开展心脏停搏复苏后低温治疗面临的问题
病人的选择
ILCOR的声明指出低温治疗适用于发生于医院外的室颤性心脏停搏的成年患者，且其意识丧失，有自主循环。人们争论的是，目前的动物实验和已发表的临床研究是否已提供了充足的证据，可以将轻度低温治疗的应用扩展到因各种心律失常导致心脏停搏的昏迷病人、住院时发生心脏停搏后的病人和心脏停搏后的儿童。
尽管目前已知低温治疗对于因室颤心脏停搏的昏迷病人最有效，但一些有组织学证据的、非随机性的或有对照的研究显示，因其他原因发生院外心脏停搏的病人也能从低温治疗中获益。许多院内发生心脏停搏原因是非心源性的，但在这组人群中没有进行有规模的研究，低温治疗在这组人群中的RR和有效性尚不明确。
但在取得进一步的资料之前，低温治疗不应用于严重心源性休克或有生命危险的心律失常病人、妊娠病人或有原发性凝血病的患者。溶栓治疗不排斥低温治疗的使用，在欧洲和澳大利亚的研究中均纳入了接受溶栓治疗的病人。
, http://www.100md.com
低温治疗不用于清醒的病人，因他们还未显示出脑损害症状。
降温的时间和技术问题
ILCOR主席Nokan博士认为，降温也许应尽可能在ROSC后立即开始。但事实似乎显示，在延迟一些时间(如4～6小时)后开始低温治疗也能获得显著的效果。在欧洲研究中，ROSC与达到体核温度32℃～34℃的时间间隔的四分位距为4～16小时。
尚需进一步研究以明确最佳的低温治疗持续时间、最佳目标温度和降温与复温的速度。动物研究资料提示，在心脏停搏后再灌注开始后越早降温，转归越好。能更迅速降温的更好的物理和药理技术也许能获得更好的疗效。虽然支持性的资料有限，但许多重症监护医师对心脏停搏昏迷的生存者在至少12～24小时内常规进行镇静和机械通气治疗，所以在这段时间内应用低温治疗是较容易的。试验显示，过早复温有害，而且应缓慢地复温，因为常会出现反弹性高温，这会加重脑损害，应注意避免。
, 百拇医药
虽然目前有多种降温技术，但尚无一种技术既高效又易行。外部降温法简单易行但降低体核温度的速度慢。这些技术包括使用降温毯，在腹股沟、腋下和颈部放置冰袋，使用湿毛巾和风扇，使用冰帽等。在最近的研究中，30分钟静脉输注4℃的类晶体30 mk/kg能显著降低体核温度而不引起肺水肿。腹膜和胸膜灌洗可以降温，但不常使用。目前在研究阶段的降温方法还有将注有超冷液体线圈插入动脉，胃中灌注冰浆，甚至向肺中泵入携氧的氟碳浆。体外循环降温方法虽然最有效，但侵袭性过强，不易于在到医院之前和在大多数急诊室的条件下使用。新近研制出一种能进行血管内热交换的设备，它能迅速降温和准确地控制温度。
病人在降温过程可能发生有不良作用的颤抖，它会导致产热、增加氧耗、儿茶酚胺释放和血管收缩。应使用神经肌肉阻滞剂和镇静剂来防止病人颤抖。
在低温治疗过程中，密切监测温度非常重要。轻度低温(33℃～36℃)是最有效的温度，同时也是简单和安全的。中度低温28℃～32℃有一定的危险，当体核温度下降至低于32℃时，出现心律失常、感染和凝血障碍等并发症的机会会增加。可使用膀胱温度探测器或肺动脉导管进行持续的温度监测。虽然脑的温度和体核温度在循环正常时能迅速地达到平衡，但在复苏过程中应监测大脑温度，可使用非侵入性的方法间断性测量鼓室温度或鼻咽部的温度，但可靠性略差。
, 百拇医药
不要试图在家进行低温治疗
弗吉尼亚联邦大学急症医学系主任Ornato博士指出，病人的亲友不要试图在等待急救车的时间内给患者进行降温。首先，大多数人很难作到真正降低病人的体核温度；其次，没有适当的训练和设备，降温可能会造成病人强烈的颤抖，导致副作用。
低温治疗在儿童中的使用尚未定论
