病毒性肝炎伴有酒精性肝病的处理(2)
2.HCV感染对酒精性肝病的影响 日本的一项调查发现，在血清抗HCV阳性嗜酒者肝损伤发生中，约2/3系由酒精中毒所致，其余为酒精与HCV的共同作用。例如，酒精性肝炎及酒精性肝纤维化的主要病因为酒精，嗜酒者慢性肝炎则系酒精与HCV共同作用所致，在酒精性肝硬化的病因学中酒精和HCV感染各占50%；在嗜酒的肝细胞癌患者中，酒精和HCV的共同作用为主要病原学因素。酒精性肝病与丙型肝炎并存的肝硬变患者预期寿命较单纯性酒精性肝硬变缩短5年左右。这些结果表明HCV感染在嗜酒者肝病发生中的作用随病情进展而增大。
在多数情况下往往难以确定酒精性肝病和HCV感染何者为先，所见多为慢性丙型肝炎与酒精性肝病并存。当慢性丙型肝炎与酒精性肝病并存时，病毒本身即对疾病的进展有显著影响，这一影响与病毒滴度的高低并无明显的相关性。
3.二者并存促进肝细胞癌的发生 流行病学调查发现，在病毒性肝炎的高流行区，肝细胞癌主要与病毒性肝炎密切相关，而在病毒性肝炎低发区，酒精性肝病是肝细胞癌的重要危险因素。日本的一组报告对抗HCV阳性的酒精性肝硬变、抗HCV阴性的酒精性肝硬变以及慢性丙型肝炎肝硬变三组病人随访10年，观察其肝细胞癌的发生率。结果发现累计肝癌的发生率分别为81%、19%和57%，提示二者并存时肝细胞癌发病率明显增加。当进展到肝细胞癌后，每日饮酒量大于80g者其生存时间明显较小于80g者短，分别为12.6月和25.4月。
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4.饮酒影响干扰素对丙型肝炎的治疗效果 干扰素对丙型肝炎的治疗作用已被众多临床研究所肯定，而饮酒可影响干扰素对HCV的清除作用。饮酒的丙型肝炎患者干扰素的疗效较非饮酒者显著降低。有研究报道，干扰素治疗丙型肝炎的持续反应率在饮酒量小于70g/d和非饮酒者相比分别为43%与53%，而饮酒量大于70g/d者几乎无1例发生HCV清除。饮酒对干扰素抗病毒效果的影响甚至在停止饮酒一段时间内仍然存在，故有人建议，为防止酒精对干扰素抗病毒治疗效果的影响，应在停止饮酒3年以上者再考虑干扰素治疗。
三、嗜酒+慢性HBV或HCV感染的组织学表现
(一)单纯酒精性肝病的组织学表现
1981年国际病理学组确定了酒精性肝病的组织学诊断标准：(1)肝细胞损伤、气球样变、坏死、Mallory小体；(2)中性粒细胞浸润；(3)窦周纤维化形成网格状结构；(4)非特异性常见病变，包括脂肪变、桥接坏死、小胆管增生、肝静脉纤维化、嗜酸小体、嗜酸性颗粒状肝细胞、巨大线粒体以及淤胆。王泰玲等认为在肝穿剌活检标本中对诊断酒精性肝病较有意义的病变有四项：(1)散在性或以3区为中心的大泡性脂变；(2)网格样窦周纤维化及中央静脉周围纤维化；(3)坏死灶内有中性粒细胞浸润，变性肿大的肝细胞浆内可见Mallory 小体；(4)汇管区周围炎症轻微或不明显。王泰玲等根据肝活检组织学改变将单纯性酒精性肝病分为：轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化及酒精性肝硬化等五种主要类型。
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(二)二者合并存在时的组织学表现
1.嗜酒+HBV感染：嗜酒的慢性HBV感染者肝脏损伤有其自身特点，表现为在含有Mallory小体肝细胞中同时发现HBV颗粒，HBsAg和HBcAg免疫组化染色阳性。酒精性肝损伤可促进HBV感染的发展，肝活检可以鉴别患者的肝损害究竟以病毒感染为主还是主要由酒精性肝损害或两者共同作用所致。
从病理上看，单纯酒精性肝病无论小叶内病变的轻重，其汇管区及汇管区周围炎症均较轻微，而乙型肝炎汇管区及周围炎症较重，特别是中、重度慢性肝炎汇管区周围炎症显著，致汇管区明显扩大，广泛碎屑样坏死致小叶周围肝细胞参差不齐，并常与邻近汇管区或小叶坏死相连接形成桥接坏死。在重度慢性病毒性肝炎患者，炎症伸向小叶内较深汇管区形成纤维化，致汇管区明显扩大，常呈枫叶状；而酒精性肝病汇管区周围炎症不重，纤维化多呈星芒状或蜘蛛状。这是两者最显著的鉴别点。此外，乙型肝炎肝细胞气球样变多呈弥漫分布，脂变及 Mallory小体均少见；坏死灶内浸润的主要是淋巴细胞和单核细胞，而不是中性粒细胞；小叶内纤维化形式以坏死后网状支架塌陷后的星状瘢痕及汇管区纤维化为主，不同于酒精性肝病的窦周纤维化。以上均有助于慢性乙型肝炎与酒精性肝病的鉴别。, http://www.100md.com(范建高 丁晓东)
