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胆囊癌外科治疗的现状与展望(1)
http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生
     胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖,绝大多数就诊时已属进展期,手术切除率低,术后生存期短(表1和表2)。因而,多数外科医师对胆囊癌的治疗持悲观消极态度。如1968年Siewert经调查后得出结论“在过去的50年中胆囊癌的恶劣预后状况几乎没有改变”。Silk等在1989年更是作出了“自从100多年前Stoll现胆囊癌以来,在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么进步”的结论。1994年,法国的Cubertafond等调查了欧洲73个医院后仍然认为“在过去的10年中胆囊癌病人的预后没有得到改善”。然而,自20世纪90年代以来,胆囊癌的恶劣预后状况已发生了较大的改善,美国和法国的文献报道5年生存率已达25%和26%。在日本和中国,随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展,结果更振奋人心。

    一、胆囊癌诊断方面的进展
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    1.影像学诊断:近10多年来,B超和CT的推广应用,胆囊癌的术前诊断率和治愈性切除率上升。如北京医科大学(现北京大学)附属一院1955~1979年间与1980~1994年间相比,术前诊断率从12%上升到85%,治愈性切除率从29%上升到62%。近年来,影像学技术有新的发展,如经内镜超声可排除肠道气体和胆汁粘稠度的影响;三维超声成像可直视胆囊剖面,并通过不同切面的旋转来显示病变的连续性和表面情况;彩色多普勒超声可通过测定病变的血流信号来鉴别其良恶性。螺旋CT可以进行快速连续扫描,较普通CT更为敏感。这些将有助于胆囊癌的早期诊断。此外,磁共振胆胰管造影(MRCP)可清楚地显示胆管受累与否,并具有无创和成功率高的优点,可替代经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。

    2.肿瘤标志物:目前尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标志物。胆囊癌病人血清中癌胚抗原(CEA)的阳性率为54%,糖链抗原(CA199)的阳性率为81%,但特异性不强,可作为辅助诊断和手术切除后的随访观察指标。
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    3.基因诊断:分子生物学的发展,已认识到细胞癌变是基因的异常激活或失活所致。在基因水平上诊断和治疗是人类征服癌症的突破点。目前已观察到胆囊癌及癌前病变中有增殖细胞核抗原(PCNA)增高,DNA含量增加,Ki67抗原表达,bcl2和p16,p21,p53等基因蛋白表达。这些有助于定量分析细胞异型性,在胆囊癌的早期诊断中有广阔的应用前景,但目前尚未达到临床实用阶段。

    二、胆囊癌外科治疗的进展

    随着手术技术的提高,不少外科医师积极开展了胆囊癌的外科治疗,取得令人振奋的效果。如Ouchi等报道,1960~1978年间与1979~1991年间相比,手术死亡率从12%降到0,治愈性切除率从27%上升到76%,5年生存率从30.4%上升到60.8%。国外已有中晚期胆囊癌术后生存5年甚至10年者。

    我们对34例中晚期胆囊癌者行积极的外科治疗,包括肝段切除7例,半肝切除1例,肝门胆管切除高位胆肠吻合4例,肝段切除并肝门部胆管切除高位胆肠吻合6例,肝部分及胰头十二指肠切除(HPD)16例。手术均顺利完成。17例12个月前手术者,10例仍存活,其中2例已超过30个月,最长达48个月;17例12个月手术者16例仍存活。我们认为对那些局部进展期胆囊癌病人进行积极的手术治疗,可以改善预后,提高生活质量。

    积极的外科治疗主要包括以下几点。, http://www.100md.com(彭淑牖 牟一平 曹利平)
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