元气学说的临床应用 马兜铃酸中毒性肾损害的治疗体会(二)
临床调查表明，在我国，马兜铃酸中毒性肾损害大多数是由于长期地、间断性地服用龙胆泻肝丸而造成的。方中的关木通含有马兜铃酸，具有很强的肾毒性，长期服用会使肾脏间质和肾小管受到严重损害。
龙胆泻肝丸本来是一首组方非常合理的古代名方，具有清泻肝胆湿热的作用，临床效果非常显著。但不知何时，方中的川木通被利欲熏心的药商换成了关木通。这一换，导致了众多的肾功能衰竭的悲剧。许多患者，特别是女性，常常由于肝火旺，或肝胆湿热，或肝胃不和，出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、目赤、胁痛、心烦、急躁、失眠、多梦、口苦、口粘、带下异常、小便赤涩、大便不爽等症状，就医时被告知宜服用龙胆泻肝丸。结果一服便效，症状很快就能消除。很多患者根据自身体验把龙胆泻肝丸当作家庭常备药，上述症状一出现，便服用龙胆泻肝丸，于是就形成了长期地、间断性地小剂量地服用龙胆泻肝丸的情况。有的患者断断续续服用了几年、十几年，甚至几十年。长期小量累积的结果，最终导致马兜铃酸中毒性肾损害，发展为慢性肾功能不全。这决不是龙胆泻肝丸的错，而是将关木通替代川木通所造成的恶果。
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马兜铃酸中毒所造成的肾损害主要表现在肾间质损伤，形成广泛的肾间质纤维化，以及肾小管的变性、崩解和坏死，经肾脏穿刺的肾组织病理活检可以得到确切的验证。但临床上绝大多数患者会拒绝做肾穿刺检查，因此，临床上常需要根据患者的临床特征和病史来作出判断。诊断依据主要包括：(1)慢性肾功能不全的实验室指标，血清肌酐持续超标，并呈进行性发展；(2)B超显示双肾萎缩较明显；(3)有明确的较长期服用龙胆泻肝丸或其它含有马兜铃酸成分中药的病史；(4)尿常规检查尿蛋白呈微量或少量，甚至可显示为尿蛋白阴性。我的经验是，当一个确诊为肾功能不全的患者多次检验尿常规尿蛋白均在微量、少量或阴性时，一定要详细追问其是否服用过龙胆泻肝丸或其它类似的肾毒性药物。在不做肾脏穿刺的情况下，符合上述4条的患者可以被认为属于马兜铃酸中毒性肾损害。
根据中医理论对马兜铃酸中毒性肾损害进行分析，有多个层面需要注意。一方面马兜铃酸中毒使肾脏的组织结构受到了损害，是毒伤其形，而形伤的必然结果是气亦伤，这个气不是别的，是元气，是形赖以生、功能赖以发挥的元气，马兜铃酸中毒性肾损害的主要的客观表现是肾脏功能减损，这也是元气受损的直接证据。虽然马兜铃酸中毒性肾损害在传统中医理论中找不到相应的病机解释，同样也找不到相应的治疗方药，但是，我们可以应用“气能生形”的理论，通过补益元气达到阻止肾脏病变发展、减轻肾脏病变程度的目的，通过补益元气使肾脏的功能部分恢复，使受损肾脏的各项实验室指标得到明显改善。这就是我在治疗马兜铃酸中毒性肾损害是常常大量应用黄芪补气的理论根据。
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其次，马兜铃酸中毒性肾损害主要表现为肾脏间质广泛纤维化，使肾脏萎缩。这一病理变化特点可以被认为是瘀血阻络，因此，活血化瘀的方法对本病具有针对性，也是应当贯彻始终的主要治法。
另一方面，当马兜铃酸中毒性肾损害已经发展为肾功能不全时，机体代谢废物和毒素在体内大量蓄积又形成了邪实的一面。既可表现为湿热蕴毒，也可表现为水湿停蓄；既可以弥漫三焦，也可以攻心犯肺。其症状各异，变化多端，应随其所在而攻之，视邪毒性质而伐之。《内经》讲：“随其攸利，衰之以属”，此之谓也。
总之，中医药治疗马兜铃酸中毒所引起的肾功能衰竭的大法有三：一为补益元气；二为凉血化瘀；三为攻逐邪毒。三者并行而不悖，孰多孰少，临证斟酌。若能调配得宜，则治疗效果甚佳。
