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编号:10300807
经尿道前列腺切除术(TURP)(3)
http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生
     五、手术方法

    经尿道前列腺切除方法因术者操作习惯不同而异,并无特殊要求或规定,但有经验的电切施术者都有自己固有的切除步骤与方法。手术一般可分以下三个步骤进行:

    (一)切除中叶及切出标志沟

    如果前列腺三叶增生,中叶增生明显者,一般主张先切除中叶。因为增生的中叶往往妨碍冲洗液进入膀胱及电切镜活动,影响手术操作。切除时宜采用先定起点切割法,将电切环伸出,放到中叶顶端后缘,避开三角区与输尿管口。电切开始时作由下斜向上的切割动作,逐渐放平,直到中叶腺体组织完全切除,创面与三角区基本上处在同一平面。避免切的过深,损伤三角区和膀胱颈环状纤维(内括约肌)组织。

    如果仅两侧叶腺体增生,一般开始在膀胱颈5~7点部位下刀切割,切至精阜近侧缘,并向左、右切割腺体,切出标志沟(冲水道)。对从精阜能看到完整膀胱颈的小前列腺(Ⅰ度),可采用先定终点切割法,使切除镜鞘绝缘端刚刚超过并压住精阜(视野中看不见精阜),将电切环伸到膀胱颈后缘,脚踏电切电流档,同时将电切环回缩,当快进入切除镜鞘时,应将电切镜前端微微抬起,即可将腺体组织切割下来。对于小的前列腺增生往往这一刀就可使膀胱颈白色的环状纤维显露,切割终点正好达精阜近侧缘,不易伤精阜及外括约肌。造成切割的腺体组织不能离断或粘刀的原因可能有:⑴初学者由于手、脚配合不协调,未等电切环回缩到镜鞘,就抬起脚踏,切断了电流,致使组织不能被切断;⑵未调整好电切环钨丝与连接杠的角度或镜鞘绝缘远端被烧损,电切环不能严丝合缝回缩到镜鞘内,起不到剪切作用,切下的组织常不易离断;⑶电切电凝功率偏小,有时可致切下的组织粘在电切环上不易脱落。此外,当电切环回缩到鞘内,组织被切断后,应立即抬起脚踏,切断电流,再将电切环伸出,这对初学者来说十分重要。初学者有时踩着脚踏,将带有电流的电切环伸出,极易造成前方组织损伤,甚至穿孔的危险。
, 百拇医药
    对于增生较大的腺体,一般宜采用先定起点切割法。电切组织的深度及组织块的大小,完全由电切环切入组织的深浅和滑动长短来掌握。大的腺体开始可深切,即将电切环全部切入组织内,切割较厚的组织块。接近被膜腺体组织较少时,为避免被膜穿孔或损伤直肠,应改为中(深)度切割或浅切,切出标志沟。切割前列腺尖部接近精阜时,为避免损伤外括约肌与精阜,则采用先定终点切割法及浅切的方法。对Ⅲ度以上增生的大前列腺,为了加快切割速度,缩短手术时间,有经验的术者可采用延伸切割,开始用深切的方法,将电切环伸出,从膀胱颈后缘切入前列腺组织后不回缩,而将电切环与切除镜同时向外拉,这样可以切割长条而且较厚的组织。但要注意,切割接近前列腺尖部及精阜时不能用这种切割法,以免损伤外括约肌。

    (二)切除两侧叶及腹侧组织

    对较小前列腺增生的两侧叶,可沿着标志沟两侧切缘开始切割。顺时钟或逆时钟方向向侧上方,即向8~11点或4~1点方向切除右侧叶或左侧叶腺体。切除方法与上述相似。先从膀胱颈后缘下刀,显露膀胱颈白色的环状纤维,继而从其远侧开始,平行于标志沟作弧形切割,逐段显露被膜,向远侧推移切割,直至尖部及精阜近侧缘水平。切除Ⅲ度以上大的前列腺两侧叶,也可采用切除中、小前列腺相同的方法与顺序。但往往在5~7点部位切出标志沟后,增生显著的两侧叶因失去支撑,向中间靠拢并下坠,致使初学者常弄不清解剖关系,无从下刀。这时,要求术者一定要弄清楚,坠下的侧叶腺体组织与标志沟的关系;只要在其下方找到标志沟,就可以在标志沟上方,沿着坠下的侧叶腺体的切缘,从膀胱颈开始顺时钟或逆时钟方向,顺序逐层向远端作弧形大块切割,直至深达被膜,并在被膜的水平上向两侧进行切割,逐段向远侧推移,直至精阜近侧水平,将两侧叶腺体全部切除。在大前列腺腺体切割过程中,注意要经常变更切割部位,因增生的腺体随时有移位的可能,一般宜将突入视野较大的腺体切除,以免影响观查与操作。避免在一处切割过深,形成一条深沟,造成解剖结构上紊乱,甚至发生被膜穿孔或损伤不该伤及的部位。, 百拇医药(潘柏年)
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