阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断和治疗[图]
一例43岁肥胖男性，体质指数32.7，颈围46 cm。夜间鼾声重，有时伴呼吸暂停，白天驾车时感到困倦。有高血压病史，药物控制尚可。该如何评价和治疗该病人呢？
加拿大卡加立大学的Fkemons博士在N Engk J Med临床实践栏目中发表文章介绍了阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断和治疗。
一、临床问题
成人睡眠中出现一过性呼吸暂停或潮气量明显减低(低通气)是很常见的。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征定义为：呼吸暂停-低通气指数(睡眠中每小时发生呼吸暂停和低通气的总数)≥5，同时有白天过度嗜睡的症状。30～60岁人群中符合上述定义的男性患病率约4%，女性约2%。符合其中一条的则更多，16%男性和22%女性有过度嗜睡症状，24%男性和9%女性的呼吸暂停-低通气指数≥5。睡眠呼吸暂停的危险因素包括肥胖、颈围增加、颅面部畸形、甲状腺机能减退和肢端肥大症。
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需要鉴别的疾病包括单纯打鼾、中枢性睡眠呼吸暂停和导致白天嗜睡的其他疾病(如睡眠不足、生理节律异常、发作性睡病和周期性肢体运动)。多导睡眠图是诊断睡眠呼吸暂停的标准检查，但该检查专业性强、费时费力。便携式监测可以记录每小时发生呼吸障碍的次数，以此来计算呼吸障碍指数。
是否应对可疑睡眠呼吸暂停病人进行诊断性检查以及相应的治疗，取决于可否降低死亡率、减少心脑血管事件或交通事故发生率，以及是否可改善生活质量。研究表明，睡眠呼吸暂停是心血管疾病的危险因素，和高血压之间存在因果关系。210例未经治疗的睡眠呼吸暂停病人的撞车率比对照组高3倍，持续气道正压治疗后降至对照组水平。无合并症的病人进行检查和治疗的主要目的是为了改善病人的生活质量。医师不能仅根据睡眠呼吸暂停-低通气指数制定治疗方案，因为该指数与病人的生活质量和临床症状之间的相关性不强，也不能确定发生机动车事故的危险性。因此，应根据呼吸障碍对其他疾病的可能影响、白天症状的严重程度和对生活质量的影响做出相关的诊治决定(图1)。
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图1 ：可疑睡眠呼吸暂停病人的诊治流程
二、策略和证据
诊断
有肥胖、高血压、习惯性打鼾和过度嗜睡的病人应怀疑有睡眠呼吸暂停。综合考虑病人的颈围或体质指数、打鼾、夜间呼吸障碍的报告和高血压等临床特征，对睡眠监测试验异常的预测，敏感性可达78%～95%，而特异性仅41%～63%。
校正颈围可用来估计病人睡眠监测的结果。校正颈围(cm)＝ 实测颈围 + 参数校正值。参数及其校正值为：高血压加4 cm，习惯性打鼾加3 cm，多数夜间窒息或气喘加3 cm。颈围小于43 cm时，睡眠监测结果异常的可能性低；颈围为43～48 cm时，结果异常的可能性为中度(为低度可能性的4～8倍)；颈围大于48 cm时，结果异常的可能性高(为中度可能性的20倍)。结合临床症状，可以在治疗方面给予指导(图1)。
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多导睡眠图
多导睡眠图是检查可疑睡眠障碍(包括睡眠呼吸暂停)病人的推荐方法。它通过脑电图、眼动图和肌电图记录睡眠，并对睡眠进行分期。睡眠呼吸暂停和低通气定义为明显的气流或潮气量降低，常伴氧饱和度下降，并因病人觉醒而恢复正常。同时对病人的呼吸、肢体运动和血压进行监测。但是，记录呼吸的确切方法和定义呼吸障碍(尤其是低通气)的标准尚有争议。