在多数情况下往往难以确定酒精性肝病和HCV感染何者为先，所见多为慢性丙型肝炎与酒精性肝病并存。当慢性丙型肝炎与酒精性肝病并存时，病毒本身即对疾病的进展有显著影响，这一影响与病毒滴度的高低并无明显的相关性。
3.二者并存促进肝细胞癌的发生 流行病学调查发现，在病毒性肝炎的高流行区，肝细胞癌主要与病毒性肝炎密切相关，而在病毒性肝炎低发区，酒精性肝病是肝细胞癌的重要危险因素。日本的一组报告对抗HCV阳性的酒精性肝硬变、抗HCV阴性的酒精性肝硬变以及慢性丙型肝炎肝硬变三组病人随访10年，观察其肝细胞癌的发生率。结果发现累计肝癌的发生率分别为81%、19%和57%，提示二者并存时肝细胞癌发病率明显增加。当进展到肝细胞癌后，每日饮酒量大于80g者其生存时间明显较小于80g者短，分别为12.6月和25.4月。
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4.饮酒影响干扰素对丙型肝炎的治疗效果 干扰素对丙型肝炎的治疗作用已被众多临床研究所肯定，而饮酒可影响干扰素对HCV的清除作用。饮酒的丙型肝炎患者干扰素的疗效较非饮酒者显著降低。有研究报道，干扰素治疗丙型肝炎的持续反应率在饮酒量小于70g/d和非饮酒者相比分别为43%与53%，而饮酒量大于70g/d者几乎无1例发生HCV清除。饮酒对干扰素抗病毒效果的影响甚至在停止饮酒一段时间内仍然存在，故有人建议，为防止酒精对干扰素抗病毒治疗效果的影响，应在停止饮酒3年以上者再考虑干扰素治疗。
三、嗜酒+慢性HBV或HCV感染的组织学表现
(一)单纯酒精性肝病的组织学表现
1981年国际病理学组确定了酒精性肝病的组织学诊断标准：(1)肝细胞损伤、气球样变、坏死、Mallory小体；(2)中性粒细胞浸润；(3)窦周纤维化形成网格状结构；(4)非特异性常见病变，包括脂肪变、桥接坏死、小胆管增生、肝静脉纤维化、嗜酸小体、嗜酸性颗粒状肝细胞、巨大线粒体以及淤胆。王泰玲等认为在肝穿剌活检标本中对诊断酒精性肝病较有意义的病变有四项：(1)散在性或以3区为中心的大泡性脂变；(2)网格样窦周纤维化及中央静脉周围纤维化；(3)坏死灶内有中性粒细胞浸润，变性肿大的肝细胞浆内可见Mallory 小体；(4)汇管区周围炎症轻微或不明显。王泰玲等根据肝活检组织学改变将单纯性酒精性肝病分为：轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化及酒精性肝硬化等五种主要类型。
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(二)二者合并存在时的组织学表现
1.嗜酒+HBV感染：嗜酒的慢性HBV感染者肝脏损伤有其自身特点，表现为在含有Mallory小体肝细胞中同时发现HBV颗粒，HBsAg和HBcAg免疫组化染色阳性。酒精性肝损伤可促进HBV感染的发展，肝活检可以鉴别患者的肝损害究竟以病毒感染为主还是主要由酒精性肝损害或两者共同作用所致。
从病理上看，单纯酒精性肝病无论小叶内病变的轻重，其汇管区及汇管区周围炎症均较轻微，而乙型肝炎汇管区及周围炎症较重，特别是中、重度慢性肝炎汇管区周围炎症显著，致汇管区明显扩大，广泛碎屑样坏死致小叶周围肝细胞参差不齐，并常与邻近汇管区或小叶坏死相连接形成桥接坏死。在重度慢性病毒性肝炎患者，炎症伸向小叶内较深汇管区形成纤维化，致汇管区明显扩大，常呈枫叶状；而酒精性肝病汇管区周围炎症不重，纤维化多呈星芒状或蜘蛛状。这是两者最显著的鉴别点。此外，乙型肝炎肝细胞气球样变多呈弥漫分布，脂变及 Mallory小体均少见；坏死灶内浸润的主要是淋巴细胞和单核细胞，而不是中性粒细胞；小叶内纤维化形式以坏死后网状支架塌陷后的星状瘢痕及汇管区纤维化为主，不同于酒精性肝病的窦周纤维化。以上均有助于慢性乙型肝炎与酒精性肝病的鉴别。, http://www.100md.com(范建高 丁晓东)