充血性心力衰竭的诊治进展(4)
⑥ 使心肌β--受体密度上调，增加β--受体敏感性。
应用β--受体阻滞剂不利方面：主要为减弱心肌收缩力，使心衰加重。MERIT-HF研究：即美托洛尔(倍他乐克)CR/XL治疗心力衰竭的随机干预性研究。自1997年2月14日-1998年10月31日结束，共有14个国家参加。(13个欧洲国家加上美国)入选病人3991例心功能NYHA II-IV级。年龄40-80岁，进入标准包括LVEF≤0.40。
倍他乐克25mg/天开始，2周后加量至50mg/天，然后100mg/天，最终目标为200mg/天，6周内倍他乐克控释片加量至200mg/天，最后MERIT-HF结果显示：①心衰治疗中倍他乐克加用在基础疗法的基础上，可使死亡率下降35%。②倍他乐克显著降低猝死的发生达41%。③倍他乐克非常显著地降低由于心力衰竭恶化而造成的死亡达49%。为什么倍他乐克可以降低猝死的发生呢？猝死的发生机制已明确是由于脑内活动影响了引起室颤的激发因子，尤其是对于易感人群——如心力衰竭的病人。防止猝死发生的关键是要阻断这一联系，亲脂性β-受体阻滞剂，可以透过血脑屏障进入脑内而发挥作用，从而显著降低有心脏病病史的病人猝死的发生，倍他乐克即是亲脂性的β--受体阻滞剂。因此治疗CHF时选用β--受体阻滞剂，要选用选择性β1--受体阻滞剂，脂溶性的，长效的。长效抑制剂具有逐步的吸收过程，在治疗剂量范围内可产生稳定的效应浓缩，还可避免血浆浓度峰值和谷值。
(4)洋地黄：是传统的正性肌力药物，还有调节神经内分泌的功能，可恢复心脏压力感受器对中枢交感神经的抑制作用，从而降低SNS和RAS的活性，增加迷走神经的张力，洋地黄的正性肌力作用虽弱，但不产生耐药性，是正性肌力药中唯一能促使EF持续增加的药物，同时减轻病状，提高运动耐量。目前观点：①所有心衰患者伴房颤均需给予地高辛；②凡有症状的心衰患者伴窦性心律者亦可应用(除外以狭窄为主的瓣膜性疾病及肥厚梗阻型心肌病)；③房颤患者可根据室律调整剂量。剂量范围0.125-0.375mg/d。
(5)钙拮抗剂：对收缩性心衰患者，钙拮抗剂并未证实有益，甚或有害，甚至包括某些新的长效制剂，因此不主张应用。
(6)CAMP依赖性正性肌力药，包括β--受体激动剂和磷酸二酸酶(PDE)抑制剂。以前认为，除了地高辛以外所有其它正性肌力药仅限于应用于终末期心衰、准备作心脏移植的患者，但是小剂量多巴酚丁胺(2-5μg·kg-1/min)或氨力农(50μg/kg负荷量，继以0.375-0.75μg·kg-1/min)可短期静脉应用于难治性心衰患者，目前对PDE抑制剂治疗心衰又有新的研究进展。认为氨力农治疗心衰机制可能与抑制一氧化氮的过度产生、TNF- α(肿瘤坏死因子)及神经激素的分泌有关，氨力农还具有抗血栓形成，改善外周血管微循环，改善肺顺应性，增加冠脉血流，增加失血性休克生存率等作用，有望用于除了心衰以外的其它有关疾病的治疗。
(7)心衰合并心律失常；
① 无症状的心律失常不必治疗。I类药，在心衰患者有致心律失常作用。
② 寻找引起室性心律失常的各种诱因予以纠正。如心肌缺血、电解质紊乱、地高辛过量等等。, http://www.100md.com(张京梅)
应用β--受体阻滞剂不利方面：主要为减弱心肌收缩力，使心衰加重。MERIT-HF研究：即美托洛尔(倍他乐克)CR/XL治疗心力衰竭的随机干预性研究。自1997年2月14日-1998年10月31日结束，共有14个国家参加。(13个欧洲国家加上美国)入选病人3991例心功能NYHA II-IV级。年龄40-80岁，进入标准包括LVEF≤0.40。
倍他乐克25mg/天开始，2周后加量至50mg/天，然后100mg/天，最终目标为200mg/天，6周内倍他乐克控释片加量至200mg/天，最后MERIT-HF结果显示：①心衰治疗中倍他乐克加用在基础疗法的基础上，可使死亡率下降35%。②倍他乐克显著降低猝死的发生达41%。③倍他乐克非常显著地降低由于心力衰竭恶化而造成的死亡达49%。为什么倍他乐克可以降低猝死的发生呢？猝死的发生机制已明确是由于脑内活动影响了引起室颤的激发因子，尤其是对于易感人群——如心力衰竭的病人。防止猝死发生的关键是要阻断这一联系，亲脂性β-受体阻滞剂，可以透过血脑屏障进入脑内而发挥作用，从而显著降低有心脏病病史的病人猝死的发生，倍他乐克即是亲脂性的β--受体阻滞剂。因此治疗CHF时选用β--受体阻滞剂，要选用选择性β1--受体阻滞剂，脂溶性的，长效的。长效抑制剂具有逐步的吸收过程，在治疗剂量范围内可产生稳定的效应浓缩，还可避免血浆浓度峰值和谷值。
(4)洋地黄：是传统的正性肌力药物，还有调节神经内分泌的功能，可恢复心脏压力感受器对中枢交感神经的抑制作用，从而降低SNS和RAS的活性，增加迷走神经的张力，洋地黄的正性肌力作用虽弱，但不产生耐药性，是正性肌力药中唯一能促使EF持续增加的药物，同时减轻病状，提高运动耐量。目前观点：①所有心衰患者伴房颤均需给予地高辛；②凡有症状的心衰患者伴窦性心律者亦可应用(除外以狭窄为主的瓣膜性疾病及肥厚梗阻型心肌病)；③房颤患者可根据室律调整剂量。剂量范围0.125-0.375mg/d。
(5)钙拮抗剂：对收缩性心衰患者，钙拮抗剂并未证实有益，甚或有害，甚至包括某些新的长效制剂，因此不主张应用。
(6)CAMP依赖性正性肌力药，包括β--受体激动剂和磷酸二酸酶(PDE)抑制剂。以前认为，除了地高辛以外所有其它正性肌力药仅限于应用于终末期心衰、准备作心脏移植的患者，但是小剂量多巴酚丁胺(2-5μg·kg-1/min)或氨力农(50μg/kg负荷量，继以0.375-0.75μg·kg-1/min)可短期静脉应用于难治性心衰患者，目前对PDE抑制剂治疗心衰又有新的研究进展。认为氨力农治疗心衰机制可能与抑制一氧化氮的过度产生、TNF- α(肿瘤坏死因子)及神经激素的分泌有关，氨力农还具有抗血栓形成，改善外周血管微循环，改善肺顺应性，增加冠脉血流，增加失血性休克生存率等作用，有望用于除了心衰以外的其它有关疾病的治疗。
(7)心衰合并心律失常；
① 无症状的心律失常不必治疗。I类药，在心衰患者有致心律失常作用。
② 寻找引起室性心律失常的各种诱因予以纠正。如心肌缺血、电解质紊乱、地高辛过量等等。, http://www.100md.com(张京梅)