内分泌治疗早期乳腺癌的作用被强化——St.Gallen 2003会议共识
在今年3月召开的第8届St. Gakken国际乳腺癌会议上，国际专家组对早期乳腺癌治疗规范达成了新的共识，特别对如何确定淋巴结阴性乳腺癌患者的复发危险进行了重点讨论，并推荐了早期乳腺癌治疗新的指导原则。
淋巴结状况是早期乳腺癌重要的预后影响因素
专家们认为，影响乳腺癌患者预后的最重要因素仍是淋巴结状况。对淋巴结阴性的患者依据其复发危险分为两类，即低危和一般危险(表1)，并根据激素受体水平作进一步分类，这是本次共识中一个细微但重要的变化。
表1 淋巴结阴性乳腺癌患者的危险分类
危险类别
内分泌反应肿瘤
内分泌无反应肿瘤
, 百拇医药
低危
ER和(或)PgR表达， 具有以下所有特征：病理检查肿瘤≤2cm，1级 ，年龄≥35岁
不适用
一般危险
ER和/(或)PgR表达，至少有以下特征之一：病理检查肿瘤>2cm，2～3级，年龄<35岁
无ER和PgR表达
1. 淋巴结阴性
专家小组认为，对一般危险者，治疗方法与淋巴结阳性者相似，即对表达雌激素受体(ER)和(或)孕激素受体(PgR)的乳腺癌患者，可考虑单用内分泌治疗或化疗联合内分泌治疗。对未表达ER和PgR、特别是复发高危患者，应给予6个周期化疗。对最低危险的患者，应根据风险-受益分析来考虑是否用他莫昔芬(TAM)治疗，包括对降低复发率、对侧乳腺癌发生率以及治疗副作用等进行综合考虑。
, 百拇医药
2. 淋巴结阳性
对这组患者，即使是内分泌反应性肿瘤，其复发危险仍很高，且在肿瘤内存在内分泌耐药性克隆，故一般应考虑内分泌治疗联合化疗。专家小组认可了两个化疗方案，4个周期的多柔比星+环磷酰胺(AC)方案与经典的6个周期环磷酰胺+甲氨蝶呤+5氟尿嘧啶(CMF)方案疗效相当。对高危患者，可采用环磷酰胺+表柔比星+5氟尿嘧啶(CEF)、环磷酰胺+多柔比星+5氟尿嘧啶(CAF)、AC加紫杉醇或多西紫杉醇(TAC)等方案。
内分泌治疗与放疗进展
国际乳腺癌会议进一步强化了内分泌治疗在早期乳腺癌治疗中的作用，特别是卵巢功能抑制(戈舍瑞林)在绝经前/激素敏感患者辅助治疗中的应用，并首次推荐阿那曲唑作为某些绝经后激素敏感病人的辅助治疗。
1.卵巢切除和卵巢内分泌功能抑制
, 百拇医药
早期乳腺癌试验协作组的研究结果表明，卵巢去势能显著提高50岁以下妇女的长期生存率。回顾性分析表明，对35岁以下的激素受体阳性患者，单用化疗是不够的，推测可能是由于细胞毒治疗对卵巢功能并不能起到完全的抑制作用。对绝经前的内分泌反应性乳腺癌患者，卵巢功能抑制(戈舍瑞林)加或不加TAM至少与单用CMF化疗相似。戈舍瑞林联合TAM疗效优于单用戈舍瑞林。对淋巴结阴性患者，CMF之后序贯使用戈舍瑞林优于单用其中任何一种治疗方法。即使对HER-2过度表达的乳腺癌人群，双侧卵巢切除继以TAM疗效仍优于无辅助治疗者。
2.绝经后病人芳香化酶抑制剂的辅助治疗
阿那曲唑作为芳香化酶抑制剂被首先推荐用于某些绝经后激素敏感乳腺癌的辅助治疗。大规模随机临床试验(ATAC研究)的初步结果已经显示，对绝经后患者，阿那曲唑辅助治疗的疗效优于TAM，但联合用药组未显示优势。除了肌肉关节病变和骨折以外，阿那曲唑的其他不良反应发生率均低于TAM。回顾性研究结果以及两组与TAM比较的独立试验表明，对于雌、孕激素受体阳性、同时HER-2过度表达的乳腺癌患者，芳香化酶抑制剂的疗效优于TAM，但还有待于前瞻性研究的证实。因此，ASCO技术评估报告组推荐，阿那曲唑用于不适于TAM治疗或对TAM治疗不耐受的绝经后患者，如血栓形成危险高(深静脉血栓、肺梗塞)或因手术或骨折导致行动受限的病人，国际专家组亦同意此观点。
