肾移植病人巨细胞病毒感染的防治进展(2)
3.3 更昔洛韦[Genciclovir，9-(1，3二羟-2丙氧甲基)鸟嘌呤，或DHPG] 该药是鸟嘌呤核苷的类似物，化学性质与阿昔洛韦相似。更昔洛韦在被病毒感染的细胞内发生磷酸化，形成DHPG-三磷酸，同去氧鸟苷竞争性被DNA多聚酶摄取，对DNA多聚酶活性起抑制作用，使病毒DNA链的延伸停止，从而抑制病毒复制。其活性成份在CMV感染的细胞内较高，半衰期>18小时。静脉用更昔洛韦已成为目前治疗有症状CMV感染的常规疗法。对移植前CMV血清学反应阳性及移植后早期使用了抗淋巴细胞球蛋白(ALG)及 ATG的病人，可减少病毒血症的发病率，延迟CMV病的发生[8]。Conti 对供体CMV血清学反应阳性、受体阴性的肾移植病人进行了研究，结果表明用药组发病率下降，同时也延缓了CMV病的发生时间[9]。在心脏及肝脏移植后静脉用更昔洛韦都对CMV病的发生有预防作用[10、11]。更昔洛韦全部经肾脏排出，肾功能不全时要减少用量。更昔洛韦一般无严重副作用，少数病人可出现骨髓抑制，偶有过敏反应，大剂量用药对性腺及肾功能有损害。未见有慢性及严重副反应发生的报告，静脉用药安全。
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3.4 万乃洛韦(Valaciclovir)与泛昔洛韦(famciclovir) 是更新的药物，化学结构与阿昔洛韦相似。万乃洛韦是阿昔洛韦前体的L-缬氨酰酯，也是阿昔洛韦的生物活性成份。用万乃洛韦后阿昔洛韦生物活性成份的血浓度比口服阿昔洛韦时高3-5倍。这两种药物主要用于治疗疱疹病毒引起的感染，用于CMV感染时所需剂量较大。有临床观察报告表明，给肾移植病人每天用8克万乃洛韦，能明显降低CMV病的发生，副作用较少且轻[12]。
3.5 膦甲酸钠(Foscarnet) 为无机焦磷酸盐类似剂，是瑞典Astra 公司于1989年研制开发的广普抗病毒药物，不需要经过体内磷酸化就能够抑制病毒DNA聚合酶及病毒转录酶的活性，对疱疹病毒、EB病毒、乙肝病毒及CMV都有作用。用于CMV感染已取得较好的疗效。一般疗程3-4周，必要时可适当延长。预防用药也有明显的效果。膦甲酸钠对肾脏有一定影响，中度以上肾功能不全者应减少药物剂量，对骨髓的毒性作用小[13、14]。
4.预防与治疗用药
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4.1 预防用药 是在出现活动性病毒血症前，仅CMV-IgG抗体阳性时开始用药。对于移植受体CMV血清学反应阳性，或供体阳性者，在用ALG、ATG、OKT3或大剂量激素冲击治疗时一般应用更昔洛韦至少14天。对供体血清学反应阳性，受体阴性或阳性，而未使用抗淋巴细胞药物(ALG、ATG、OKT3)或大剂量激素冲击者，是否需要预防性用药尚无一定的结论。受体或供体血清学反应都为阴性者，移植后CMV感染的发病率较低，一般不给预防用药，目前也缺乏对这些病人预防用药的研究与观察。阿昔洛韦预防用药一般口服12周，免疫球蛋白则用16周。有报告认为膦甲酸钠对预防CMV活动感染也有明显效果。预防用药的疗程问题仍需要进一步探讨，流行病学研究表明，在接受移植物后的前4个月，CMV感染的发病率最高。因此，从理论上讲长疗程用药是有益的，但缺乏可靠的证据支持。预防用药要考虑用药方便，病人易于接受。因此口服用药较易进行。阿昔洛韦与更昔洛韦一般多用，免疫球蛋白只能静脉用药，效果也有争议而且价格昂贵，来源受限，因此不推荐作为常规用药[13、14、15]。
, http://www.100md.com 4.2 治疗用药 一般在发现病毒血症时即开始用药，也有在CMV感染出现临床表现后才用药的。Brennan 对高危病人进行了观察，用血清学方法、病毒培养及PCR寻找病毒。94%的病人被确定有病毒血症。用药组15例病人出现临床表现，对照组21例中13例出现临床表现后开始用药；结果两组均无病人死亡，与CMV感染有关的住院时间及住院例数也无区别；因此他认为在早期开始治疗并无明显价值[16]。对于CMV感染的治疗方案目前临床尚无统一，一般常用更昔洛韦2—4周，在病毒血症完全清除后停用。据报告膦甲酸钠对活动性CMV感染也有较好的疗效，用药3-5周后，CMV-IgM 抗体转阴率达90%以上，对更昔洛韦无效或耐药者可用膦甲酸钠。此药也可首先选用，一般疗程3—4周，必要时可延长至5—7周[13]。重症或复发的CMV感染可加用高效价特异性抗CMV免疫球蛋白，疗程持续3个月左右。