例1 李某某，女，65岁。2002年8月发病，脘腹胀满灼热，恶心呕吐，饮食难进，自认为是胃病，到当地医院检查治疗，无效。又作胆囊炎治，也无效。逐渐出现明显的贫血，身体日衰。2003年1月8日作肾功能检查，肌酐452.544 (mol/L，尿素氮12.604mol/L，尿蛋白(+)，尿糖1000mg，B超示双肾萎缩。被告知患肾功能不全，尿毒症前期，遂于2003年1月13日前来就诊。当时，患者贫血较严重，面色惨白，恶心呕吐，不能进食，下肢浮肿明显，按之凹陷不起，两小腿上布满斑块状黑色隆起，搔痒难忍。追问病史，得知患者病前曾因胃脘灼热断续服用龙胆泻肝丸8年之久，此确系马兜铃酸中毒所致的肾功能不全。遂用益气、化瘀、利水、排毒方法，药用荆芥炭、防风、白芷、苏叶、地榆、赤芍、丹参、茜草、焦三仙、大腹皮、槟榔、茅芦根、冬瓜皮、茯苓皮、葶苈子、灶心土、小蓟、紫草、卷柏、地肤子、白鲜皮、草河车、牡蛎、柴胡、黄芩、川楝子、蝉蜕、黄芪、杜仲、川断、桑寄生、生大黄等出入加减。每周复诊1次，在基本大法不变的前提下，随证变方，黄芪始终用30～60g。药后症状明显减轻，患者信心大增，坚持治疗，至2003年5月16日复查肾功能：肌酐2.3mg/dl(相当于203.32(mol/L)，尿素氮48.3mg/dl；尿检结果：尿糖+，尿蛋白+-。现患者仍在治疗中。
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例2 佐某某，女，77岁。曾服用龙胆泻肝丸3年多。2003年年初查出肾功能不全，多方求治，效果欠佳。2003年5月中旬查得肌酐436(mol/L，尿素氮15.72mol/L。2003年5月26日由上例患者介绍就诊。该患者的特点是饮食不进，情绪低落。治以益气壮元、凉血化瘀及疏调三焦方法，并好言劝慰，帮助其树立信心。药后症状缓慢改善，至2003年8月4日复查：肌酐201(mol/L，尿素氮16.49mol/L。
例3 袁某某，女，64岁。曾服用龙胆泻肝丸4年多。2002年8月查出肾功能不全，肌酐5.7mg/dl(相当于503.88(mol/L)，尿素氮45.8mg/dl，血清钾7.5/dl，二氧化碳结合力12.6
mg/dl。因其血钾较高，西医要求其透析治疗，以防发生危险。患者不愿透析，遂于2003年9月初就诊于余。该患者长期大便干燥，三焦不畅，宜用益气壮元、凉血化瘀、通利三焦法。黄芪用60g，生大黄用10～15g，并嘱其禁食高钾食物，口服小苏打纠正酸中毒。至2003年5月中旬复查：肌酐2.8mg/dl(相当于247.52(mol/L)，尿素氮42.1mg/dl，血清钾5.5/dl，二氧化碳结合力18.7mg/dl。
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例4 张某某，男，53岁。因心肌缺血长期服用冠心苏合香丸达8年之久，2003年4月查出慢性肾衰，肌酐500(mol/L。B超示双肾萎缩，右肾8.7×3.7(皮质厚0.3)，左肾8.4×4.1(皮质厚0.5)，病情呈急剧发展势态，至2003年7月13初诊时，肌酐已上升至903(mol/L，尿素氮30.9 mol/L。患者恶心呕吐，皮肤搔痒，是属尿毒症期，遂用攻补兼施法，攻邪排毒，降逆止吐，兼以益气，药后诸症减轻。2003年8月1日复查，肌酐800(mol/L，尿素氮9.6mol/L，现仍在治疗中。
并非所有的病例均有效。患者刘某某，女，54岁，因长期服用龙胆泻肝丸导致肾功能不全。因其对黄芪过敏，故用凉血化瘀及清化方法治疗半年余，心烦、失眠、乏力等症明显好转，精神状态也很好，只是肌酐值持续上升，由治疗前的4.3mg/dl上升至7.4mg/dl。说明病情仍在呈进行性发展。这也从反面证明了用黄芪益气对改善马兜铃酸中毒性肾损害是有作用的。但在无法应用黄芪益气的情况下如何有效地阻止病情恶化，尽快将肌酐降下来，尚须在临床实践中继续摸索。, http://www.100md.com(彭建中)
