中西医结合治疗SARS疑似患者40例临床研究
吴红金 赵锡银 王凡等(北京中西医结合医院 军事医学科学院)
SARS疑似患者是一批特定人群，对其治疗是SARS治疗中的重要部分。我们对2003年5月9日~2003年6月18日收入我院的40例SARS疑似患者进行了中西医结合治疗的临床观察，现将观察结果总结如下：
一、资料与方法
1.临床资料
(1)临床病例
40例SARS疑似患者中男26例，女14例；年龄最小17岁，最大83岁，平均
35.15岁，其中≤20岁者9例，21～30岁者11例，3l～40岁者7例，41～50岁者6例，50岁以上者7例。入院时距发病时间最短者1天，最长者22天，平均4.25天，其中5天以内者29例，5天以上者11例。
, 百拇医药
(2)入选标准
根据卫生部《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》中的疑似患者的诊断标准。
(3)入院时症状体征
①症状
所有患者入院前均有发热，其中体温最高者达40℃，最低者为37.1℃，平均
38.5℃。因部分患者在入院前用过退热药，所以入院时体温在37.0℃以上者仅有26例，其中37.1～38.0℃者17例，38.1～39.0℃者6例，39.0℃以上者3例。其他症状还有出汗、乏力、口渴、干咳、口咽干燥、肌肉酸痛、头痛、食欲不振、咯痰、气短、咽痛、头身困重、恶心呕吐、心悸、呼吸急促、腹泻、便秘、恶寒和精神症状。
②体征
, 百拇医药
胸部X线片有炎性改变者35例。单侧者28例，双侧者7例，均为斑片状影。
舌象：舌色淡红者5例，红舌者34例，绛舌者1例；白苔者15例，其中薄白苔者
11例，白腻者5例；黄苔者24例，其中薄黄苔者9例，黄腻苔者10例，黄燥苔者4例，花剥苔者1例；无苔者1例。40例中裂纹舌者10例。
③血象
白细胞最高者13.3×109%，最低者1.3×109/L，其中4.0～10.0×109/L者23例，大于10.0×109/L者9例，小于4.0×109/L者8例。中性粒细胞最高者为89%，最低者为40%，其中小于50%者3例，50%～70%者11例，大于70%者26例；淋巴细胞最高者67%，最低者4.8%，其中
小于20%者17例，20%～40%者22例，大于40%者l例。
, http://www.100md.com
2.方法
(1)治疗方法
所有患者均采用中西医结合方法治疗，即在根据病情选用抗病毒药物、增强免疫功能制剂等的同时，给予中药注射剂或/和中药汤剂治疗。
①中药注射剂为鱼腥草注射液、清开灵注射液、醒脑净注射液、参脉注射液。使用方法：体温低于38.5℃予鱼腥草注射液，体温高于38.5℃者予鱼腥草或清开灵注射液，视体质强弱或乏力与否选用参脉注射液。对某些体温下降，仍有喘憋、胸闷、四肢凉，或心率减慢者予生脉注射液。
②中药汤剂以北京市中医管理局组织专家讨论通过的中药方为主，主要有金银花、鱼腥草、杏仁、葛根、薄荷、生石膏、滑石、芦根，并根据症状加减。咳嗽重者加桑白皮、炙杷叶、蝉蜕、川贝；高热者加黄芩、草河车、知母、寒水石；头身困痛者加羌活、忍冬藤、薏苡仁、苍术；口干、口渴重者加麦冬、北沙参、石斛；便干者加大黄、虎杖；苔腻、胸闷、纳呆者加藿香、佩兰、焦三仙；倦怠乏力者加太子参、生黄芪；情志不调、抑郁者加柴胡、枳壳、香附、竹茹；躁狂者加羚羊粉、琥珀粉、珍珠母、钩藤。
, http://www.100md.com
(2)观察内容及方法
①一般内容
按《中西医结合治疗SARS临床研究国家科技部项目病例报告表》的观察项目每日连续观察，详细记录治疗前后的自觉症状和体征，主要有发热、咳嗽、头痛、肌肉酸痛、气短、呼吸急促、乏力、汗出、咽痛、口渴、腹泻、便秘等。
②胸片
床旁放射线机床边拍照。
③舌象
所有患者均用柯达400万像素数码像机在自然光线下近距离拍摄，在影像处理 CDSee系统下调整亮度，使其一致以消除误差。
(3)实验室检查
①T细胞亚群
, 百拇医药
应用流式细胞仪进行外周血T细胞亚群测定。