, 百拇医药
3.早期乳腺癌的放疗
对保乳术后患者，一般应做放疗。而对根治术后患者，传统观点认为，放疗能使高危患者(即≥4个阳性淋巴结)受益最大。最近，丹麦和EORTC试验结果对此提出了挑战。研究结果表明，最大生存益处见于1至3个淋巴结阳性患者，而对较晚期的患者，放疗则能最大限度降低局部复发率。因此，专家组认为，对乳房切除术后是否联合放疗仍有必要进一步研究。
本次会议更新了可手术乳腺癌患者辅助全身治疗指南(表2)。专家小组强调，该指导原则是基于多项辅助治疗试验而修订的。专家组成员重申，公众和医学界对患者加入临床试验的日益接受，将有助于对乳腺癌了解的加深及提高患者生存率。国际协作试验及其评价必须注重阐明重要的生物学原理，而不是仅仅确定某种特定药品的优越性。
表2 可手术乳腺癌的辅助全身治疗指南
, 百拇医药 内分泌反应肿瘤
内分泌无反应肿瘤
绝经前
绝经后
绝经前
绝经后
淋巴结阴性，
低危
TAM或观察
TAM或观察
化疗
化疗
淋巴结阴性：
, 百拇医药
一般危险
①LHRH类似物或卵巢切除+TAM±化疗
②化疗→TAM±LHRH类似物或卵巢切除
③TAM
④LHRH类似物或卵巢切除
① TAM
②化疗→TAM
淋巴结阳性，
①化疗→TAM±LHRH
类似物或卵巢切除
②LHRH类似物或卵巢切除+TAM±化疗
①化疗→TAM
②TAM
不适用
化疗
不适用
化疗, 百拇医药(中国医学科学院肿瘤医院内科 徐兵河)
淋巴结状况是早期乳腺癌重要的预后影响因素
专家们认为，影响乳腺癌患者预后的最重要因素仍是淋巴结状况。对淋巴结阴性的患者依据其复发危险分为两类，即低危和一般危险(表1)，并根据激素受体水平作进一步分类，这是本次共识中一个细微但重要的变化。
表1 淋巴结阴性乳腺癌患者的危险分类
危险类别
内分泌反应肿瘤
内分泌无反应肿瘤
, 百拇医药
低危
ER和(或)PgR表达， 具有以下所有特征：病理检查肿瘤≤2cm，1级 ，年龄≥35岁
不适用
一般危险
ER和/(或)PgR表达，至少有以下特征之一：病理检查肿瘤>2cm，2～3级，年龄<35岁
无ER和PgR表达
1. 淋巴结阴性
专家小组认为，对一般危险者，治疗方法与淋巴结阳性者相似，即对表达雌激素受体(ER)和(或)孕激素受体(PgR)的乳腺癌患者，可考虑单用内分泌治疗或化疗联合内分泌治疗。对未表达ER和PgR、特别是复发高危患者，应给予6个周期化疗。对最低危险的患者，应根据风险-受益分析来考虑是否用他莫昔芬(TAM)治疗，包括对降低复发率、对侧乳腺癌发生率以及治疗副作用等进行综合考虑。
, 百拇医药
2. 淋巴结阳性
对这组患者，即使是内分泌反应性肿瘤，其复发危险仍很高，且在肿瘤内存在内分泌耐药性克隆，故一般应考虑内分泌治疗联合化疗。专家小组认可了两个化疗方案，4个周期的多柔比星+环磷酰胺(AC)方案与经典的6个周期环磷酰胺+甲氨蝶呤+5氟尿嘧啶(CMF)方案疗效相当。对高危患者，可采用环磷酰胺+表柔比星+5氟尿嘧啶(CEF)、环磷酰胺+多柔比星+5氟尿嘧啶(CAF)、AC加紫杉醇或多西紫杉醇(TAC)等方案。
