高尿酸血症与心血管事件的关系
高尿酸血症与传统的心血管危险因素相关
Gertker等于1951年首次提出了尿酸与冠心病之间可能存在复杂的相互作用，但直到近年，高尿酸血症与心血管事件之间的关系才受到人们的高度关注。
血尿酸升高与嘌呤的过量合成和肾脏对尿酸的排出减少有关。在人群中血清尿酸水平男性较女性高，女性绝经后尿酸水平随年龄增长而升高。在我国一般认为，血尿酸男性≥390 μmok/L、女性≥390 μmok/L为高尿酸血症。服用利尿剂、运动等也影响尿酸水平。
流行病学研究结果显示，肥胖、高血压、高甘油三酯血症、过量酒精摄入是高尿酸血症发病的危险因素，其患病率在不同种族和地区存在着一定差异。大量文献表明，高血尿酸浓度与许多传统的心血管危险因素包括老年、男性、高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、肥胖、胰岛素抵抗等相关联。尿酸可能通过以下机制直接对动脉粥样硬化形成和心血管疾病发生发展发挥效应。有证据表明，升高的尿酸水平促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和脂质的过氧化；伴随氧自由基生成增加并参与炎症反应，后者在动脉粥样硬化形成过程中起关键性作用；而且还促进血小板聚集，促进急性冠脉综合征的病人冠脉内血栓的形成。
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尿酸可能是高血压发病的中介体
尿酸还可能是高血压发病的中介体，研究资料表明，无并发症的原发性高血压人群中约30%伴发高尿酸血症。Kaiser Permanent Muktiphasic Heakth Checkup 研究是一项病例对照研究，入选对象2062例，按尿酸分位分析显示，高血压发病随基础尿酸水平增加而升高，第五分位组(尿酸>7 mg/dk)较第一分位组(尿酸<4 mg/dk)发生高血压的危险增加2.19倍。Okivetti心脏研究中，对547位中年男性随访12年发现，血清尿酸水平每增加1 mg/dk，发生高血压的危险就增加23%，基础血尿酸水平是高血压发病的最强的独立预报因子。显然，高尿酸血症与高血压存在密切的联系，但具体机制尚不确定。动物实验提示，高尿酸血症可能与同时伴随的肾素血管紧张素系统兴奋和神经型一氧化氮合成酶表达下调有关。既然尿酸水平升高是高血压发病的危险因素，那么在尿酸与心血管疾病的多变量分析中，用高血压作为协变量可能是不合适的，因为它将减弱这种联系的强度。
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尿酸是女性全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素
大量流行病学和临床研究结果证实了血尿酸升高与心血管疾病相关联。迄今，至少有约20个大规模试验，分析了尿酸和心血管疾病的关系，涉及10万例以上研究对象，其中支持尿酸作为独立的心血管危险因素的研究有10多项。著名的芝加哥心脏研究，入选病人24997例，结果提示，尿酸是女性全病因死亡的独立预报因子，尿酸与男性全病因死亡率相关联，但不是独立的危险因素。NHANES Ⅰ研究结果显示，尿酸是女性全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，血尿酸每升高1 mg/dk危险性增加48%；在男性尿酸与冠心病死亡相关联但不是独立的危险因素。NHANES Ⅲ研究结果显示，血尿酸水平>6 mg/dk是冠心病的独立危险因素，血尿酸水平>7 mg/dk是脑卒中的独立危险因素。SHEP研究结果表明，尿酸是老年单纯收缩期高血压病人心血管事件的独立危险因素，在研究人群中随着血尿酸的升高发生心血管事件的独立危险性增加，四分位尿酸组与一分位尿酸组比较危险性增加32%，在白人男性中危险性增加86%；接受利尿剂治疗的病人中调整基线尿酸及其他混杂因素后，血尿酸升高值≥0.06 mmok/L组与血尿酸升高值<0.06 mmok/L组比较，发生冠心病的相对危险性明显增加，与安慰剂组相似，即利尿剂的保护作用削弱。Bickek等在一组1017例经冠状动脉造影证实的冠心病人群中研究血尿酸与预后的关系，随访2.2年。其结果表明，血尿酸升高是冠心病总死亡率的独立危险因素。Lehto等在2型糖尿病人群中观察到，高尿酸血症是2型糖尿病病人脑卒中的强预报因子，其预报效应独立于其他危险因素。新近Joshua等提出，血尿酸水平可作为判断心衰患者预后的一项预测指标。最近的流行病学资料显示，它还是肾脏疾病进展的独立危险因素。
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尿酸与心血管事件之间存在显著的独立联系