②冠状病毒核酸及抗体
对20例患者应用荧光定量RT-PCR方法测定血浆冠状病毒核酸，并应用酶联方法测定其血浆抗体。
二、结果
1.观察时间
40例中观察时间最短2天，最长28天，平均13.4天，其中≤2天者1例，2～5天者4例，6～10天者6例，11～15天者14例，15天以上者15例。40例中合并心包积液1例，于观察4天时猝死；确诊转出4例(其中观察2天1例、3天2例、9天1例)。非正常出院1例(观察7天)，外地接走l例(观察3天)，其余33例均观察在10天以上。
2.临床症状改善时间
, http://www.100md.com
出汗26例，最短1天，最长15天，平均4.87±3.67；乏力20例，最短3天，最长14天，平均6.60±3.76；口渴27例，最短1天，最长12天，平均5.34±3.2；发热23例，最短1天，最长21天，平均6.96±4.54；干咳16例，最短1天，最长18天，平均7.00±4.84；口咽干燥14例，最短1天，最长8天，平均4.42±2.44；肌肉酸痛15例，最短1天，最长17天，平均3.80±2.62；头痛15例，最短1天，最长17天，平均4.27±4.23；食欲不振13例，最短1天，最长9天，平均4.16±2.69；咳痰8例，最短1天，最长16天，平均4.37±4.98；气短9例，最短2天，最长8天，平均3.67±2.06；咽痛10例，最短1天，最长12天，平均4.50±3.70；头身困重9例，最短1天，最长9天，平均3.14±2.91；恶心呕吐6例，最短1天，最长3天，平均1.67±1.15；心悸4例，最短1天，最长7天，平均3.00±2.82；呼吸急促4例，最短1天，最长7天，平均4.00±2.45；腹泻4例，最短1天，最长9天，平均4.67±4.04；便秘4例，最短1天，最长1天，平均1.00±0.00；恶寒3例，最短1天，最长8天，平均3.66±3.78；精神症状3例，最短1天，最长4天，平均2.33±1.52。
, http://www.100md.com
3.胸片改善情况
胸片炎性改变的35例中，4例确诊转院未连续观察，3例未变化(包括死亡1例)，确诊结核多腔积液1例，观察不足2天者l例，列入观察统计的26例开始吸收时间为4.54±2.85天。明显吸收19例，平均时间为7.74±4.68天。
4.舌象
住院9天以上的33例中，舌质由红转为淡红者5例，舌苔由厚转薄者5例，苔色由黄转白者3例，由白转黄者2例，未变化者18例。
5.实验室检查
血象：白细胞恢复时间最短者1天，最长者10天，平均4.0±3.55天；中性粒细胞恢复时间最短者1天，最长者10天，平均4.0±3.89天；淋巴细胞恢复时间最短者1天，最长者14天，平均4.73±4.35天。
, http://www.100md.com
T细胞亚群：20例患者入院时T细胞亚群CD3、CD4、CD8平均值低于正常，入院第3天开始升高，6～10天逐渐恢复到正常范围。
血清冠状病毒核酸：20例患者中血清冠状病毒核酸阳性3例，冠状病毒抗体阳性2例，冠状病毒核酸和抗体同时存在1例。
6.出院诊断
40例中确诊者4例，肺部感染20例，支气管炎4例，上呼吸道感染4例，支气管炎合并肺部感染2例，结核合并感染2例，结核性多腔积液1例，糖尿病合并肺部感染1例，疑似l例，心包积液合并肺部感染1例。
三、讨论
1.SARS疑似患者是一个较大的群体，对其进行中西医结合早期治疗具有十分重要的临床意义。
, 百拇医药 2.SARS患者感受的是疫疠之气，疑似SARS患者有感受疫疠之气者，亦有感受风热之邪者，病因虽不尽相同，但都以热邪犯肺为主要病机，因此二者初期临床表现相似。本组40例疑似