龙胆泻肝丸本来是一首组方非常合理的古代名方，具有清泻肝胆湿热的作用，临床效果非常显著。但不知何时，方中的川木通被利欲熏心的药商换成了关木通。这一换，导致了众多的肾功能衰竭的悲剧。许多患者，特别是女性，常常由于肝火旺，或肝胆湿热，或肝胃不和，出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、目赤、胁痛、心烦、急躁、失眠、多梦、口苦、口粘、带下异常、小便赤涩、大便不爽等症状，就医时被告知宜服用龙胆泻肝丸。结果一服便效，症状很快就能消除。很多患者根据自身体验把龙胆泻肝丸当作家庭常备药，上述症状一出现，便服用龙胆泻肝丸，于是就形成了长期地、间断性地小剂量地服用龙胆泻肝丸的情况。有的患者断断续续服用了几年、十几年，甚至几十年。长期小量累积的结果，最终导致马兜铃酸中毒性肾损害，发展为慢性肾功能不全。这决不是龙胆泻肝丸的错，而是将关木通替代川木通所造成的恶果。
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马兜铃酸中毒所造成的肾损害主要表现在肾间质损伤，形成广泛的肾间质纤维化，以及肾小管的变性、崩解和坏死，经肾脏穿刺的肾组织病理活检可以得到确切的验证。但临床上绝大多数患者会拒绝做肾穿刺检查，因此，临床上常需要根据患者的临床特征和病史来作出判断。诊断依据主要包括：(1)慢性肾功能不全的实验室指标，血清肌酐持续超标，并呈进行性发展；(2)B超显示双肾萎缩较明显；(3)有明确的较长期服用龙胆泻肝丸或其它含有马兜铃酸成分中药的病史；(4)尿常规检查尿蛋白呈微量或少量，甚至可显示为尿蛋白阴性。我的经验是，当一个确诊为肾功能不全的患者多次检验尿常规尿蛋白均在微量、少量或阴性时，一定要详细追问其是否服用过龙胆泻肝丸或其它类似的肾毒性药物。在不做肾脏穿刺的情况下，符合上述4条的患者可以被认为属于马兜铃酸中毒性肾损害。
根据中医理论对马兜铃酸中毒性肾损害进行分析，有多个层面需要注意。一方面马兜铃酸中毒使肾脏的组织结构受到了损害，是毒伤其形，而形伤的必然结果是气亦伤，这个气不是别的，是元气，是形赖以生、功能赖以发挥的元气，马兜铃酸中毒性肾损害的主要的客观表现是肾脏功能减损，这也是元气受损的直接证据。虽然马兜铃酸中毒性肾损害在传统中医理论中找不到相应的病机解释，同样也找不到相应的治疗方药，但是，我们可以应用“气能生形”的理论，通过补益元气达到阻止肾脏病变发展、减轻肾脏病变程度的目的，通过补益元气使肾脏的功能部分恢复，使受损肾脏的各项实验室指标得到明显改善。这就是我在治疗马兜铃酸中毒性肾损害是常常大量应用黄芪补气的理论根据。
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其次，马兜铃酸中毒性肾损害主要表现为肾脏间质广泛纤维化，使肾脏萎缩。这一病理变化特点可以被认为是瘀血阻络，因此，活血化瘀的方法对本病具有针对性，也是应当贯彻始终的主要治法。
另一方面，当马兜铃酸中毒性肾损害已经发展为肾功能不全时，机体代谢废物和毒素在体内大量蓄积又形成了邪实的一面。既可表现为湿热蕴毒，也可表现为水湿停蓄；既可以弥漫三焦，也可以攻心犯肺。其症状各异，变化多端，应随其所在而攻之，视邪毒性质而伐之。《内经》讲：“随其攸利，衰之以属”，此之谓也。
总之，中医药治疗马兜铃酸中毒所引起的肾功能衰竭的大法有三：一为补益元气；二为凉血化瘀；三为攻逐邪毒。三者并行而不悖，孰多孰少，临证斟酌。若能调配得宜，则治疗效果甚佳。