上述研究在整个研究人群中或至少其中一个重要的亚组，证明了尿酸与心血管事件之间存在显著的独立联系。尚有一些研究未能证明尿酸是引起心血管疾病的独立危险因素，而尿酸与临床事件的关联是由尿酸与其他危险因素之间的相互作用引起的。Framingham心脏研究结果显示，尿酸升高与女性发生冠心病、心血管死亡、全病因死亡危险性相关，但调整其他危险因素后，这种相关未达显著性。然而，患痛风的男性，冠心病的发生率增加60%，这种风险的增加独立于其他危险因素，提示尿酸水平最高的病人或尿酸代谢损害最重的病人，发生心血管事件的危险大大增加。与此相似的是，Honokuku心脏研究未能发现尿酸是心血管疾病的独立危险因素，但在戒酒者(占人群的36%)亚组中发现，升高的尿酸水平使冠心病的危险增加40%。因此，Framingham和Honokuku心脏研究结果意味着，至少在重要的亚组人群中，升高的尿酸是心血管疾病的一个重要的独立危险因素。
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尽管目前许多流行病学研究认为，尿酸与心血管事件的发生显著相关，但尚不能证明其因果关系，需要前瞻性研究予以证实。有关降尿酸治疗能否降低心血管事件的研究资料现在还很少。因此，有必要在有心血管事件危险的人群中进行研究，以评价降尿酸治疗对临床结果的效应。
氯沙坦具有促尿酸排泄作用
在目前临床应用的六大类降压药物中，只有血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)中的氯沙坦，具有不依赖于AT1受体阻滞的促尿酸排泄作用，从而可以降低血尿酸水平，其他的ARB并无此作用。由于氯沙坦母体结构具独特性，可抑制肾小管对尿酸的重吸收，因此，氯沙坦除具有降压作用外，被证实是目前唯一具有促尿酸排泄作用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。而国内外有关长期服用氯沙坦降低血尿酸效应的研究由于样本量太小尚未得出肯定的结论。于是我们组织了氯沙坦干预尿酸代谢研究，这是一项随机、双盲、多中心临床试验，目前正进入总结阶段，初步结果分析表明，氯沙坦能够降低高血压病人血尿酸水平。, http://www.100md.com(中国医学科学院 阜外心血管病医院 党爱民 刘国仗 高尿酸血症与传统的心血管危险因素相关 Gertke)
Gertker等于1951年首次提出了尿酸与冠心病之间可能存在复杂的相互作用，但直到近年，高尿酸血症与心血管事件之间的关系才受到人们的高度关注。
血尿酸升高与嘌呤的过量合成和肾脏对尿酸的排出减少有关。在人群中血清尿酸水平男性较女性高，女性绝经后尿酸水平随年龄增长而升高。在我国一般认为，血尿酸男性≥390 μmok/L、女性≥390 μmok/L为高尿酸血症。服用利尿剂、运动等也影响尿酸水平。
流行病学研究结果显示，肥胖、高血压、高甘油三酯血症、过量酒精摄入是高尿酸血症发病的危险因素，其患病率在不同种族和地区存在着一定差异。大量文献表明，高血尿酸浓度与许多传统的心血管危险因素包括老年、男性、高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、肥胖、胰岛素抵抗等相关联。尿酸可能通过以下机制直接对动脉粥样硬化形成和心血管疾病发生发展发挥效应。有证据表明，升高的尿酸水平促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和脂质的过氧化；伴随氧自由基生成增加并参与炎症反应，后者在动脉粥样硬化形成过程中起关键性作用；而且还促进血小板聚集，促进急性冠脉综合征的病人冠脉内血栓的形成。
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尿酸可能是高血压发病的中介体
尿酸还可能是高血压发病的中介体，研究资料表明，无并发症的原发性高血压人群中约30%伴发高尿酸血症。Kaiser Permanent Muktiphasic Heakth Checkup 研究是一项病例对照研究，入选对象2062例，按尿酸分位分析显示，高血压发病随基础尿酸水平增加而升高，第五分位组(尿酸>7 mg/dk)较第一分位组(尿酸<4 mg/dk)发生高血压的危险增加2.19倍。Okivetti心脏研究中，对547位中年男性随访12年发现，血清尿酸水平每增加1 mg/dk，发生高血压的危险就增加23%，基础血尿酸水平是高血压发病的最强的独立预报因子。显然，高尿酸血症与高血压存在密切的联系，但具体机制尚不确定。动物实验提示，高尿酸血症可能与同时伴随的肾素血管紧张素系统兴奋和神经型一氧化氮合成酶表达下调有关。既然尿酸水平升高是高血压发病的危险因素，那么在尿酸与心血管疾病的多变量分析中，用高血压作为协变量可能是不合适的，因为它将减弱这种联系的强度。