最近对便携式监测仪诊断睡眠呼吸暂停研究的一项荟萃分析得出结论，认为大多数研究的质量不高，但也有不少资料支持该方法。便携式监测可以在气流量和血氧饱和度等方面给临床提供有用信息。Series等以多导睡眠图结果作为金标准，发现在240例病人中，家庭血氧监测的敏感性达98%，而特异性仅48%。对数字式氧监测信号进行自动分析，可在不降低敏感性的情况下，将特异性提高到88%。另有研究报告，用鼻压力作为替代检测方法检测气流，敏感性为88%～100%，特异性为79%～88%(与多导睡眠图相比)。
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在没有多导睡眠图的地区，便携式监测的应用可以降低病人对多导睡眠图监测的需求。但是，便携式监测不能用于充血性心力衰竭、脑血管疾病或呼吸衰竭病人。
治疗
持续气道正压治疗
治疗前后的多导睡眠图监测证实，持续气道正压治疗可以迅速缓解呼吸暂停和低通气。随机、安慰剂对照的临床研究也已证实，持续气道正压治疗可以缓解嗜睡症状，改善病人的生活质量。
短期应用持续气道正压治疗的依从性为50%～80%，平均每夜应用3.4～4.5小时。有些病人因不能忍受强迫送气、频繁面罩漏气和鼻腔阻塞而放弃治疗。有打鼾史、呼吸暂停-低通气指数高、白天嗜睡症状严重的病人宜长期治疗。治疗开始时给予病人特别监护，可最大程度地增加病人长期应用持续气道正压治疗的可能性。
持续气道正压疗法的启动
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有经验的技术人员可根据多导睡眠图，来确定恢复上气道开放所需要的持续气道正压水平。有些持续气道正压呼吸机无须多导睡眠图监测，可根据吸气气流模式自动调节压力。这种自动调压呼吸机与便携式监测仪共同应用几个晚上，所得数据可用来估计非自动调压呼吸机的固定压力水平。
保守治疗和减肥
保守治疗包括侧卧睡眠、避免饮酒、避免使用镇静剂和减肥。研究显示，仰卧位睡眠、使用苯二氮 类或饮酒后，睡眠呼吸暂停和低通气的发生率增高。一项人群研究显示：体重减轻10%，睡眠呼吸暂停-低通气指数可降低26%。所有睡眠呼吸暂停的肥胖病人都应减肥。减肥作为基本治疗，适用于轻中度病人，尤其是对其他治疗措施不感兴趣的病人。
下颌前移术
已设计了很多类型的口器来治疗睡眠呼吸暂停。这些口器大多数固定在牙齿上，使下颌移位，起到修正下颌后和舌后腔隙的作用。有一项安慰剂对照的临床实验证实了其有效性。而其他临床实验证实，在减少呼吸暂停和低通气方面，其有效性低于持续气道正压治疗。现有资料表明，对于轻中度睡眠呼吸暂停病人来说，下颌前移术是可行的，但不是最理想的选择。
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手术
治疗睡眠呼吸暂停的手术包括悬雍垂-腭-咽成形术、激光辅助悬雍垂-腭-咽成形术、扁桃体摘除术、舌部分切除或消融术、下颌或上颌重建术和气管切开术。悬雍垂-腭-咽成形术包括扁桃体、悬雍垂和咽后壁的切除以及咽腭弓塑形。激光辅助悬雍垂-腭-咽成形术在局麻下进行，切除悬雍垂和软腭，但不切除扁桃体和咽腭弓。悬雍垂-腭-咽成形术改善呼吸暂停-低通气指数的报道差别很大，长期有效率低于50%。手术相关并发症包括：术后疼痛、出血、鼻咽部狭窄、声音改变以及死亡(罕见)。
悬雍垂-腭-咽成形术和下颌前移术的治疗效果相比较，前者有效率为51%，而后者为78%。
三、不确定领域
上气道部分阻塞会导致气流阻力增加，但不会引起呼吸暂停和低通气。“上气道阻力综合征”这一名词已经被用来描述那些有嗜睡和轻度呼吸障碍的病人。上气道阻力综合征与阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合症之间的关系尚无定论。还没有专业组织认可多导睡眠图以外的诊断方法，但是便携式监测与临床指标结合，在临床诊断上有一定的意义。此外，对于如何处理睡眠呼吸暂停病人机动车事故的高危性也存在争议。
