儿科病人的肠外营养支持(2)
2.葡萄糖：8～16g/kg·d(早产儿11～16g/kg·d)，应控制输入速度低于肝脏对葡萄糖的氧化利用速度(6～8mg/kg·min)，避免发生高血糖及肝脏脂肪沉积。
3.脂肪：常用的脂肪乳剂有100%由单纯长链三酰甘油(LCT)和中、长链三酰甘油各50%物理混合的中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)。LCT提供必需脂肪酸，代谢需依赖肉毒碱，MCT则可直接进入腺粒体代谢；后者代谢快，不易沉积在肝脏等组织中。肉毒碱在肝脏和肾脏合成。早产儿肝脏发育不成熟，合成能力低下；严重感染时，肉毒碱亦会缺乏，可影响LCT的代谢。因此，需长期TPN的早产儿、婴幼儿以MCT/LCT为宜，年长儿则适用任何一种脂肪乳剂。剂量：早产儿从0.5g/kg·d开始，以0.25g/kg·d的速度逐渐递增，最大量≤3g/kg·d；足月儿可以0.5～1g/kg·d的速度递增，总量≤3.5～4g/kg·d。输注速度：1.5～2.5mg/kg·min。
4.氨基酸：小儿氨基酸溶液的配方较符合小儿生理特点和需求，其必需氨基酸比例占60%；支链氨基酸含量高；苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸含量较低，含有一定量胱氨酸、酪氨酸和牛磺酸。半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸和组氨酸等对婴幼儿，尤早产儿，被认为是条件必需氨基酸。
, 百拇医药
⑴半胱氨酸：是合成牛磺酸的前体物质，是蛋白质生物合成的重要结构因子。肝脏功能不全时，低活性的胱硫醚酶使蛋氨酸向半胱氨酸的转化受抑。补充半胱氨酸具有增加牛磺酸水平的作用。
⑵牛磺酸：与新生儿或早产儿神经系统发育和成熟密切相关。可促进早产儿听觉系统成熟；是大脑和骨髓细胞容积的渗透调节剂；能更好地乳化脂肪、参与胆汁酸代谢；有助于避免与长期TPN相关的淤胆和肝损。早产儿肾脏重吸收功能差，潜在牛磺酸缺乏的危险性远大于足月儿。
⑶酪氨酸：酪氨酸的代谢产物是体内合成乙酰胆碱、甲状腺素和黑色素的重要前体物质。肝脏酶系发育不全可影响酪氨酸由苯丙氨酸转化而来，但过多摄入，亦可影响神经系统的正常发育。
⑷组氨酸和精氨酸：对新生儿属半必需氨基酸，对维系正常生长和蛋白质合成极为重要。精氨酸具刺激生长激素分泌、防止高氨血症和正向调节免疫系统功能的作用。
, 百拇医药
⑸某些氨基酸的临床意义：①支链氨基酸：主要在肌肉代谢，不增加肝脏的代谢负担。高支链低芳香族氨基酸溶液，具一定的纠正肝功能衰竭患儿的血浆氨基酸谱和促使肝昏迷患儿苏醒的作用。②必需氨基酸：体内不能自行合成。肾功能衰竭时，提供足够能量及必需氨基酸时，既促使蛋白质合成，又减轻氮质血症，可减少血液或腹膜透析次数。
氨基酸剂量：2～3g/kg·d，从0.5～2g/kg·d开始，按0.5g/kg·d的速度逐渐增至所需剂量。输注速度：1.7～2.2mg/kg·min。
(四)热氮比例
以葡萄糖和脂肪所构成非蛋白质能量与作为氮源的氨基酸按一定比例提供，能避免功能蛋白质作为能量消耗，使所供能量和氮都能发挥最大的作用。儿科病人热、氮的比例约为100～200kcal∶1g。脂肪、蛋白质和糖类约各占总热量的35、15和50%。
(五)维生素、微量元素和电解质
体重<10kg的小儿，可用多种水溶性维生素制剂1/10支/kg·d；脂溶性维生素剂量为1ml/kg·d，总量≤10ml/d。根据小儿生理需要、病情、检测结果，适时调整电解质用量。较长期TPN时，应注意有无钙、磷、镁、锌等元素的缺乏并及时予以补充小儿专用微量元素制剂，该制剂渗透压高，使用时应注意充分稀释。, 百拇医药(程庆民)