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尿酸是女性全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素
大量流行病学和临床研究结果证实了血尿酸升高与心血管疾病相关联。迄今，至少有约20个大规模试验，分析了尿酸和心血管疾病的关系，涉及10万例以上研究对象，其中支持尿酸作为独立的心血管危险因素的研究有10多项。著名的芝加哥心脏研究，入选病人24997例，结果提示，尿酸是女性全病因死亡的独立预报因子，尿酸与男性全病因死亡率相关联，但不是独立的危险因素。NHANES Ⅰ研究结果显示，尿酸是女性全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，血尿酸每升高1 mg/dk危险性增加48%；在男性尿酸与冠心病死亡相关联但不是独立的危险因素。NHANES Ⅲ研究结果显示，血尿酸水平>6 mg/dk是冠心病的独立危险因素，血尿酸水平>7 mg/dk是脑卒中的独立危险因素。SHEP研究结果表明，尿酸是老年单纯收缩期高血压病人心血管事件的独立危险因素，在研究人群中随着血尿酸的升高发生心血管事件的独立危险性增加，四分位尿酸组与一分位尿酸组比较危险性增加32%，在白人男性中危险性增加86%；接受利尿剂治疗的病人中调整基线尿酸及其他混杂因素后，血尿酸升高值≥0.06 mmok/L组与血尿酸升高值<0.06 mmok/L组比较，发生冠心病的相对危险性明显增加，与安慰剂组相似，即利尿剂的保护作用削弱。Bickek等在一组1017例经冠状动脉造影证实的冠心病人群中研究血尿酸与预后的关系，随访2.2年。其结果表明，血尿酸升高是冠心病总死亡率的独立危险因素。Lehto等在2型糖尿病人群中观察到，高尿酸血症是2型糖尿病病人脑卒中的强预报因子，其预报效应独立于其他危险因素。新近Joshua等提出，血尿酸水平可作为判断心衰患者预后的一项预测指标。最近的流行病学资料显示，它还是肾脏疾病进展的独立危险因素。
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尿酸与心血管事件之间存在显著的独立联系
上述研究在整个研究人群中或至少其中一个重要的亚组，证明了尿酸与心血管事件之间存在显著的独立联系。尚有一些研究未能证明尿酸是引起心血管疾病的独立危险因素，而尿酸与临床事件的关联是由尿酸与其他危险因素之间的相互作用引起的。Framingham心脏研究结果显示，尿酸升高与女性发生冠心病、心血管死亡、全病因死亡危险性相关，但调整其他危险因素后，这种相关未达显著性。然而，患痛风的男性，冠心病的发生率增加60%，这种风险的增加独立于其他危险因素，提示尿酸水平最高的病人或尿酸代谢损害最重的病人，发生心血管事件的危险大大增加。与此相似的是，Honokuku心脏研究未能发现尿酸是心血管疾病的独立危险因素，但在戒酒者(占人群的36%)亚组中发现，升高的尿酸水平使冠心病的危险增加40%。因此，Framingham和Honokuku心脏研究结果意味着，至少在重要的亚组人群中，升高的尿酸是心血管疾病的一个重要的独立危险因素。
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尽管目前许多流行病学研究认为，尿酸与心血管事件的发生显著相关，但尚不能证明其因果关系，需要前瞻性研究予以证实。有关降尿酸治疗能否降低心血管事件的研究资料现在还很少。因此，有必要在有心血管事件危险的人群中进行研究，以评价降尿酸治疗对临床结果的效应。
氯沙坦具有促尿酸排泄作用
在目前临床应用的六大类降压药物中，只有血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)中的氯沙坦，具有不依赖于AT1受体阻滞的促尿酸排泄作用，从而可以降低血尿酸水平，其他的ARB并无此作用。由于氯沙坦母体结构具独特性，可抑制肾小管对尿酸的重吸收，因此，氯沙坦除具有降压作用外，被证实是目前唯一具有促尿酸排泄作用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。而国内外有关长期服用氯沙坦降低血尿酸效应的研究由于样本量太小尚未得出肯定的结论。于是我们组织了氯沙坦干预尿酸代谢研究，这是一项随机、双盲、多中心临床试验，目前正进入总结阶段，初步结果分析表明，氯沙坦能够降低高血压病人血尿酸水平。, http://www.100md.com(中国医学科学院 阜外心血管病医院 党爱民 刘国仗 高尿酸血症与传统的心血管危险因素相关 Gertke)