SARS患者临床症状中，80%的患者有汗出，67.5%的有乏力和口渴，65%的有干咳，57.5%的有口咽干燥，45%的有肌肉酸痛。从舌象上看，以红舌、黄苔为主，红舌占舌质总数的85%，黄苔占舌苔总数的60%，这表明疑似SARS患者以内热为主要表现，邪气主要在卫分或气分。热(或湿热)邪扰肺，肺之宣降功能失常，卫表不固，故咳嗽、汗出；热邪伤津故干咳无痰；气阴两伤故身倦乏力；湿阻经络又可见头身困重。因此治疗上仍应以温病卫气营血辨证为指导，“在卫汗之可也，入气才可清气”。只要治疗及时，方药运用得当，病邪就不会继续深入。
3.本组病例有25例使用了疑似患者治疗方，该方是北京市中医药管理局根据我院收治疑似SARS患者的临床证候组织有关专家拟定的，方中银花苦寒，功能清热解毒，入心肺二经，为温病初起邪在肺卫的常用药；鱼腥草辛微寒，入肺经，以清肺见长，生石膏辛甘寒，入肺胃经，可清泻肺热、止咳平喘；滑石甘淡寒，有清热利湿之功；薄荷辛凉发散，透表利咽。杏仁宣肺止咳；葛根、芦根清热升津止渴。全方具有清热利湿、透邪止咳的功效。考虑到疑似SARS患者涉及症状较广，又增加了加减应用的范围，使用起来更加方便。另外对服中药不方便者，我们使用鱼腥草、清开灵者注射液或鱼腥草合并生脉注射液，使患者的临床症状得到较快改善。
, http://www.100md.com
4.我们的观察与广东省中医院、北京地坛医院报道的SARS患者初期的舌象相似，舌色以红为主，舌苔以薄黄、黄腻、白腻为主，说明疑似SAPS患者与确诊者的病机基本一致，都是以湿热蕴肺为主。
5.SARS患者T细胞在发病后短期内迅速下降。我们观察发现，在疑似患者转为确诊的患者中，发病早期CD3、CD4、CD8明显低于正常，但通过中西医结合治疗，各项免疫指标迅速稳步恢复到正常水平，呼吸系统症状、体征及肺部影像未向恶化发展，而是迅速好转。SARS疑似患者入院后，由于其中部分病人可能是SARS患者，所以在严密隔离的同时，对其进行中西医结合治疗是对SARS早期干预的重要时机。因疑似患者未用激素治疗，也是观察部分SARS患者免疫功能改变与中医证候演变的重要对象。
6.由于SARS疑似患者中，部分是不典型的SARS患者，对于该类患者进行密切的临床观察、动态的胸部影像学检查，同时进行冠状病毒核酸及冠状病毒抗体测定具有重要的临床意义。, 百拇医药
SARS疑似患者是一批特定人群，对其治疗是SARS治疗中的重要部分。我们对2003年5月9日~2003年6月18日收入我院的40例SARS疑似患者进行了中西医结合治疗的临床观察，现将观察结果总结如下：
一、资料与方法
1.临床资料
(1)临床病例
40例SARS疑似患者中男26例，女14例；年龄最小17岁，最大83岁，平均
35.15岁，其中≤20岁者9例，21～30岁者11例，3l～40岁者7例，41～50岁者6例，50岁以上者7例。入院时距发病时间最短者1天，最长者22天，平均4.25天，其中5天以内者29例，5天以上者11例。
, 百拇医药
(2)入选标准
根据卫生部《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》中的疑似患者的诊断标准。
(3)入院时症状体征
①症状
所有患者入院前均有发热，其中体温最高者达40℃，最低者为37.1℃，平均
38.5℃。因部分患者在入院前用过退热药，所以入院时体温在37.0℃以上者仅有26例，其中37.1～38.0℃者17例，38.1～39.0℃者6例，39.0℃以上者3例。其他症状还有出汗、乏力、口渴、干咳、口咽干燥、肌肉酸痛、头痛、食欲不振、咯痰、气短、咽痛、头身困重、恶心呕吐、心悸、呼吸急促、腹泻、便秘、恶寒和精神症状。
②体征
, 百拇医药
胸部X线片有炎性改变者35例。单侧者28例，双侧者7例，均为斑片状影。
舌象：舌色淡红者5例，红舌者34例，绛舌者1例；白苔者15例，其中薄白苔者
11例，白腻者5例；黄苔者24例，其中薄黄苔者9例，黄腻苔者10例，黄燥苔者4例，花剥苔者1例；无苔者1例。40例中裂纹舌者10例。
③血象
白细胞最高者13.3×109%，最低者1.3×109/L，其中4.0～10.0×109/L者23例，大于10.0×109/L者9例，小于4.0×109/L者8例。中性粒细胞最高者为89%，最低者为40%，其中小于50%者3例，50%～70%者11例，大于70%者26例；淋巴细胞最高者67%，最低者4.8%，其中
