经系统转归。在正常脑组织中，脑温度>28℃时，每降低1℃，脑氧代谢率CMRO2能减少6%，这一定程度上是由于减少了正常的电活动。轻度低温被认为能抑制许多与再灌注损伤相关的化学反应。这些反应包括产生自由基，释放兴奋性的氨基酸，能导致线粒体损害和细胞凋亡(程序化的细胞死亡)的钙离子转移、脂肪过氧化、DNA损坏和炎症等，这些反应可导致脑内敏感部位(例如海马回和小脑)一些神经原的死亡。尽管具有潜在的益处，但低温治疗也可能产生不良作用，例如心律失常、感染和凝血障碍。, 百拇医药(杨文)