原位心脏移植成功6例近、远期疗效(2)
2.术后生存和心功能的恢复
术后3--5天均离床活动，2—6个月出院。目前均已经恢复工作。5例患者已经分别存活近7年、5年、3年余、1年半和1年余。心功能均为Ⅰ级。
行标准术式的3例患者心电图显示双房性P波，而行全心脏移植法和双腔法的2例患者显示单房性P波。近期经胸和食道超声心动图检查，显示心脏射血分数分别为66.0%，65.6%，68.5%，60.1%和51.6%。行标准术式的第1，2和4例显示左、右心房增大，左房内存在内凸的缝合缘，第1例有二、三尖瓣轻度返流，第2和4例存在轻度三尖瓣返流。行全心脏移植和双腔法移植的第3、4例显示正常的心房内径，未见二、三尖瓣返流。心肌断层ECT和心血池ECT显示移植后心功能正常，心肌的放射性同位素分布均匀，无缺血区。术后胸部X片显示心脏轮廓正常，心胸比例正常。术后近、远期心内膜心肌活检的光镜和电镜检查证实移植后的心肌无缺血性损害，无移植后冠心病的依据。
, 百拇医药 3.排异反应的发生
5例患者术后心内膜心肌活检情况见表2。排斥反应的诊断主要是在临床表现的提示下及时进行心内膜心肌活检等辅助检查而确定的。
4.并发症防治
第1例术后5年发生喉息肉伴上呼吸道感染，经抗炎治疗后症状消失。第4、5例术后呈现顽固性高血压(120-150/95-115mmHg)，经系统抗高血压治疗后血压接近正常。第5例术后2周血糖增高(6.39mmol/L)，未进行特殊治疗，术后7个月血糖明显增高，口服降血糖药物无效，并出现酮症酸中毒，系统胰岛素治疗1个月后稳定。术后患者体温正常，但术后前1周血白细胞持续增高，术后4天右肺下叶片状阴影，痰细菌培养为白色念珠菌，系统抗炎治疗，术后20天后右肺阴影消失。第6例术后第2天起患者精神委靡，全身乏力，食欲下降，恶心伴有呕吐，心包积液持续增多。给予纠正心功能，保持充分镇静，纠正电解质紊乱。心包穿刺引流血性液体650 ml；术后7天进行心内膜心肌活检确定排斥反应分级为I-A级，心肌细胞无缺血性损害。第4例术后1年1个月复查心功能正常，冠状动脉造影证实无冠状血管狭窄，心内膜心肌活检正常，但在术后1年2个月，猝死于家中(患者家属拒绝尸检)。
, 百拇医药
讨论
1.移植术式的选择
1967年南非的Barnard成功完成人类首例同种原位心脏移植，采用的是Lower和Shamway[3]介绍的原位心脏移植的标准术式，即供心心室的完全移植，而心房采用的是受体部分心房后壁和供体心房的成形术。这种术式吻合方法相对简单，操作时间短，移植近期效果肯定，从而被确定为原位心脏移植的“标准”术式，被广泛应用。但近年的研究发现，标准术式移植后的心脏存在一定的解剖和生理学上的缺点[4]。我们采用标准法移植的3例患者，尽管术后恢复均较顺利，但术后早期心电图均显示存在2个窦性P波，超声心动图均显示左、右心房均增大，左房有吻合缘内凸，并且伴有二尖瓣或三尖瓣的轻度返流。Bhaltia等[5]证明标准术式移植后的心脏，二、三尖瓣关闭不全的发生率为67%，可能是由于心房的异常增大、心房受两个窦房结的支配而呈不协调收缩及房室瓣被变性的心房过分牵拉所致。另外，标准术式移植后心律失常的发生率也较高[6]，窦性心律失常的发生率为18—44%,早期心动过缓为38%，其中40%需用临时起搏器。
, 百拇医药
在标准术式的基础上，我们又完成了1例全心脏原位移植术和1例双腔原位心脏移植术，其吻合时间并无明显延长，吻合后心脏呈单一房性P波的窦性心律，经食道超声心动图显示心功能正常，心房内径均正常，均无二、三尖瓣返流。我们认为，双腔法和全心脏移植法能够保存供心右心房的形态的完整性，对保持窦房结的解剖和生理的完整性、预防三尖瓣返流防治右心功能衰竭具有一定作用。但确定移植术式的优劣需进一步需增加移植数量并观察其远期效果。
2.供心的心肌保护
供心的心肌保护是心脏移植成败的关键。与常规心脏手术相比，移植供心缺血时间较长，经历了温缺血期、冷缺血期和移植再灌注期，冷藏的温度较低(0—4℃)，无侧枝循环血液供应，系完全性缺血缺氧。因此，需用分别采取相应的保护措施。常规的供心停搏方法是用冷(0—4℃)停搏液直接灌注常温的心脏。但近年的研究发现，这种方法会引起心肌挛缩，停搏液灌注不均匀，影响供心保护效果[7]。我们于第4例和第5例先采用15--17℃停搏液400ml，然后再用4℃停搏液800ml灌注灌注供心，在理论上能避免冷灌注液导致的冠状血管挛缩，供心切取后的心肌形态学观察也未见冠状血管挛缩，移植后心内膜心肌活检的超微结构也证实心肌无缺血性损伤。
