无张力疝修补术--疝修补手术的新趋势(1)
自Bassini首创疝修补术以来，至今已有100余年历史。尽管其总体疗效尚称满意，但有关各术式的立论依据及其适应证一直有着争论，疝修补的术后复发和并发症仍存在问题。据报道，初发腹腹股沟疝的术后复发率约为10%，而复发性疝可高达20%，总的发并发症发生率也在7%～12%之间。因此，如何提高腹外疝手术的成功率，降低术后并发症发生率，是临床外科亟待解决的课题。
腹外疝的手术基础是基于对人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识，任何一种手术都必须考虑到这种解剖学上的病理改变。针对性越强，手术效果就越好。经典的疝外科手术如Bassini(1887)、Halsted(1889)、Furguson(1890)和McVay(1948)等在疝外科的建立和发展方面作出了巨大贡献，但其术式所存在的诸多不足也是很明显的。例如：(1)都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复。(2)将不在正常解剖部位的组织作强行拉拢、缝合，张力很大，不符合外科手术的原则。(3)"联合肌腱与腹股沟韧带的缝合"是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合。(4)修复术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。虽然后来Shoudice(1953)的腹横筋膜修补术是低张力缝合，但仅适合于腹横筋膜依旧完整的轻症病人，手术技术的要求也较高。因此，寻找一种能克服上述不足、更为合理的疝修补术式就成为许多学者孜孜以求的目标。
, 百拇医药
Lichtenstein(1986)经多年的实践首先提出了无张力疝修补术(tension-free hernioplasty)的概念，这种修补是以人工生物材料作为补片，用以加强腹股沟管的后壁。此法可克服传统手术对正常解剖的干扰，而且缝合无张力。以后Gibert(1989)和Rutkow(1989)等又进行了一些改进和完善。基本的方法是在疝囊回纳后用圆锥形生物材料网塞充填于内环口处。此锥形结构可使腹内压分散，避免局部高压的形成。可以认为，无张力疝修补术是从生物力学和生理学的角度来解决外科问题，更加强调功能的恢复，更加符合机体的生理。与传统手术相比，其优点显而易见：(1)手术适应证广泛，适用于各种初发与继发的腹股沟疝与股疝。(2)手术多可在局麻下进行，术中组织分离少。(3)术后无需长期卧床，术后2～3h 可下地活动。(4)局部痛感轻微，术后短期或长期并发症的发生率显著降低。(5)术后疝复发率显著降低，充填式疝修补术后的复发率在初发疝低于1%，复发疝低于2%。(6)虽然购买疝修补材料的费用较高，但总体的治疗费用还是下降的。
, 百拇医药 人工材料用于疝修补术已有40余年的历史，各种可吸收或不吸收的材料都曾尝试用于疝的外科治疗。随着材料科学的进步，无张力疝修补术所采用的人工生物材料具有很好的组织相容性。就目前常用的Bard补片而言，其孔隙大于10μm，多形核粒细胞能够自由进出，且不适于细菌的隐藏。因此，具有良好的抗感染能力。补片能刺激成纤维母细胞的反应，使其进入而增加补片的强度。国内外还有报道，即使术后发生感染也不一定需取出补片。经局部处理后仍能够愈合，并且无复发疝发生。
除了开放式疝修补术外，腹腔镜疝修补术同样能够达到无张力疝修补的目的。最常用的方法就是经腹横筋膜假体植入术(TAPP)，另外还有腹膜外腹腔镜疝修补术等。经腹腔镜作疝修复术的一个重要特点是能够发现隐匿的疝，可避免由于遗漏小疝囊而导致术后疝的再发。但腹腔镜手术费用较高，需在全麻下进行，技术要求也较高，因而广泛开展尚有一定的困难。与开放式术式相比，其优越性如何尚待作进一步评价。
无张力疝修补术与传统的手术相比是认识和实践上的一种进步，简化了手术操作，提高了手术效果，但这并不意味着可以忽略外科手术的基本原则。严格的无菌操作、细致的解剖分离、严格止血以及治疗致腹内压增高的原发病等，仍然是不可忽略的问题，对于年轻医师，正确认识和处理各种腹外疝是外科训练中的基本内容，应该充分掌握疝的发生发展机制与局部病理改变，才能正确选择疝修补术式。知识和技术的掌握程度与治疗效果是密切相关的。在Lichtenstein疝研究所内，其疝术后的复发率与并发症发生率非常低，而在一般医院内却达不到这么好的效果。说明良好的学习和训练的重要性。, http://www.100md.com(吴肇汉)
