艾滋病与肺(3)
肺是CMV侵犯最常见的有时是唯一的器官，根据尸检资料CMV肺炎发生于90%以上进展期艾滋病(CD4+淋巴细胞/25mm3)病人，也可以是播散性CMV感染(侵犯肺、肾上腺、结肠、肝、视网膜、中枢神经、食管等)的肺部表现，是常见的死亡原因(占14%-16%)，仅次于PCP。发病较隐匿，可有发热、干咳、肌痛、轻度呼吸困难和低氧血症，严重者发生呼吸衰竭X胸片呈现两肺弥漫性网状结节状阴影或片状淡薄阴影，当在诱导痰或支气管肺泡灌洗中发现胞质内含包涵体的巨细胞可明确诊断，利用CMV特异性DNA探针和单克隆抗体可提高阳性检出率，而常规的痰(多半来自近端气道的分泌物)检查由于CMV细胞十分稀少阳性率很低，由于艾滋病者的唾液腺是CMV感染的常见的部位，因此从沾有唾液的呼吸道分泌物中培养分离出CMV不能诊断CMV肺炎。在艾滋病进展期，由于多数CMV肺炎常伴发PCP或卡波济肉瘤一种或几种其他疾病，而CMV肺炎的临床表现不特异病理改变又常不明显，许多患者生前可被漏诊，因此当艾滋病者的PCP进展异常或发生的肺炎病原体不明确时，应警惕并发CMV肺炎可能。
, http://www.100md.com 五、肺真菌感染
1. 隐球菌感染：发病率约7%是艾滋病者常见的深部真菌感染，可发生在艾滋病各个病期，但常见于CD4+淋巴细胞/200mm3时，在约1/4-12的艾滋病病人中，隐球菌感染是他们的首发机会性感染，隐球菌感染也可与其他机会性感染，隐球菌感染也可与其他机会性感染混合存在或在其机会性感染终末期发生。隐球菌感染发病缓慢，50%病人有呼吸系统症状，如咳嗽、胸痛和呼吸困难，80%病人有颈项强直，神志淡漠，畏光和局部神经病变，有些可在数小时或数天内出现脑膜炎现象，当有呼吸道症状的艾滋病病人伴有发热和亚急性头痛，强烈提示隐球菌感染，但部分病人无头痛或神经系统症状，容易被误诊为PCP或其他肺机会性感染，极少数播散性隐球菌感染有肝脾肿大，偶可侵犯皮肤、眼、骨骼、胃肠(包括口腔、食管、胃、结肠)，胸部X线改变无特异性，类似PCP呈弥漫性肺间质性浸润，亦可表现为局部肺间质性浸润、肺泡性浸润、单一或多发性结节和少量胸腔积液。血清隐球菌抗原在98%病人阳性，脑脊液或尿液的隐球菌抗原也可呈阳性，但滴度较低，尤其是尿液的。痰或脑脊液离心沉淀后置沉淀物于玻片上，加一滴油墨汁，光镜下可找到圆形厚壁孢子，支气管肺胞灌洗液直接涂片，瑞氏染色在巨噬细胞内有许多小的隐球菌或培养可见隐球菌。
, 百拇医药
2. 组织胞浆菌病：
(1) 原发性组织胞浆菌病：发病率5%-25%，临床表现类似上呼吸道感染，有发热、畏寒、非刺激性咳嗽，常伴有头痛、肌痛、关节痛症状，多数在二周后消失，胸部X线可有以下几种表现：a.局限肺炎型：病变可涉及一个或几个肺某部位，可能 伴有肺门淋巴肿大和钙化；b.弥漫性微小结节型(易发生低氧血症，甚至ARDS)；c.慢性空洞型：常位于肺上叶，我发生在既往没有慢性肺病(特别是严重COPD)或常期吸烟者。
(2) 播散性组织胞浆菌病：多发生在艾滋病终末期，可涉及网状内皮系统，临床表现呈亚急性，病人中75%有高热(持续数周)，1/4有肝脾肿大、淋巴结肿大及一种或以上的血细胞成分减少和体重减轻，少数病人有咳嗽，呼吸困难，部分病人还可侵犯消化道(腹泻、上消化道出血)皮肤和中枢神经系统。DIC是预后差的信号，一旦发生病情常迅速恶化而死亡。胸部X线两肺常呈弥漫性结节状阴影改变，少见的表现肺有局灶性结节状阴影、少量胸腔积液和肺门淋巴结肿大，半数的病人要发病初期胸部X线可无异常改变。诊断可依赖以下手段：a.血培养组织胞浆菌阳性率90%，但需6周后才能获得结果；b.血清或尿组织胞浆菌苹膜多糖抗原，(HPA)试验：阳性率达97%，特异性高，虽然在播散性酵母菌病，播散性类球孢子菌病，播散性青霉菌感染时的血清或尿常也可引起交叉反应，但滴度低，如血清、尿HPA(-)可排除播散性组织胞浆菌病；c.周围血或支气管肺泡灌洗液直接涂片在吞噬细胞内可见组织胞浆菌，阳性率约50%以上，阴性不能排除播散性组织胞浆菌病，此外骨髓活检在肉芽肿内可见许多组织胞浆菌。