小于20%者17例，20%～40%者22例，大于40%者l例。
, http://www.100md.com
2.方法
(1)治疗方法
所有患者均采用中西医结合方法治疗，即在根据病情选用抗病毒药物、增强免疫功能制剂等的同时，给予中药注射剂或/和中药汤剂治疗。
①中药注射剂为鱼腥草注射液、清开灵注射液、醒脑净注射液、参脉注射液。使用方法：体温低于38.5℃予鱼腥草注射液，体温高于38.5℃者予鱼腥草或清开灵注射液，视体质强弱或乏力与否选用参脉注射液。对某些体温下降，仍有喘憋、胸闷、四肢凉，或心率减慢者予生脉注射液。
②中药汤剂以北京市中医管理局组织专家讨论通过的中药方为主，主要有金银花、鱼腥草、杏仁、葛根、薄荷、生石膏、滑石、芦根，并根据症状加减。咳嗽重者加桑白皮、炙杷叶、蝉蜕、川贝；高热者加黄芩、草河车、知母、寒水石；头身困痛者加羌活、忍冬藤、薏苡仁、苍术；口干、口渴重者加麦冬、北沙参、石斛；便干者加大黄、虎杖；苔腻、胸闷、纳呆者加藿香、佩兰、焦三仙；倦怠乏力者加太子参、生黄芪；情志不调、抑郁者加柴胡、枳壳、香附、竹茹；躁狂者加羚羊粉、琥珀粉、珍珠母、钩藤。
, http://www.100md.com
(2)观察内容及方法
①一般内容
按《中西医结合治疗SARS临床研究国家科技部项目病例报告表》的观察项目每日连续观察，详细记录治疗前后的自觉症状和体征，主要有发热、咳嗽、头痛、肌肉酸痛、气短、呼吸急促、乏力、汗出、咽痛、口渴、腹泻、便秘等。
②胸片
床旁放射线机床边拍照。
③舌象
所有患者均用柯达400万像素数码像机在自然光线下近距离拍摄，在影像处理 CDSee系统下调整亮度，使其一致以消除误差。
(3)实验室检查
①T细胞亚群
, 百拇医药
应用流式细胞仪进行外周血T细胞亚群测定。
②冠状病毒核酸及抗体
对20例患者应用荧光定量RT-PCR方法测定血浆冠状病毒核酸，并应用酶联方法测定其血浆抗体。
二、结果
1.观察时间
40例中观察时间最短2天，最长28天，平均13.4天，其中≤2天者1例，2～5天者4例，6～10天者6例，11～15天者14例，15天以上者15例。40例中合并心包积液1例，于观察4天时猝死；确诊转出4例(其中观察2天1例、3天2例、9天1例)。非正常出院1例(观察7天)，外地接走l例(观察3天)，其余33例均观察在10天以上。
2.临床症状改善时间
, http://www.100md.com
出汗26例，最短1天，最长15天，平均4.87±3.67；乏力20例，最短3天，最长14天，平均6.60±3.76；口渴27例，最短1天，最长12天，平均5.34±3.2；发热23例，最短1天，最长21天，平均6.96±4.54；干咳16例，最短1天，最长18天，平均7.00±4.84；口咽干燥14例，最短1天，最长8天，平均4.42±2.44；肌肉酸痛15例，最短1天，最长17天，平均3.80±2.62；头痛15例，最短1天，最长17天，平均4.27±4.23；食欲不振13例，最短1天，最长9天，平均4.16±2.69；咳痰8例，最短1天，最长16天，平均4.37±4.98；气短9例，最短2天，最长8天，平均3.67±2.06；咽痛10例，最短1天，最长12天，平均4.50±3.70；头身困重9例，最短1天，最长9天，平均3.14±2.91；恶心呕吐6例，最短1天，最长3天，平均1.67±1.15；心悸4例，最短1天，最长7天，平均3.00±2.82；呼吸急促4例，最短1天，最长7天，平均4.00±2.45；腹泻4例，最短1天，最长9天，平均4.67±4.04；便秘4例，最短1天，最长1天，平均1.00±0.00；恶寒3例，最短1天，最长8天，平均3.66±3.78；精神症状3例，最短1天，最长4天，平均2.33±1.52。
, http://www.100md.com