, 百拇医药
缩短供心完全性缺血缺氧时间是供心保护的重点。我们在移植术中采用经冠状静脉窦逆行灌注含钾氧合血，使供心在吻合术中能提前获得氧和血的供应，从而缩短了供心的完全性缺血时间，对术后心功能的恢复、心肌酶学改变、主动脉开放后心肌的形态学检查以及首次心内膜心肌活检的超微结构观察等进行观察，证实心肌保护效果良好。Pradas[8]近年的研究也证明温血持续逆灌技术上可行，能够缩短供心缺血时间、促进窦性心律的恢复、降低心律失常的发生、缩短住院时间、减轻供心的缺血性损害，对供心具有较好的保护效果。
3.并发症的防治
感染是移植后最主要的并发症之一，主要是由于术后抗排异反应药物引起的机体抵抗力低下。我们着重于早期的预防。术后早期隔离是必要的，但近年国外移植后的隔离期明显缩短，我们的后2例术后隔离缩短到2周左右。无菌操作是预防早期感染的重点，我们强调接触病人前必须洗手、并严格按照无菌技术规程进行。抗生素应用要适当，避免过量和长时间应用以预防二重感染。另外我们在术后早期应用桂皮水进行口腔护理，对预防口腔霉菌感染起到良好的作用。
, 百拇医药
移植后高血压也是常见并发症之一。本组发生2例。发生机制可能是由于环胞素A具有a受体兴奋剂的作用，使用后增加肾血管阻力；环胞素A能促进钙离子内流而引起小动脉平滑肌及肾小球系膜细胞的收缩[9]。另外，激素能增强血管对儿茶酚胺的敏感性。我们主张术后早期三联药物应用，逐渐减少激素的剂量，远期(8--12个月)停用激素，并减少环胞素A的剂量，控制血中环胞素A浓度100-150ng/L，这有利于减轻药物对机体的副作用。
术后半年内是排异反应的发生率较高的时期。临床症状和体征对排异反应的诊断具有重要的提示作用，在此基础上及时进行心内膜心肌活检可正确诊断排异反应。发现排异反应及时进行激素冲击疗法，可基本得到控制。
总之，选择完善的手术方法、获得最佳供心保护状态、及时防治术后并发症是手术成功并获得长期存活的关键。
参考文献
1.臧旺福,夏求明,陈子道,等.三例心脏移植的疗效分析.中华器官移植杂志，1997,18:66-68
, 百拇医药
2.夏求明,田伟忱.两例原位心脏移植的远期现状.中华器官移植杂志,1996,17:53
3.Lower RR,Shumway NE.Studies on the orthotopic homotransplan-tation of the canine heart. Surg Forum,1960,11(2):18.
4.Angerman CE,Spes CH,Tammen A,et al.Anatomic Characteristis and vavular function of the transplaned heart:Transthoracic verus transesophageal echocardiogr phicfindings.J Heart trans-plant,1990.9(1):331
5.Bhatia SJS,Kirshenbaum JM,SheminRJ,et al. Time course of resolution of pulmonary hypertension and right ventrtricular remodeling afer orthotopic cardiac transplanta-tion .Circulation,1987,4:819
, 百拇医药
6.El Gamel A,Yonan NA,Grant S,et al.Orthotopic cardiac transplantation: Acomparison of standard and bicaval Wythenshawe techniques.J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:721
7.Lahorra JA,Yorchiana DF,Tolis GJ, et al.Rapid cooling Contracture whith cold cardioplegia.Ann Thorac surg 1997;63:1353
8.Pradas G,Cuenca J,Juffe A.Continuous warm reperfusion during heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:784.