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四、指南
美国睡眠医学会建议用多导睡眠图对睡眠呼吸暂停的严重程度和治疗效果进行评价，还认可了便携式监测的使用。美国胸科协会建议用多导睡眠图来计算正确的持续气道正压水平。
美国睡眠医学会不推荐激光辅助悬雍垂-腭-咽成形术作为外科悬雍垂-腭-咽成形术的替代术式，但建议所有拟行激光辅助悬雍垂-腭-咽成形术的患者至少要经过便携式监测以除外睡眠呼吸暂停。
美国胸科学会建议，医师不但应告知机动车事故高危病人(如严重嗜睡及有机动车事故史)其机动车事故发生率增高的危险性，而且应立即对其进行睡眠呼吸暂停试验检测。
五、结论和建议
睡眠呼吸暂停的诊断应以呼吸障碍症状及程度为准。临床诊断时，应该综合考虑临床预测指标、便携式监测和多导睡眠图的结果。症状严重或有严重合并症(如缺血性心脏病)的病人需要准确诊断，并降低开始治疗时的域值。多导睡眠图仍然是诊断可疑睡眠呼吸暂停病人的金标准。然而多导睡眠图预约周期长，临床判断指标及有效的便携式监测可作为替代检查。
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本文开头所描述的病例很可能是睡眠呼吸暂停病人(经高血压和打鼾校正后的颈围为53 cm)，应该进行相关测试。由于多导睡眠图监测的预约时间太长，因此应首先在家里进行血氧饱和度监测。
一旦阻塞性睡眠呼吸暂停诊断成立，就应首选持续气道正压治疗。有条件的中心可使用多导睡眠图来确定最佳气道压力水平并评价其疗效。在使用便携式监测作为诊断方法的中心，试验开始时将自动调压持续气道正压呼吸机和便携式监测合用，也可以用来确定气道压力。确认治疗有效后，应对病人症状(尤其是驾驶时嗜睡)进行重新评估。超重病人应鼓励其减体重，一旦成功减重，应对是否还用持续气道正压治疗进行再评估。如果病人不能耐受持续气道正压，建议使用下颌前移术，只有在这一方法失败时，才考虑悬雍垂-腭-咽成形术。(本文摘译自N Engk J Med 2002；347：498-504), 百拇医药
加拿大卡加立大学的Fkemons博士在N Engk J Med临床实践栏目中发表文章介绍了阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断和治疗。
一、临床问题
成人睡眠中出现一过性呼吸暂停或潮气量明显减低(低通气)是很常见的。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征定义为：呼吸暂停-低通气指数(睡眠中每小时发生呼吸暂停和低通气的总数)≥5，同时有白天过度嗜睡的症状。30～60岁人群中符合上述定义的男性患病率约4%，女性约2%。符合其中一条的则更多，16%男性和22%女性有过度嗜睡症状，24%男性和9%女性的呼吸暂停-低通气指数≥5。睡眠呼吸暂停的危险因素包括肥胖、颈围增加、颅面部畸形、甲状腺机能减退和肢端肥大症。
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需要鉴别的疾病包括单纯打鼾、中枢性睡眠呼吸暂停和导致白天嗜睡的其他疾病(如睡眠不足、生理节律异常、发作性睡病和周期性肢体运动)。多导睡眠图是诊断睡眠呼吸暂停的标准检查，但该检查专业性强、费时费力。便携式监测可以记录每小时发生呼吸障碍的次数，以此来计算呼吸障碍指数。
