女性腹股沟疝临床特点及治疗方法(2)
女性滑动疝较男性多见。因此，要警惕女性腹股沟疝疝囊有附件及肠管或膀胱粘连的可能。尤其是膀胱滑出，在处理上更要小心谨慎。因膀胱壁形成疝囊的一部分，粘连紧密不易区分，尤其内环宽大时容易将膀胱壁识认为腹膜而损伤。因此，滑动疝的术中术前诊断甚为重要。这种滑动疝的特点：(1)发病年龄小。(2)包块易脱出。(3)外环较大而松驰。(4)包块较大，柔韧，形状不规则，有时可？及卵巢。(5)易嵌顿。(6)嵌顿时局部症状重，全身症状轻。另外，值得重视的还有触不到肿块的女性腹股沟疝。Spangen等报道8年内共诊治触不到肿块的女性腹股沟疝130例，年龄10～76岁，这样的病人虽在腹股沟区触不到肿块，但可以通过其疼痛的周期性、特征、定位及临床检查的典型发现来认识。约3/4的病人除了腹股沟区钝痛外，间歇性神经痛和几乎2/3病人出现的与髂腹股沟神经有关的皮肤针刺样感觉均可见到。行Valsara操作时，触压腹股沟深环，所有病人都有明显压痛。
3、手术方法
从现代解剖学角度来讲，腹横筋膜的破坏和缺损才是引起疝的根本原因，所以经典的疝修补术中只有Shouldice法才是真正意义上的符合生理的疝修补术。对于女性腹股沟疝，应切除子宫圆韧带，封闭内环，腹横筋膜上叶缝至髂耻束，内侧应将其与耻骨梳韧带缝在一起，关闭股环，从而消除继发股疝之虞。由于女性腹横筋膜薄弱，因此，要仔细解剖切实做到缺损平面的修补，即同一水平面上的无张力解剖修补。术中正确的判断可避免某些错误的发生，如前所述，对女性腹股沟区包块较大的病例，一定要警惕滑动疝的可能。对于嵌顿疝要正确判断组织生机，一般卵巢嵌顿易发生蒂扭转而坏死。处理子宫及附件滑动疝时，应将输卵管和卵巢远端之疝囊结扎，再于内环处腹横筋膜作荷包缝合，将附件连同疝囊内翻还纳腹腔后收紧荷包缝合，达到高位结扎并严密闭合内环。在腹横筋膜水平做荷包缝合非常重要，这样做一般不会损伤到子宫附件、肠管、膀胱等。对术中诊为圆韧带囊肿的病人，还应探查腹股沟管，以排除可能伴发的腹股沟斜疝。
, http://www.100md.com
自1980年以来，疝外科获得了巨大的发展，这主要表现在大量疝修补材料的应用。一时间无张力修正补(the Tesion-Free hernioplasty)成为疝修补术的主流。据Rutkow报道在1998年美国一共进行了750000例疝修补术[9]，而这其中几乎有80%置入修补材料。1989年Iriving、Lichenstein率先提出了无张力修补的概念，他认为，由于补片的应用使得对所有疝修补都可以做到不扰乱正常解剖和无缝合线张力，这种方法的特点是简单、快速、无痛、有效，并且很快恢复。
目前按照无张力疝修补概念开展的手术大体有两种：腹腔镜手术和开放式手术。腹腔镜手术的优点有：(1)减少了病人的术后痛苦不适。(2)能同时检查双侧腹股沟疝和股疝。(3)有可能发现亚临床的对侧疝，这对于女性病人是有益的。如Crawford等认为诊断性腹腔镜的应用可以评价疝的术前诊断和发现潜在的疝，因为有将近68%的双侧疝、并发现疝被误诊为单侧疝和50%的的单侧疝、股疝、不同性质其它疝被误诊为双侧疝[10]。但由于其费用较高，设备和技术复杂，以及并发症的存在都限制其发展。目前腹腔镜仅用于复发性和双侧疝的治疗。Lichtenstein手术是疝修补术中的一个里程碑，他认为缝合线的张力是疝修补术失败和术后复发的关键所在。因此，使用补片来减轻张力。McGillicuddy曾就Lichtenstein和Shouldice两种方法进行比较，发现二者效果相当，但就远期复发率、容易掌握的程度和使用局麻药而言，前者优于后者[11]。我院自1999年5月以来使用该术式对12例女腹股沟斜疝病人进行修补，术后无相关并发症及近期复发，堪称效果极佳。我们的经验是：(1)使用局麻加镇静剂。(2)腹外斜肌腱膜和腹内斜肌表面要充分游离以便于放下足够大的补片。(3)一般使用6cm×10cm的补片，以能覆盖腹内斜肌并能超过海氏三角2cm为宜。(4)将补片内侧端剪成圆形并且将之固定于耻骨面的腱膜上，许多作者认为补片被牵拉向中部是复发的一个主要原因。(5)补片与周围组织的固定采取疏松的间断缝合方式，因为缝合过紧会导致组织的坏死。(6)鼓励病人早期活动。, http://www.100md.com(刘冰 张宇阳 姜洪池)