3.胸片改善情况
胸片炎性改变的35例中，4例确诊转院未连续观察，3例未变化(包括死亡1例)，确诊结核多腔积液1例，观察不足2天者l例，列入观察统计的26例开始吸收时间为4.54±2.85天。明显吸收19例，平均时间为7.74±4.68天。
4.舌象
住院9天以上的33例中，舌质由红转为淡红者5例，舌苔由厚转薄者5例，苔色由黄转白者3例，由白转黄者2例，未变化者18例。
5.实验室检查
血象：白细胞恢复时间最短者1天，最长者10天，平均4.0±3.55天；中性粒细胞恢复时间最短者1天，最长者10天，平均4.0±3.89天；淋巴细胞恢复时间最短者1天，最长者14天，平均4.73±4.35天。
, http://www.100md.com
T细胞亚群：20例患者入院时T细胞亚群CD3、CD4、CD8平均值低于正常，入院第3天开始升高，6～10天逐渐恢复到正常范围。
血清冠状病毒核酸：20例患者中血清冠状病毒核酸阳性3例，冠状病毒抗体阳性2例，冠状病毒核酸和抗体同时存在1例。
6.出院诊断
40例中确诊者4例，肺部感染20例，支气管炎4例，上呼吸道感染4例，支气管炎合并肺部感染2例，结核合并感染2例，结核性多腔积液1例，糖尿病合并肺部感染1例，疑似l例，心包积液合并肺部感染1例。
三、讨论
1.SARS疑似患者是一个较大的群体，对其进行中西医结合早期治疗具有十分重要的临床意义。
, 百拇医药 2.SARS患者感受的是疫疠之气，疑似SARS患者有感受疫疠之气者，亦有感受风热之邪者，病因虽不尽相同，但都以热邪犯肺为主要病机，因此二者初期临床表现相似。本组40例疑似
SARS患者临床症状中，80%的患者有汗出，67.5%的有乏力和口渴，65%的有干咳，57.5%的有口咽干燥，45%的有肌肉酸痛。从舌象上看，以红舌、黄苔为主，红舌占舌质总数的85%，黄苔占舌苔总数的60%，这表明疑似SARS患者以内热为主要表现，邪气主要在卫分或气分。热(或湿热)邪扰肺，肺之宣降功能失常，卫表不固，故咳嗽、汗出；热邪伤津故干咳无痰；气阴两伤故身倦乏力；湿阻经络又可见头身困重。因此治疗上仍应以温病卫气营血辨证为指导，“在卫汗之可也，入气才可清气”。只要治疗及时，方药运用得当，病邪就不会继续深入。
3.本组病例有25例使用了疑似患者治疗方，该方是北京市中医药管理局根据我院收治疑似SARS患者的临床证候组织有关专家拟定的，方中银花苦寒，功能清热解毒，入心肺二经，为温病初起邪在肺卫的常用药；鱼腥草辛微寒，入肺经，以清肺见长，生石膏辛甘寒，入肺胃经，可清泻肺热、止咳平喘；滑石甘淡寒，有清热利湿之功；薄荷辛凉发散，透表利咽。杏仁宣肺止咳；葛根、芦根清热升津止渴。全方具有清热利湿、透邪止咳的功效。考虑到疑似SARS患者涉及症状较广，又增加了加减应用的范围，使用起来更加方便。另外对服中药不方便者，我们使用鱼腥草、清开灵者注射液或鱼腥草合并生脉注射液，使患者的临床症状得到较快改善。
, http://www.100md.com
4.我们的观察与广东省中医院、北京地坛医院报道的SARS患者初期的舌象相似，舌色以红为主，舌苔以薄黄、黄腻、白腻为主，说明疑似SAPS患者与确诊者的病机基本一致，都是以湿热蕴肺为主。
5.SARS患者T细胞在发病后短期内迅速下降。我们观察发现，在疑似患者转为确诊的患者中，发病早期CD3、CD4、CD8明显低于正常，但通过中西医结合治疗，各项免疫指标迅速稳步恢复到正常水平，呼吸系统症状、体征及肺部影像未向恶化发展，而是迅速好转。SARS疑似患者入院后，由于其中部分病人可能是SARS患者，所以在严密隔离的同时，对其进行中西医结合治疗是对SARS早期干预的重要时机。因疑似患者未用激素治疗，也是观察部分SARS患者免疫功能改变与中医证候演变的重要对象。
6.由于SARS疑似患者中，部分是不典型的SARS患者，对于该类患者进行密切的临床观察、动态的胸部影像学检查，同时进行冠状病毒核酸及冠状病毒抗体测定具有重要的临床意义。, 百拇医药