社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2)
三、CAP病情严重程度的评价
许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。
1.年龄>65岁。
2.存在基础疾病及相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④ 吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。
3.体征异常：①呼吸频率>30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
4.实验室和影像学异常。①WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒细胞计数9/L；②呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg；③血肌酐(Scr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④Hb<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
下列症征多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治。
1.意识障碍。
2.呼吸频率>30次/min。
3.PaO2<60 mmHg、 PaO2/FiO2<300 ，需行机械通气治疗。
4.血压<90/60mmHg 。
5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%。
6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议
我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，下述治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。
1.青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。
抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。
2.老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。
3.需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。
抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用，或取大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。, http://www.100md.com(邓伟吾)
许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。
1.年龄>65岁。
2.存在基础疾病及相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④ 吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。
3.体征异常：①呼吸频率>30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
4.实验室和影像学异常。①WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒细胞计数9/L；②呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg；③血肌酐(Scr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④Hb<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
下列症征多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治。
1.意识障碍。
2.呼吸频率>30次/min。
3.PaO2<60 mmHg、 PaO2/FiO2<300 ，需行机械通气治疗。
4.血压<90/60mmHg 。
5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%。
6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议
我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，下述治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。
1.青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。
抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。
2.老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。
3.需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。
抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用，或取大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。, http://www.100md.com(邓伟吾)