3、手术方法
从现代解剖学角度来讲，腹横筋膜的破坏和缺损才是引起疝的根本原因，所以经典的疝修补术中只有Shouldice法才是真正意义上的符合生理的疝修补术。对于女性腹股沟疝，应切除子宫圆韧带，封闭内环，腹横筋膜上叶缝至髂耻束，内侧应将其与耻骨梳韧带缝在一起，关闭股环，从而消除继发股疝之虞。由于女性腹横筋膜薄弱，因此，要仔细解剖切实做到缺损平面的修补，即同一水平面上的无张力解剖修补。术中正确的判断可避免某些错误的发生，如前所述，对女性腹股沟区包块较大的病例，一定要警惕滑动疝的可能。对于嵌顿疝要正确判断组织生机，一般卵巢嵌顿易发生蒂扭转而坏死。处理子宫及附件滑动疝时，应将输卵管和卵巢远端之疝囊结扎，再于内环处腹横筋膜作荷包缝合，将附件连同疝囊内翻还纳腹腔后收紧荷包缝合，达到高位结扎并严密闭合内环。在腹横筋膜水平做荷包缝合非常重要，这样做一般不会损伤到子宫附件、肠管、膀胱等。对术中诊为圆韧带囊肿的病人，还应探查腹股沟管，以排除可能伴发的腹股沟斜疝。
, http://www.100md.com
自1980年以来，疝外科获得了巨大的发展，这主要表现在大量疝修补材料的应用。一时间无张力修正补(the Tesion-Free hernioplasty)成为疝修补术的主流。据Rutkow报道在1998年美国一共进行了750000例疝修补术[9]，而这其中几乎有80%置入修补材料。1989年Iriving、Lichenstein率先提出了无张力修补的概念，他认为，由于补片的应用使得对所有疝修补都可以做到不扰乱正常解剖和无缝合线张力，这种方法的特点是简单、快速、无痛、有效，并且很快恢复。
目前按照无张力疝修补概念开展的手术大体有两种：腹腔镜手术和开放式手术。腹腔镜手术的优点有：(1)减少了病人的术后痛苦不适。(2)能同时检查双侧腹股沟疝和股疝。(3)有可能发现亚临床的对侧疝，这对于女性病人是有益的。如Crawford等认为诊断性腹腔镜的应用可以评价疝的术前诊断和发现潜在的疝，因为有将近68%的双侧疝、并发现疝被误诊为单侧疝和50%的的单侧疝、股疝、不同性质其它疝被误诊为双侧疝[10]。但由于其费用较高，设备和技术复杂，以及并发症的存在都限制其发展。目前腹腔镜仅用于复发性和双侧疝的治疗。Lichtenstein手术是疝修补术中的一个里程碑，他认为缝合线的张力是疝修补术失败和术后复发的关键所在。因此，使用补片来减轻张力。McGillicuddy曾就Lichtenstein和Shouldice两种方法进行比较，发现二者效果相当，但就远期复发率、容易掌握的程度和使用局麻药而言，前者优于后者[11]。我院自1999年5月以来使用该术式对12例女腹股沟斜疝病人进行修补，术后无相关并发症及近期复发，堪称效果极佳。我们的经验是：(1)使用局麻加镇静剂。(2)腹外斜肌腱膜和腹内斜肌表面要充分游离以便于放下足够大的补片。(3)一般使用6cm×10cm的补片，以能覆盖腹内斜肌并能超过海氏三角2cm为宜。(4)将补片内侧端剪成圆形并且将之固定于耻骨面的腱膜上，许多作者认为补片被牵拉向中部是复发的一个主要原因。(5)补片与周围组织的固定采取疏松的间断缝合方式，因为缝合过紧会导致组织的坏死。(6)鼓励病人早期活动。, http://www.100md.com(刘冰 张宇阳 姜洪池)