腹外疝的手术基础是基于对人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识，任何一种手术都必须考虑到这种解剖学上的病理改变。针对性越强，手术效果就越好。经典的疝外科手术如Bassini(1887)、Halsted(1889)、Furguson(1890)和McVay(1948)等在疝外科的建立和发展方面作出了巨大贡献，但其术式所存在的诸多不足也是很明显的。例如：(1)都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复。(2)将不在正常解剖部位的组织作强行拉拢、缝合，张力很大，不符合外科手术的原则。(3)"联合肌腱与腹股沟韧带的缝合"是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合。(4)修复术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。虽然后来Shoudice(1953)的腹横筋膜修补术是低张力缝合，但仅适合于腹横筋膜依旧完整的轻症病人，手术技术的要求也较高。因此，寻找一种能克服上述不足、更为合理的疝修补术式就成为许多学者孜孜以求的目标。
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Lichtenstein(1986)经多年的实践首先提出了无张力疝修补术(tension-free hernioplasty)的概念，这种修补是以人工生物材料作为补片，用以加强腹股沟管的后壁。此法可克服传统手术对正常解剖的干扰，而且缝合无张力。以后Gibert(1989)和Rutkow(1989)等又进行了一些改进和完善。基本的方法是在疝囊回纳后用圆锥形生物材料网塞充填于内环口处。此锥形结构可使腹内压分散，避免局部高压的形成。可以认为，无张力疝修补术是从生物力学和生理学的角度来解决外科问题，更加强调功能的恢复，更加符合机体的生理。与传统手术相比，其优点显而易见：(1)手术适应证广泛，适用于各种初发与继发的腹股沟疝与股疝。(2)手术多可在局麻下进行，术中组织分离少。(3)术后无需长期卧床，术后2～3h 可下地活动。(4)局部痛感轻微，术后短期或长期并发症的发生率显著降低。(5)术后疝复发率显著降低，充填式疝修补术后的复发率在初发疝低于1%，复发疝低于2%。(6)虽然购买疝修补材料的费用较高，但总体的治疗费用还是下降的。
, 百拇医药 人工材料用于疝修补术已有40余年的历史，各种可吸收或不吸收的材料都曾尝试用于疝的外科治疗。随着材料科学的进步，无张力疝修补术所采用的人工生物材料具有很好的组织相容性。就目前常用的Bard补片而言，其孔隙大于10μm，多形核粒细胞能够自由进出，且不适于细菌的隐藏。因此，具有良好的抗感染能力。补片能刺激成纤维母细胞的反应，使其进入而增加补片的强度。国内外还有报道，即使术后发生感染也不一定需取出补片。经局部处理后仍能够愈合，并且无复发疝发生。
除了开放式疝修补术外，腹腔镜疝修补术同样能够达到无张力疝修补的目的。最常用的方法就是经腹横筋膜假体植入术(TAPP)，另外还有腹膜外腹腔镜疝修补术等。经腹腔镜作疝修复术的一个重要特点是能够发现隐匿的疝，可避免由于遗漏小疝囊而导致术后疝的再发。但腹腔镜手术费用较高，需在全麻下进行，技术要求也较高，因而广泛开展尚有一定的困难。与开放式术式相比，其优越性如何尚待作进一步评价。
无张力疝修补术与传统的手术相比是认识和实践上的一种进步，简化了手术操作，提高了手术效果，但这并不意味着可以忽略外科手术的基本原则。严格的无菌操作、细致的解剖分离、严格止血以及治疗致腹内压增高的原发病等，仍然是不可忽略的问题，对于年轻医师，正确认识和处理各种腹外疝是外科训练中的基本内容，应该充分掌握疝的发生发展机制与局部病理改变，才能正确选择疝修补术式。知识和技术的掌握程度与治疗效果是密切相关的。在Lichtenstein疝研究所内，其疝术后的复发率与并发症发生率非常低，而在一般医院内却达不到这么好的效果。说明良好的学习和训练的重要性。, http://www.100md.com(吴肇汉)