9.Kahan BD:Cyclosporine.N Eng J Med 1989;321:1725, 百拇医药
术后3--5天均离床活动，2—6个月出院。目前均已经恢复工作。5例患者已经分别存活近7年、5年、3年余、1年半和1年余。心功能均为Ⅰ级。
行标准术式的3例患者心电图显示双房性P波，而行全心脏移植法和双腔法的2例患者显示单房性P波。近期经胸和食道超声心动图检查，显示心脏射血分数分别为66.0%，65.6%，68.5%，60.1%和51.6%。行标准术式的第1，2和4例显示左、右心房增大，左房内存在内凸的缝合缘，第1例有二、三尖瓣轻度返流，第2和4例存在轻度三尖瓣返流。行全心脏移植和双腔法移植的第3、4例显示正常的心房内径，未见二、三尖瓣返流。心肌断层ECT和心血池ECT显示移植后心功能正常，心肌的放射性同位素分布均匀，无缺血区。术后胸部X片显示心脏轮廓正常，心胸比例正常。术后近、远期心内膜心肌活检的光镜和电镜检查证实移植后的心肌无缺血性损害，无移植后冠心病的依据。
, 百拇医药 3.排异反应的发生
5例患者术后心内膜心肌活检情况见表2。排斥反应的诊断主要是在临床表现的提示下及时进行心内膜心肌活检等辅助检查而确定的。
4.并发症防治
第1例术后5年发生喉息肉伴上呼吸道感染，经抗炎治疗后症状消失。第4、5例术后呈现顽固性高血压(120-150/95-115mmHg)，经系统抗高血压治疗后血压接近正常。第5例术后2周血糖增高(6.39mmol/L)，未进行特殊治疗，术后7个月血糖明显增高，口服降血糖药物无效，并出现酮症酸中毒，系统胰岛素治疗1个月后稳定。术后患者体温正常，但术后前1周血白细胞持续增高，术后4天右肺下叶片状阴影，痰细菌培养为白色念珠菌，系统抗炎治疗，术后20天后右肺阴影消失。第6例术后第2天起患者精神委靡，全身乏力，食欲下降，恶心伴有呕吐，心包积液持续增多。给予纠正心功能，保持充分镇静，纠正电解质紊乱。心包穿刺引流血性液体650 ml；术后7天进行心内膜心肌活检确定排斥反应分级为I-A级，心肌细胞无缺血性损害。第4例术后1年1个月复查心功能正常，冠状动脉造影证实无冠状血管狭窄，心内膜心肌活检正常，但在术后1年2个月，猝死于家中(患者家属拒绝尸检)。
, 百拇医药
讨论
1.移植术式的选择
1967年南非的Barnard成功完成人类首例同种原位心脏移植，采用的是Lower和Shamway[3]介绍的原位心脏移植的标准术式，即供心心室的完全移植，而心房采用的是受体部分心房后壁和供体心房的成形术。这种术式吻合方法相对简单，操作时间短，移植近期效果肯定，从而被确定为原位心脏移植的“标准”术式，被广泛应用。但近年的研究发现，标准术式移植后的心脏存在一定的解剖和生理学上的缺点[4]。我们采用标准法移植的3例患者，尽管术后恢复均较顺利，但术后早期心电图均显示存在2个窦性P波，超声心动图均显示左、右心房均增大，左房有吻合缘内凸，并且伴有二尖瓣或三尖瓣的轻度返流。Bhaltia等[5]证明标准术式移植后的心脏，二、三尖瓣关闭不全的发生率为67%，可能是由于心房的异常增大、心房受两个窦房结的支配而呈不协调收缩及房室瓣被变性的心房过分牵拉所致。另外，标准术式移植后心律失常的发生率也较高[6]，窦性心律失常的发生率为18—44%,早期心动过缓为38%，其中40%需用临时起搏器。
, 百拇医药
在标准术式的基础上，我们又完成了1例全心脏原位移植术和1例双腔原位心脏移植术，其吻合时间并无明显延长，吻合后心脏呈单一房性P波的窦性心律，经食道超声心动图显示心功能正常，心房内径均正常，均无二、三尖瓣返流。我们认为，双腔法和全心脏移植法能够保存供心右心房的形态的完整性，对保持窦房结的解剖和生理的完整性、预防三尖瓣返流防治右心功能衰竭具有一定作用。但确定移植术式的优劣需进一步需增加移植数量并观察其远期效果。
2.供心的心肌保护
供心的心肌保护是心脏移植成败的关键。与常规心脏手术相比，移植供心缺血时间较长，经历了温缺血期、冷缺血期和移植再灌注期，冷藏的温度较低(0—4℃)，无侧枝循环血液供应，系完全性缺血缺氧。因此，需用分别采取相应的保护措施。常规的供心停搏方法是用冷(0—4℃)停搏液直接灌注常温的心脏。但近年的研究发现，这种方法会引起心肌挛缩，停搏液灌注不均匀，影响供心保护效果[7]。我们于第4例和第5例先采用15--17℃停搏液400ml，然后再用4℃停搏液800ml灌注灌注供心，在理论上能避免冷灌注液导致的冠状血管挛缩，供心切取后的心肌形态学观察也未见冠状血管挛缩，移植后心内膜心肌活检的超微结构也证实心肌无缺血性损伤。