是否应对可疑睡眠呼吸暂停病人进行诊断性检查以及相应的治疗，取决于可否降低死亡率、减少心脑血管事件或交通事故发生率，以及是否可改善生活质量。研究表明，睡眠呼吸暂停是心血管疾病的危险因素，和高血压之间存在因果关系。210例未经治疗的睡眠呼吸暂停病人的撞车率比对照组高3倍，持续气道正压治疗后降至对照组水平。无合并症的病人进行检查和治疗的主要目的是为了改善病人的生活质量。医师不能仅根据睡眠呼吸暂停-低通气指数制定治疗方案，因为该指数与病人的生活质量和临床症状之间的相关性不强，也不能确定发生机动车事故的危险性。因此，应根据呼吸障碍对其他疾病的可能影响、白天症状的严重程度和对生活质量的影响做出相关的诊治决定(图1)。
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图1 ：可疑睡眠呼吸暂停病人的诊治流程
二、策略和证据
诊断
有肥胖、高血压、习惯性打鼾和过度嗜睡的病人应怀疑有睡眠呼吸暂停。综合考虑病人的颈围或体质指数、打鼾、夜间呼吸障碍的报告和高血压等临床特征，对睡眠监测试验异常的预测，敏感性可达78%～95%，而特异性仅41%～63%。
校正颈围可用来估计病人睡眠监测的结果。校正颈围(cm)＝ 实测颈围 + 参数校正值。参数及其校正值为：高血压加4 cm，习惯性打鼾加3 cm，多数夜间窒息或气喘加3 cm。颈围小于43 cm时，睡眠监测结果异常的可能性低；颈围为43～48 cm时，结果异常的可能性为中度(为低度可能性的4～8倍)；颈围大于48 cm时，结果异常的可能性高(为中度可能性的20倍)。结合临床症状，可以在治疗方面给予指导(图1)。
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多导睡眠图
多导睡眠图是检查可疑睡眠障碍(包括睡眠呼吸暂停)病人的推荐方法。它通过脑电图、眼动图和肌电图记录睡眠，并对睡眠进行分期。睡眠呼吸暂停和低通气定义为明显的气流或潮气量降低，常伴氧饱和度下降，并因病人觉醒而恢复正常。同时对病人的呼吸、肢体运动和血压进行监测。但是，记录呼吸的确切方法和定义呼吸障碍(尤其是低通气)的标准尚有争议。
最近对便携式监测仪诊断睡眠呼吸暂停研究的一项荟萃分析得出结论，认为大多数研究的质量不高，但也有不少资料支持该方法。便携式监测可以在气流量和血氧饱和度等方面给临床提供有用信息。Series等以多导睡眠图结果作为金标准，发现在240例病人中，家庭血氧监测的敏感性达98%，而特异性仅48%。对数字式氧监测信号进行自动分析，可在不降低敏感性的情况下，将特异性提高到88%。另有研究报告，用鼻压力作为替代检测方法检测气流，敏感性为88%～100%，特异性为79%～88%(与多导睡眠图相比)。
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在没有多导睡眠图的地区，便携式监测的应用可以降低病人对多导睡眠图监测的需求。但是，便携式监测不能用于充血性心力衰竭、脑血管疾病或呼吸衰竭病人。
治疗
持续气道正压治疗
治疗前后的多导睡眠图监测证实，持续气道正压治疗可以迅速缓解呼吸暂停和低通气。随机、安慰剂对照的临床研究也已证实，持续气道正压治疗可以缓解嗜睡症状，改善病人的生活质量。
短期应用持续气道正压治疗的依从性为50%～80%，平均每夜应用3.4～4.5小时。有些病人因不能忍受强迫送气、频繁面罩漏气和鼻腔阻塞而放弃治疗。有打鼾史、呼吸暂停-低通气指数高、白天嗜睡症状严重的病人宜长期治疗。治疗开始时给予病人特别监护，可最大程度地增加病人长期应用持续气道正压治疗的可能性。
持续气道正压疗法的启动
, 百拇医药
有经验的技术人员可根据多导睡眠图，来确定恢复上气道开放所需要的持续气道正压水平。有些持续气道正压呼吸机无须多导睡眠图监测，可根据吸气气流模式自动调节压力。这种自动调压呼吸机与便携式监测仪共同应用几个晚上，所得数据可用来估计非自动调压呼吸机的固定压力水平。
保守治疗和减肥
保守治疗包括侧卧睡眠、避免饮酒、避免使用镇静剂和减肥。研究显示，仰卧位睡眠、使用苯二氮 类或饮酒后，睡眠呼吸暂停和低通气的发生率增高。一项人群研究显示：体重减轻10%，睡眠呼吸暂停-低通气指数可降低26%。所有睡眠呼吸暂停的肥胖病人都应减肥。减肥作为基本治疗，适用于轻中度病人，尤其是对其他治疗措施不感兴趣的病人。