4.3 CMV感染的联合用药 有关CMV感染后两种药物联合应用的报告较少，已有研究所报告的结果也有矛盾之处。一组在肝移植病人进行的研究显示，服用阿昔洛韦三个月比用7天更昔洛韦加高效价免疫球蛋白具有更好的预防作用[17]。另一组观察用更昔洛韦2周加口服阿昔洛韦10周与单用阿昔洛韦10周者比较，结果单用更昔洛韦者效果更好[18]。也有人报告用2周更昔洛韦加10周阿昔洛韦与高效价免疫球蛋白进行预防用药，结果显著降低了CMV感染的发病率[19]。联合用药的方案、疗程及治疗效果和意义尚需进一步研究。, 百拇医药(王世相)
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3.4 万乃洛韦(Valaciclovir)与泛昔洛韦(famciclovir) 是更新的药物，化学结构与阿昔洛韦相似。万乃洛韦是阿昔洛韦前体的L-缬氨酰酯，也是阿昔洛韦的生物活性成份。用万乃洛韦后阿昔洛韦生物活性成份的血浓度比口服阿昔洛韦时高3-5倍。这两种药物主要用于治疗疱疹病毒引起的感染，用于CMV感染时所需剂量较大。有临床观察报告表明，给肾移植病人每天用8克万乃洛韦，能明显降低CMV病的发生，副作用较少且轻[12]。
3.5 膦甲酸钠(Foscarnet) 为无机焦磷酸盐类似剂，是瑞典Astra 公司于1989年研制开发的广普抗病毒药物，不需要经过体内磷酸化就能够抑制病毒DNA聚合酶及病毒转录酶的活性，对疱疹病毒、EB病毒、乙肝病毒及CMV都有作用。用于CMV感染已取得较好的疗效。一般疗程3-4周，必要时可适当延长。预防用药也有明显的效果。膦甲酸钠对肾脏有一定影响，中度以上肾功能不全者应减少药物剂量，对骨髓的毒性作用小[13、14]。
4.预防与治疗用药
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4.1 预防用药 是在出现活动性病毒血症前，仅CMV-IgG抗体阳性时开始用药。对于移植受体CMV血清学反应阳性，或供体阳性者，在用ALG、ATG、OKT3或大剂量激素冲击治疗时一般应用更昔洛韦至少14天。对供体血清学反应阳性，受体阴性或阳性，而未使用抗淋巴细胞药物(ALG、ATG、OKT3)或大剂量激素冲击者，是否需要预防性用药尚无一定的结论。受体或供体血清学反应都为阴性者，移植后CMV感染的发病率较低，一般不给预防用药，目前也缺乏对这些病人预防用药的研究与观察。阿昔洛韦预防用药一般口服12周，免疫球蛋白则用16周。有报告认为膦甲酸钠对预防CMV活动感染也有明显效果。预防用药的疗程问题仍需要进一步探讨，流行病学研究表明，在接受移植物后的前4个月，CMV感染的发病率最高。因此，从理论上讲长疗程用药是有益的，但缺乏可靠的证据支持。预防用药要考虑用药方便，病人易于接受。因此口服用药较易进行。阿昔洛韦与更昔洛韦一般多用，免疫球蛋白只能静脉用药，效果也有争议而且价格昂贵，来源受限，因此不推荐作为常规用药[13、14、15]。
, http://www.100md.com 4.2 治疗用药 一般在发现病毒血症时即开始用药，也有在CMV感染出现临床表现后才用药的。Brennan 对高危病人进行了观察，用血清学方法、病毒培养及PCR寻找病毒。94%的病人被确定有病毒血症。用药组15例病人出现临床表现，对照组21例中13例出现临床表现后开始用药；结果两组均无病人死亡，与CMV感染有关的住院时间及住院例数也无区别；因此他认为在早期开始治疗并无明显价值[16]。对于CMV感染的治疗方案目前临床尚无统一，一般常用更昔洛韦2—4周，在病毒血症完全清除后停用。据报告膦甲酸钠对活动性CMV感染也有较好的疗效，用药3-5周后，CMV-IgM 抗体转阴率达90%以上，对更昔洛韦无效或耐药者可用膦甲酸钠。此药也可首先选用，一般疗程3—4周，必要时可延长至5—7周[13]。重症或复发的CMV感染可加用高效价特异性抗CMV免疫球蛋白，疗程持续3个月左右。
4.3 CMV感染的联合用药 有关CMV感染后两种药物联合应用的报告较少，已有研究所报告的结果也有矛盾之处。一组在肝移植病人进行的研究显示，服用阿昔洛韦三个月比用7天更昔洛韦加高效价免疫球蛋白具有更好的预防作用[17]。另一组观察用更昔洛韦2周加口服阿昔洛韦10周与单用阿昔洛韦10周者比较，结果单用更昔洛韦者效果更好[18]。也有人报告用2周更昔洛韦加10周阿昔洛韦与高效价免疫球蛋白进行预防用药，结果显著降低了CMV感染的发病率[19]。联合用药的方案、疗程及治疗效果和意义尚需进一步研究。, 百拇医药(王世相)