目前推荐在儿童心脏停搏复苏后使用低温治疗的证据尚不充足。欧洲和澳大利亚的试验均未纳入儿童和非心脏原因而致的心脏停搏(呼吸衰竭或休克)的病人，这些致心脏停搏的原因在儿童中很典型。在上世纪70年代，低温治疗曾用于降低严重缺氧缺血患儿的继发性脑损害，但在80年代停止使用，因为一项对濒临溺死儿童的回顾性研究显示，接受低温治疗的儿童与对照组相比，病死率、嗜中性白细胞减少症和败血症的发生率增高。但这项研究有许多局限性。
, 百拇医药
在能获得进一步的儿科资料以前，临床医师应根据评估低温治疗的益处和危险来调整对每个病人的治疗。多物种未成熟脑组织缺氧缺血损害的实验室模型研究通常显示低温治疗是有益的。初步的有关围产期窒息的临床试验显示，低温治疗是可行和安全的，但对于远期神经系统发病率尚缺乏资料证明。目前，在儿童中是否应使用低温治疗尚无定论。
心脏也需低温治疗
一些研究者试图将低温的概念推广到治疗心脏病本身，以减少缺血对心脏造成的损害。密歇根州Beaumont医院心血管疾病科的O’Neik博士说：“40年来生理学家已经知道低温是最有效的保护心肌方法，在心脏直视手术中已经常使用，但还未能在清醒病人中使用。”O’Neik博士的研究组正在进行这方面的研究。
哈佛大学医学院临床研究所所长Gibson教授曾在去年在北京召开的长城国际心脏病学会议上报告，动物实验证实，使发生心梗部位的温度下降到一定程度，可以显著减小梗死面积。在一项正在进行的纳入数百例病人的临床试验中，研究者将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内，在大约15分钟内可使体温由36.6℃降至32.2℃。(见图)初步结果表明，此种疗法是很有希望的。
图:使用将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内迅速降温的方法, http://www.100md.com(张辰)
ILCOR的声明指出低温治疗适用于发生于医院外的室颤性心脏停搏的成年患者，且其意识丧失，有自主循环。人们争论的是，目前的动物实验和已发表的临床研究是否已提供了充足的证据，可以将轻度低温治疗的应用扩展到因各种心律失常导致心脏停搏的昏迷病人、住院时发生心脏停搏后的病人和心脏停搏后的儿童。
尽管目前已知低温治疗对于因室颤心脏停搏的昏迷病人最有效，但一些有组织学证据的、非随机性的或有对照的研究显示，因其他原因发生院外心脏停搏的病人也能从低温治疗中获益。许多院内发生心脏停搏原因是非心源性的，但在这组人群中没有进行有规模的研究，低温治疗在这组人群中的RR和有效性尚不明确。
但在取得进一步的资料之前，低温治疗不应用于严重心源性休克或有生命危险的心律失常病人、妊娠病人或有原发性凝血病的患者。溶栓治疗不排斥低温治疗的使用，在欧洲和澳大利亚的研究中均纳入了接受溶栓治疗的病人。
, http://www.100md.com
低温治疗不用于清醒的病人，因他们还未显示出脑损害症状。
降温的时间和技术问题
ILCOR主席Nokan博士认为，降温也许应尽可能在ROSC后立即开始。但事实似乎显示，在延迟一些时间(如4～6小时)后开始低温治疗也能获得显著的效果。在欧洲研究中，ROSC与达到体核温度32℃～34℃的时间间隔的四分位距为4～16小时。
尚需进一步研究以明确最佳的低温治疗持续时间、最佳目标温度和降温与复温的速度。动物研究资料提示，在心脏停搏后再灌注开始后越早降温，转归越好。能更迅速降温的更好的物理和药理技术也许能获得更好的疗效。虽然支持性的资料有限，但许多重症监护医师对心脏停搏昏迷的生存者在至少12～24小时内常规进行镇静和机械通气治疗，所以在这段时间内应用低温治疗是较容易的。试验显示，过早复温有害，而且应缓慢地复温，因为常会出现反弹性高温，这会加重脑损害，应注意避免。