下颌前移术
已设计了很多类型的口器来治疗睡眠呼吸暂停。这些口器大多数固定在牙齿上，使下颌移位，起到修正下颌后和舌后腔隙的作用。有一项安慰剂对照的临床实验证实了其有效性。而其他临床实验证实，在减少呼吸暂停和低通气方面，其有效性低于持续气道正压治疗。现有资料表明，对于轻中度睡眠呼吸暂停病人来说，下颌前移术是可行的，但不是最理想的选择。
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手术
治疗睡眠呼吸暂停的手术包括悬雍垂-腭-咽成形术、激光辅助悬雍垂-腭-咽成形术、扁桃体摘除术、舌部分切除或消融术、下颌或上颌重建术和气管切开术。悬雍垂-腭-咽成形术包括扁桃体、悬雍垂和咽后壁的切除以及咽腭弓塑形。激光辅助悬雍垂-腭-咽成形术在局麻下进行，切除悬雍垂和软腭，但不切除扁桃体和咽腭弓。悬雍垂-腭-咽成形术改善呼吸暂停-低通气指数的报道差别很大，长期有效率低于50%。手术相关并发症包括：术后疼痛、出血、鼻咽部狭窄、声音改变以及死亡(罕见)。
悬雍垂-腭-咽成形术和下颌前移术的治疗效果相比较，前者有效率为51%，而后者为78%。
三、不确定领域
上气道部分阻塞会导致气流阻力增加，但不会引起呼吸暂停和低通气。“上气道阻力综合征”这一名词已经被用来描述那些有嗜睡和轻度呼吸障碍的病人。上气道阻力综合征与阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合症之间的关系尚无定论。还没有专业组织认可多导睡眠图以外的诊断方法，但是便携式监测与临床指标结合，在临床诊断上有一定的意义。此外，对于如何处理睡眠呼吸暂停病人机动车事故的高危性也存在争议。
, http://www.100md.com
四、指南
美国睡眠医学会建议用多导睡眠图对睡眠呼吸暂停的严重程度和治疗效果进行评价，还认可了便携式监测的使用。美国胸科协会建议用多导睡眠图来计算正确的持续气道正压水平。
美国睡眠医学会不推荐激光辅助悬雍垂-腭-咽成形术作为外科悬雍垂-腭-咽成形术的替代术式，但建议所有拟行激光辅助悬雍垂-腭-咽成形术的患者至少要经过便携式监测以除外睡眠呼吸暂停。
美国胸科学会建议，医师不但应告知机动车事故高危病人(如严重嗜睡及有机动车事故史)其机动车事故发生率增高的危险性，而且应立即对其进行睡眠呼吸暂停试验检测。
五、结论和建议
睡眠呼吸暂停的诊断应以呼吸障碍症状及程度为准。临床诊断时，应该综合考虑临床预测指标、便携式监测和多导睡眠图的结果。症状严重或有严重合并症(如缺血性心脏病)的病人需要准确诊断，并降低开始治疗时的域值。多导睡眠图仍然是诊断可疑睡眠呼吸暂停病人的金标准。然而多导睡眠图预约周期长，临床判断指标及有效的便携式监测可作为替代检查。
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本文开头所描述的病例很可能是睡眠呼吸暂停病人(经高血压和打鼾校正后的颈围为53 cm)，应该进行相关测试。由于多导睡眠图监测的预约时间太长，因此应首先在家里进行血氧饱和度监测。
一旦阻塞性睡眠呼吸暂停诊断成立，就应首选持续气道正压治疗。有条件的中心可使用多导睡眠图来确定最佳气道压力水平并评价其疗效。在使用便携式监测作为诊断方法的中心，试验开始时将自动调压持续气道正压呼吸机和便携式监测合用，也可以用来确定气道压力。确认治疗有效后，应对病人症状(尤其是驾驶时嗜睡)进行重新评估。超重病人应鼓励其减体重，一旦成功减重，应对是否还用持续气道正压治疗进行再评估。如果病人不能耐受持续气道正压，建议使用下颌前移术，只有在这一方法失败时，才考虑悬雍垂-腭-咽成形术。(本文摘译自N Engk J Med 2002；347：498-504), 百拇医药