内分泌治疗与放疗进展
国际乳腺癌会议进一步强化了内分泌治疗在早期乳腺癌治疗中的作用，特别是卵巢功能抑制(戈舍瑞林)在绝经前/激素敏感患者辅助治疗中的应用，并首次推荐阿那曲唑作为某些绝经后激素敏感病人的辅助治疗。
1.卵巢切除和卵巢内分泌功能抑制
, 百拇医药
早期乳腺癌试验协作组的研究结果表明，卵巢去势能显著提高50岁以下妇女的长期生存率。回顾性分析表明，对35岁以下的激素受体阳性患者，单用化疗是不够的，推测可能是由于细胞毒治疗对卵巢功能并不能起到完全的抑制作用。对绝经前的内分泌反应性乳腺癌患者，卵巢功能抑制(戈舍瑞林)加或不加TAM至少与单用CMF化疗相似。戈舍瑞林联合TAM疗效优于单用戈舍瑞林。对淋巴结阴性患者，CMF之后序贯使用戈舍瑞林优于单用其中任何一种治疗方法。即使对HER-2过度表达的乳腺癌人群，双侧卵巢切除继以TAM疗效仍优于无辅助治疗者。
2.绝经后病人芳香化酶抑制剂的辅助治疗
阿那曲唑作为芳香化酶抑制剂被首先推荐用于某些绝经后激素敏感乳腺癌的辅助治疗。大规模随机临床试验(ATAC研究)的初步结果已经显示，对绝经后患者，阿那曲唑辅助治疗的疗效优于TAM，但联合用药组未显示优势。除了肌肉关节病变和骨折以外，阿那曲唑的其他不良反应发生率均低于TAM。回顾性研究结果以及两组与TAM比较的独立试验表明，对于雌、孕激素受体阳性、同时HER-2过度表达的乳腺癌患者，芳香化酶抑制剂的疗效优于TAM，但还有待于前瞻性研究的证实。因此，ASCO技术评估报告组推荐，阿那曲唑用于不适于TAM治疗或对TAM治疗不耐受的绝经后患者，如血栓形成危险高(深静脉血栓、肺梗塞)或因手术或骨折导致行动受限的病人，国际专家组亦同意此观点。
, 百拇医药
3.早期乳腺癌的放疗
对保乳术后患者，一般应做放疗。而对根治术后患者，传统观点认为，放疗能使高危患者(即≥4个阳性淋巴结)受益最大。最近，丹麦和EORTC试验结果对此提出了挑战。研究结果表明，最大生存益处见于1至3个淋巴结阳性患者，而对较晚期的患者，放疗则能最大限度降低局部复发率。因此，专家组认为，对乳房切除术后是否联合放疗仍有必要进一步研究。
本次会议更新了可手术乳腺癌患者辅助全身治疗指南(表2)。专家小组强调，该指导原则是基于多项辅助治疗试验而修订的。专家组成员重申，公众和医学界对患者加入临床试验的日益接受，将有助于对乳腺癌了解的加深及提高患者生存率。国际协作试验及其评价必须注重阐明重要的生物学原理，而不是仅仅确定某种特定药品的优越性。
表2 可手术乳腺癌的辅助全身治疗指南
, 百拇医药 内分泌反应肿瘤
内分泌无反应肿瘤
绝经前
绝经后
绝经前
绝经后
淋巴结阴性，
低危
TAM或观察
TAM或观察
化疗
化疗
淋巴结阴性：
, 百拇医药
一般危险
①LHRH类似物或卵巢切除+TAM±化疗
②化疗→TAM±LHRH类似物或卵巢切除
③TAM
④LHRH类似物或卵巢切除
① TAM
②化疗→TAM
淋巴结阳性，
①化疗→TAM±LHRH
类似物或卵巢切除
②LHRH类似物或卵巢切除+TAM±化疗
①化疗→TAM
②TAM
不适用
化疗
不适用
化疗, 百拇医药(中国医学科学院肿瘤医院内科 徐兵河)