3.脂肪：常用的脂肪乳剂有100%由单纯长链三酰甘油(LCT)和中、长链三酰甘油各50%物理混合的中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)。LCT提供必需脂肪酸，代谢需依赖肉毒碱，MCT则可直接进入腺粒体代谢；后者代谢快，不易沉积在肝脏等组织中。肉毒碱在肝脏和肾脏合成。早产儿肝脏发育不成熟，合成能力低下；严重感染时，肉毒碱亦会缺乏，可影响LCT的代谢。因此，需长期TPN的早产儿、婴幼儿以MCT/LCT为宜，年长儿则适用任何一种脂肪乳剂。剂量：早产儿从0.5g/kg·d开始，以0.25g/kg·d的速度逐渐递增，最大量≤3g/kg·d；足月儿可以0.5～1g/kg·d的速度递增，总量≤3.5～4g/kg·d。输注速度：1.5～2.5mg/kg·min。
4.氨基酸：小儿氨基酸溶液的配方较符合小儿生理特点和需求，其必需氨基酸比例占60%；支链氨基酸含量高；苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸含量较低，含有一定量胱氨酸、酪氨酸和牛磺酸。半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸和组氨酸等对婴幼儿，尤早产儿，被认为是条件必需氨基酸。
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⑴半胱氨酸：是合成牛磺酸的前体物质，是蛋白质生物合成的重要结构因子。肝脏功能不全时，低活性的胱硫醚酶使蛋氨酸向半胱氨酸的转化受抑。补充半胱氨酸具有增加牛磺酸水平的作用。
⑵牛磺酸：与新生儿或早产儿神经系统发育和成熟密切相关。可促进早产儿听觉系统成熟；是大脑和骨髓细胞容积的渗透调节剂；能更好地乳化脂肪、参与胆汁酸代谢；有助于避免与长期TPN相关的淤胆和肝损。早产儿肾脏重吸收功能差，潜在牛磺酸缺乏的危险性远大于足月儿。
⑶酪氨酸：酪氨酸的代谢产物是体内合成乙酰胆碱、甲状腺素和黑色素的重要前体物质。肝脏酶系发育不全可影响酪氨酸由苯丙氨酸转化而来，但过多摄入，亦可影响神经系统的正常发育。
⑷组氨酸和精氨酸：对新生儿属半必需氨基酸，对维系正常生长和蛋白质合成极为重要。精氨酸具刺激生长激素分泌、防止高氨血症和正向调节免疫系统功能的作用。
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⑸某些氨基酸的临床意义：①支链氨基酸：主要在肌肉代谢，不增加肝脏的代谢负担。高支链低芳香族氨基酸溶液，具一定的纠正肝功能衰竭患儿的血浆氨基酸谱和促使肝昏迷患儿苏醒的作用。②必需氨基酸：体内不能自行合成。肾功能衰竭时，提供足够能量及必需氨基酸时，既促使蛋白质合成，又减轻氮质血症，可减少血液或腹膜透析次数。
氨基酸剂量：2～3g/kg·d，从0.5～2g/kg·d开始，按0.5g/kg·d的速度逐渐增至所需剂量。输注速度：1.7～2.2mg/kg·min。
(四)热氮比例
以葡萄糖和脂肪所构成非蛋白质能量与作为氮源的氨基酸按一定比例提供，能避免功能蛋白质作为能量消耗，使所供能量和氮都能发挥最大的作用。儿科病人热、氮的比例约为100～200kcal∶1g。脂肪、蛋白质和糖类约各占总热量的35、15和50%。
(五)维生素、微量元素和电解质
体重<10kg的小儿，可用多种水溶性维生素制剂1/10支/kg·d；脂溶性维生素剂量为1ml/kg·d，总量≤10ml/d。根据小儿生理需要、病情、检测结果，适时调整电解质用量。较长期TPN时，应注意有无钙、磷、镁、锌等元素的缺乏并及时予以补充小儿专用微量元素制剂，该制剂渗透压高，使用时应注意充分稀释。, 百拇医药(程庆民)