, 百拇医药
缩短供心完全性缺血缺氧时间是供心保护的重点。我们在移植术中采用经冠状静脉窦逆行灌注含钾氧合血，使供心在吻合术中能提前获得氧和血的供应，从而缩短了供心的完全性缺血时间，对术后心功能的恢复、心肌酶学改变、主动脉开放后心肌的形态学检查以及首次心内膜心肌活检的超微结构观察等进行观察，证实心肌保护效果良好。Pradas[8]近年的研究也证明温血持续逆灌技术上可行，能够缩短供心缺血时间、促进窦性心律的恢复、降低心律失常的发生、缩短住院时间、减轻供心的缺血性损害，对供心具有较好的保护效果。
3.并发症的防治
感染是移植后最主要的并发症之一，主要是由于术后抗排异反应药物引起的机体抵抗力低下。我们着重于早期的预防。术后早期隔离是必要的，但近年国外移植后的隔离期明显缩短，我们的后2例术后隔离缩短到2周左右。无菌操作是预防早期感染的重点，我们强调接触病人前必须洗手、并严格按照无菌技术规程进行。抗生素应用要适当，避免过量和长时间应用以预防二重感染。另外我们在术后早期应用桂皮水进行口腔护理，对预防口腔霉菌感染起到良好的作用。
, 百拇医药
移植后高血压也是常见并发症之一。本组发生2例。发生机制可能是由于环胞素A具有a受体兴奋剂的作用，使用后增加肾血管阻力；环胞素A能促进钙离子内流而引起小动脉平滑肌及肾小球系膜细胞的收缩[9]。另外，激素能增强血管对儿茶酚胺的敏感性。我们主张术后早期三联药物应用，逐渐减少激素的剂量，远期(8--12个月)停用激素，并减少环胞素A的剂量，控制血中环胞素A浓度100-150ng/L，这有利于减轻药物对机体的副作用。
术后半年内是排异反应的发生率较高的时期。临床症状和体征对排异反应的诊断具有重要的提示作用，在此基础上及时进行心内膜心肌活检可正确诊断排异反应。发现排异反应及时进行激素冲击疗法，可基本得到控制。
总之，选择完善的手术方法、获得最佳供心保护状态、及时防治术后并发症是手术成功并获得长期存活的关键。
参考文献
1.臧旺福,夏求明,陈子道,等.三例心脏移植的疗效分析.中华器官移植杂志，1997,18:66-68
, 百拇医药
2.夏求明,田伟忱.两例原位心脏移植的远期现状.中华器官移植杂志,1996,17:53
3.Lower RR,Shumway NE.Studies on the orthotopic homotransplan-tation of the canine heart. Surg Forum,1960,11(2):18.
4.Angerman CE,Spes CH,Tammen A,et al.Anatomic Characteristis and vavular function of the transplaned heart:Transthoracic verus transesophageal echocardiogr phicfindings.J Heart trans-plant,1990.9(1):331
5.Bhatia SJS,Kirshenbaum JM,SheminRJ,et al. Time course of resolution of pulmonary hypertension and right ventrtricular remodeling afer orthotopic cardiac transplanta-tion .Circulation,1987,4:819
, 百拇医药
6.El Gamel A,Yonan NA,Grant S,et al.Orthotopic cardiac transplantation: Acomparison of standard and bicaval Wythenshawe techniques.J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:721
7.Lahorra JA,Yorchiana DF,Tolis GJ, et al.Rapid cooling Contracture whith cold cardioplegia.Ann Thorac surg 1997;63:1353
8.Pradas G,Cuenca J,Juffe A.Continuous warm reperfusion during heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:784.
9.Kahan BD:Cyclosporine.N Eng J Med 1989;321:1725, 百拇医药