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腹腔镜在妇科急诊中的应用(1)
http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生
     急腹症是指以下腹疼痛为主的妇科疾患,主要包括宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎以及卵巢子宫内膜囊肿破裂等。诊断有时比较困难,而一旦诊断及治疗不及时,就会给病人造成伤害,甚至有生命危险。传统的处理方式常需要开腹探查,以进一步诊断及治疗。近20余年来,随着腹腔镜在妇科中的应用越来越普及,对妇科急腹症的处理亦有了革命性的变化,腹腔镜不仅已成为妇科急诊诊断的有力武器,而且已经成为首选的治疗方法。

    一、腹腔镜在宫外孕的诊治中的应用

    宫外孕近年来其发生率逐年升高,约占妊娠总数的1.2%-1.4%。是早孕期间孕妇死亡的首要原因。早期诊断及治疗,不仅能减少死亡率及病率,而且可能对改善今后的生育有利。尽管阴道超声波检查及血β- hCG测定已经使早期宫外孕诊断率明显提高、但腹腔镜亦是不可缺少的诊断方法,更为重要的是,对有手术指征的病人还是一个首选的手术方式。

    1、腹腔镜在宫外孕早期诊断中的意义:
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    早期诊断异位妊娠的方法有:血孕酮测定以及诊断性刮宫等方法。其中应阴道超声波检查最有价值,对有超声诊断经验的医生而言,诊断的敏感性可达70-87%,特异性可达85%。但假阳性率可达9%,假阴性率可达13%,因此,有一定的局限性。 可疑宫外孕的病例,如血β- hCG大于2000miu/ml, 超声波未发现宫腔内胎囊或血β- hCG小于2000miu/ml,,诊刮未见绒毛,而诊刮术后血β- hCG不下降或者继续升高者,可考虑进行腹腔镜检查,不仅可以明确诊断,同时可以进一步的手术治疗。

    2、 腹腔镜手术在宫外孕治疗中的意义

    病人的选择、腹腔镜手术技术、合适的手术器械是保证手术安全性的基本条件。病人的选择根据术者的经验。如果血液动力学稳定,宫外孕包块较小,尤其是宫外孕位于峡部、壶腹部或伞端,手术操作较为简单,通常作初学者从这种手术开始锻炼。但对有血液动力学改变者,宫外孕包块较大,或输卵管间质部妊娠时,处理往往比较困难,需要有一定手术经验者方可胜任。目前在全国许多大中型医院,腹腔镜已经成为首选的手术方式,如北京协和医院95%以上的宫外孕手术均为腹腔镜手术。手术器械是保证手术安全的另一个因素。一般而言,普通腹腔镜手术器械如分离钳、卵管钳,单极及双极电凝、抓钳等均可用于腹腔镜手术。特别重要的器械包括正负压冲洗器:能快速吸出盆腹腔内积血,盆腔冲洗,可使得手术视野清晰,出血部分得以暴露;双极电凝:止血效果较好;电针:与组织接触面小,卵管开窗手术时,对卵管的损伤较少。缝合器材:如果为卵管间质部妊娠,应做好缝合的准备。
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    3、腹腔镜对休克性宫外孕的处理:一般认为腹腔镜手术仅适合那些卵管未破裂或者卵管已经破裂但血液动力学尚稳定的病例,原因是由于腹腔镜特殊的体位以及气腹引起呼吸、循环系统负担的加重,如已经出现低血容量性休克,麻醉及手术风险会增加,故对腹腔镜手术有顾虑。但对有经验的腹腔镜医生而言,如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持治疗如输血等,异位妊娠即使有内出血,血液动力学已经有改变,仍可以选择腹腔镜手术。北京协和医院从1998年开始对休克性宫外孕亦采取腹腔镜手术方法,最多腹腔内出血3000ml。对这类宫外孕处理的原则一方面加强支持疗法包括液体的补充使之一般情况改善,同时准备手术及自家输血。手术应有有经验的医生操作,并有良好的麻醉配合。初学者或无良好的麻醉及监护的情况时,应慎重选择考虑腹腔镜手术,以免给病人造成额外的负担。

    4、宫外孕手术方式:主要包括卵管切除或卵管开窗术。对已经生育或卵管已经破裂的病例,一般选择卵管切除术。而有生育要求且卵管未破裂者,则选择卵管开窗术。有内出血者,可以同时进行自体血液回输。卵管切除手术比较简单,一般应用双极或单极电凝器电凝卵管系膜及卵管根部,再用剪刀或单极电刀切除卵管。切除卵管时,应在电凝的远系膜侧,尽量靠近卵管,以防止系膜血管出血。卵管间质部妊娠,创面往往出血多,近子宫的创面往往需要缝合。卵管开窗术相对技术要求较高,掌握不好,通常出血不止最后导致卵管切除或是止血不当如过度电凝造成卵管破坏较多。卵管开窗术中顺利、出血少者,术后造影卵管通率率可达90%,而术中出血多,止血困难者,术后卵管通常率仅为60%。卵管开窗术一般选择卵管远系膜侧妊娠部位,以单极电针线性切开中1/3-1/2,深度达卵管腔,以正负压冲洗器水冲洗分离,待妊娠组织物剥脱,再轻轻取出,切勿搔刮卵管内膜。卵管创面活跃的出血处以双极止血后,再以无齿钳钳夹创面数分钟后,创面出血多可止。其它部位的异位妊娠如卵巢妊娠可在腹腔镜切除妊娠灶。操作较为简单。宫角妊娠或残角子宫妊娠可在腹腔镜引导下氨甲喋呤注射(MTX)或子宫残角切除术。但后者需要较多的腹腔镜手术经验

    4、腹腔镜处理宫外孕的并发症

    气针、Trocar穿刺及气腹形成过程出现的并发症如腹壁腹膜后大血管的损伤,脏器的损伤等的发生率同其它的腹腔镜手术一样。一般占手术并发症的半数以上。因此值得注意。术中并发症主要为出血,可以为卵管系膜因止血不完全形成血肿或是卵管开窗术手术创面出血致开窗手术失败。其发生率除与手术技术有关外,还与妊娠组织的活跃程度有关。值得注意的是,手术取出卵管内妊娠组织时,应注意清理散落在盆腹腔特别是乙状结肠及大网膜上的绒毛,否则,残留的绒毛有可能在局部生长,造成持续性宫外孕, 百拇医药(冷金花 郎景和)
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