, 百拇医药
虽然目前有多种降温技术，但尚无一种技术既高效又易行。外部降温法简单易行但降低体核温度的速度慢。这些技术包括使用降温毯，在腹股沟、腋下和颈部放置冰袋，使用湿毛巾和风扇，使用冰帽等。在最近的研究中，30分钟静脉输注4℃的类晶体30 mk/kg能显著降低体核温度而不引起肺水肿。腹膜和胸膜灌洗可以降温，但不常使用。目前在研究阶段的降温方法还有将注有超冷液体线圈插入动脉，胃中灌注冰浆，甚至向肺中泵入携氧的氟碳浆。体外循环降温方法虽然最有效，但侵袭性过强，不易于在到医院之前和在大多数急诊室的条件下使用。新近研制出一种能进行血管内热交换的设备，它能迅速降温和准确地控制温度。
病人在降温过程可能发生有不良作用的颤抖，它会导致产热、增加氧耗、儿茶酚胺释放和血管收缩。应使用神经肌肉阻滞剂和镇静剂来防止病人颤抖。
在低温治疗过程中，密切监测温度非常重要。轻度低温(33℃～36℃)是最有效的温度，同时也是简单和安全的。中度低温28℃～32℃有一定的危险，当体核温度下降至低于32℃时，出现心律失常、感染和凝血障碍等并发症的机会会增加。可使用膀胱温度探测器或肺动脉导管进行持续的温度监测。虽然脑的温度和体核温度在循环正常时能迅速地达到平衡，但在复苏过程中应监测大脑温度，可使用非侵入性的方法间断性测量鼓室温度或鼻咽部的温度，但可靠性略差。
, 百拇医药
不要试图在家进行低温治疗
弗吉尼亚联邦大学急症医学系主任Ornato博士指出，病人的亲友不要试图在等待急救车的时间内给患者进行降温。首先，大多数人很难作到真正降低病人的体核温度；其次，没有适当的训练和设备，降温可能会造成病人强烈的颤抖，导致副作用。
低温治疗在儿童中的使用尚未定论
目前推荐在儿童心脏停搏复苏后使用低温治疗的证据尚不充足。欧洲和澳大利亚的试验均未纳入儿童和非心脏原因而致的心脏停搏(呼吸衰竭或休克)的病人，这些致心脏停搏的原因在儿童中很典型。在上世纪70年代，低温治疗曾用于降低严重缺氧缺血患儿的继发性脑损害，但在80年代停止使用，因为一项对濒临溺死儿童的回顾性研究显示，接受低温治疗的儿童与对照组相比，病死率、嗜中性白细胞减少症和败血症的发生率增高。但这项研究有许多局限性。
, 百拇医药
在能获得进一步的儿科资料以前，临床医师应根据评估低温治疗的益处和危险来调整对每个病人的治疗。多物种未成熟脑组织缺氧缺血损害的实验室模型研究通常显示低温治疗是有益的。初步的有关围产期窒息的临床试验显示，低温治疗是可行和安全的，但对于远期神经系统发病率尚缺乏资料证明。目前，在儿童中是否应使用低温治疗尚无定论。
心脏也需低温治疗
一些研究者试图将低温的概念推广到治疗心脏病本身，以减少缺血对心脏造成的损害。密歇根州Beaumont医院心血管疾病科的O’Neik博士说：“40年来生理学家已经知道低温是最有效的保护心肌方法，在心脏直视手术中已经常使用，但还未能在清醒病人中使用。”O’Neik博士的研究组正在进行这方面的研究。
哈佛大学医学院临床研究所所长Gibson教授曾在去年在北京召开的长城国际心脏病学会议上报告，动物实验证实，使发生心梗部位的温度下降到一定程度，可以显著减小梗死面积。在一项正在进行的纳入数百例病人的临床试验中，研究者将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内，在大约15分钟内可使体温由36.6℃降至32.2℃。(见图)初步结果表明，此种疗法是很有希望的。
图:使用将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内迅速降温的方法, http://www.100md.com(张辰)