3. 球孢子菌病：发病率5%-25%，容易发生在CD4+淋巴细胞 < 250/mm3的艾滋病者，临床表现随艾滋病病期不同差异很大，早期艾滋病病情可较轻，而进展期者则病情很严重，可在数天至几周内呼吸系统症状进行性发展加重，大多数病人有发热、咳嗽、消瘦，约1/3病人伴有脑膜炎(有头痛、恶心、呕吐和神志淡漠)，部分病, 百拇医药(陆慰萱)
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1. 隐球菌感染：发病率约7%是艾滋病者常见的深部真菌感染，可发生在艾滋病各个病期，但常见于CD4+淋巴细胞/200mm3时，在约1/4-12的艾滋病病人中，隐球菌感染是他们的首发机会性感染，隐球菌感染也可与其他机会性感染，隐球菌感染也可与其他机会性感染混合存在或在其机会性感染终末期发生。隐球菌感染发病缓慢，50%病人有呼吸系统症状，如咳嗽、胸痛和呼吸困难，80%病人有颈项强直，神志淡漠，畏光和局部神经病变，有些可在数小时或数天内出现脑膜炎现象，当有呼吸道症状的艾滋病病人伴有发热和亚急性头痛，强烈提示隐球菌感染，但部分病人无头痛或神经系统症状，容易被误诊为PCP或其他肺机会性感染，极少数播散性隐球菌感染有肝脾肿大，偶可侵犯皮肤、眼、骨骼、胃肠(包括口腔、食管、胃、结肠)，胸部X线改变无特异性，类似PCP呈弥漫性肺间质性浸润，亦可表现为局部肺间质性浸润、肺泡性浸润、单一或多发性结节和少量胸腔积液。血清隐球菌抗原在98%病人阳性，脑脊液或尿液的隐球菌抗原也可呈阳性，但滴度较低，尤其是尿液的。痰或脑脊液离心沉淀后置沉淀物于玻片上，加一滴油墨汁，光镜下可找到圆形厚壁孢子，支气管肺胞灌洗液直接涂片，瑞氏染色在巨噬细胞内有许多小的隐球菌或培养可见隐球菌。
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2. 组织胞浆菌病：
(1) 原发性组织胞浆菌病：发病率5%-25%，临床表现类似上呼吸道感染，有发热、畏寒、非刺激性咳嗽，常伴有头痛、肌痛、关节痛症状，多数在二周后消失，胸部X线可有以下几种表现：a.局限肺炎型：病变可涉及一个或几个肺某部位，可能 伴有肺门淋巴肿大和钙化；b.弥漫性微小结节型(易发生低氧血症，甚至ARDS)；c.慢性空洞型：常位于肺上叶，我发生在既往没有慢性肺病(特别是严重COPD)或常期吸烟者。
(2) 播散性组织胞浆菌病：多发生在艾滋病终末期，可涉及网状内皮系统，临床表现呈亚急性，病人中75%有高热(持续数周)，1/4有肝脾肿大、淋巴结肿大及一种或以上的血细胞成分减少和体重减轻，少数病人有咳嗽，呼吸困难，部分病人还可侵犯消化道(腹泻、上消化道出血)皮肤和中枢神经系统。DIC是预后差的信号，一旦发生病情常迅速恶化而死亡。胸部X线两肺常呈弥漫性结节状阴影改变，少见的表现肺有局灶性结节状阴影、少量胸腔积液和肺门淋巴结肿大，半数的病人要发病初期胸部X线可无异常改变。诊断可依赖以下手段：a.血培养组织胞浆菌阳性率90%，但需6周后才能获得结果；b.血清或尿组织胞浆菌苹膜多糖抗原，(HPA)试验：阳性率达97%，特异性高，虽然在播散性酵母菌病，播散性类球孢子菌病，播散性青霉菌感染时的血清或尿常也可引起交叉反应，但滴度低，如血清、尿HPA(-)可排除播散性组织胞浆菌病；c.周围血或支气管肺泡灌洗液直接涂片在吞噬细胞内可见组织胞浆菌，阳性率约50%以上，阴性不能排除播散性组织胞浆菌病，此外骨髓活检在肉芽肿内可见许多组织胞浆菌。
3. 球孢子菌病：发病率5%-25%，容易发生在CD4+淋巴细胞 < 250/mm3的艾滋病者，临床表现随艾滋病病期不同差异很大，早期艾滋病病情可较轻，而进展期者则病情很严重，可在数天至几周内呼吸系统症状进行性发展加重，大多数病人有发热、咳嗽、消瘦，约1/3病人伴有脑膜炎(有头痛、恶心、呕吐和神志淡漠)，部分病, 百拇医药(陆慰萱)