例1 李某某，女，65岁。2002年8月发病，脘腹胀满灼热，恶心呕吐，饮食难进，自认为是胃病，到当地医院检查治疗，无效。又作胆囊炎治，也无效。逐渐出现明显的贫血，身体日衰。2003年1月8日作肾功能检查，肌酐452.544 (mol/L，尿素氮12.604mol/L，尿蛋白(+)，尿糖1000mg，B超示双肾萎缩。被告知患肾功能不全，尿毒症前期，遂于2003年1月13日前来就诊。当时，患者贫血较严重，面色惨白，恶心呕吐，不能进食，下肢浮肿明显，按之凹陷不起，两小腿上布满斑块状黑色隆起，搔痒难忍。追问病史，得知患者病前曾因胃脘灼热断续服用龙胆泻肝丸8年之久，此确系马兜铃酸中毒所致的肾功能不全。遂用益气、化瘀、利水、排毒方法，药用荆芥炭、防风、白芷、苏叶、地榆、赤芍、丹参、茜草、焦三仙、大腹皮、槟榔、茅芦根、冬瓜皮、茯苓皮、葶苈子、灶心土、小蓟、紫草、卷柏、地肤子、白鲜皮、草河车、牡蛎、柴胡、黄芩、川楝子、蝉蜕、黄芪、杜仲、川断、桑寄生、生大黄等出入加减。每周复诊1次，在基本大法不变的前提下，随证变方，黄芪始终用30～60g。药后症状明显减轻，患者信心大增，坚持治疗，至2003年5月16日复查肾功能：肌酐2.3mg/dl(相当于203.32(mol/L)，尿素氮48.3mg/dl；尿检结果：尿糖+，尿蛋白+-。现患者仍在治疗中。
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例2 佐某某，女，77岁。曾服用龙胆泻肝丸3年多。2003年年初查出肾功能不全，多方求治，效果欠佳。2003年5月中旬查得肌酐436(mol/L，尿素氮15.72mol/L。2003年5月26日由上例患者介绍就诊。该患者的特点是饮食不进，情绪低落。治以益气壮元、凉血化瘀及疏调三焦方法，并好言劝慰，帮助其树立信心。药后症状缓慢改善，至2003年8月4日复查：肌酐201(mol/L，尿素氮16.49mol/L。
例3 袁某某，女，64岁。曾服用龙胆泻肝丸4年多。2002年8月查出肾功能不全，肌酐5.7mg/dl(相当于503.88(mol/L)，尿素氮45.8mg/dl，血清钾7.5/dl，二氧化碳结合力12.6
mg/dl。因其血钾较高，西医要求其透析治疗，以防发生危险。患者不愿透析，遂于2003年9月初就诊于余。该患者长期大便干燥，三焦不畅，宜用益气壮元、凉血化瘀、通利三焦法。黄芪用60g，生大黄用10～15g，并嘱其禁食高钾食物，口服小苏打纠正酸中毒。至2003年5月中旬复查：肌酐2.8mg/dl(相当于247.52(mol/L)，尿素氮42.1mg/dl，血清钾5.5/dl，二氧化碳结合力18.7mg/dl。
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例4 张某某，男，53岁。因心肌缺血长期服用冠心苏合香丸达8年之久，2003年4月查出慢性肾衰，肌酐500(mol/L。B超示双肾萎缩，右肾8.7×3.7(皮质厚0.3)，左肾8.4×4.1(皮质厚0.5)，病情呈急剧发展势态，至2003年7月13初诊时，肌酐已上升至903(mol/L，尿素氮30.9 mol/L。患者恶心呕吐，皮肤搔痒，是属尿毒症期，遂用攻补兼施法，攻邪排毒，降逆止吐，兼以益气，药后诸症减轻。2003年8月1日复查，肌酐800(mol/L，尿素氮9.6mol/L，现仍在治疗中。
并非所有的病例均有效。患者刘某某，女，54岁，因长期服用龙胆泻肝丸导致肾功能不全。因其对黄芪过敏，故用凉血化瘀及清化方法治疗半年余，心烦、失眠、乏力等症明显好转，精神状态也很好，只是肌酐值持续上升，由治疗前的4.3mg/dl上升至7.4mg/dl。说明病情仍在呈进行性发展。这也从反面证明了用黄芪益气对改善马兜铃酸中毒性肾损害是有作用的。但在无法应用黄芪益气的情况下如何有效地阻止病情恶化，尽快将肌酐降下来，尚须在临床实践中继续摸索。, http://www.100md.com(彭建中)