我国消化系统非血管性介入放射学的回顾与展望(1)
建国50年来，消化系统的非经血管的介入诊断和治疗技术与其他介入放射学技术一样，已从无到有、从小到大地发展起来。随着各种介入技术和器材的不断改进。近10年来，消化系统非血管性介入治疗技术有了突飞猛进的发展。在老一辈放射学家指导下，国内一批中青年介入放射学工作者瞄准国际先进技术，努力开拓中国的消化系统非血管性介入治疗技术，取得了令人瞩目的成绩。在超声、CT和X线透视引导下，经皮或经口腔等通道，穿刺或插管完成吸取、切割、注射、引流、扩张成形、塑料内涵管或金属内支架植入，甚至行肿瘤内插植腔内放疗等技术。目前，在国内一些规模较大的医院已广泛应用于原发性肝癌、肝转移瘤、胆管癌、壶腹周围癌、胰腺癌、肝囊肿、肝脓肿、恶性梗阻性黄疸、食管及贲门癌、食管-胃吻合口狭窄、贲门失弛缓症等常见疾病的诊断和治疗。方法简便，成功率高，并发症少，有较高的临床应用价值和学术价值。
穿刺活检
随着70年代B型超声、CT的问世和临床应用，国人早在70年代末期就开展了实时超声或CT引导下经皮经肝直接穿刺肝内和腹腔肿块作细胞和组织学活检。90年代中期开始采用磁共振影像引导下穿刺活检，用以提高穿刺准确性和减少医生和病人的辐射损伤。近年来，活检针具有了较大的改进。我们可以采用多种技术采取抽吸活检或切割针活检。一般认为，细针吸取活检较安全。但吸取标本较少且破碎，主要用以提供细胞学资料。部分者主张采用切割针活检，获取小块标本作组织学检查。切割标本可制作细胞学涂片，组织块采用95%的酒精或福尔马林溶液固定后送组织学检查。此法常用于鉴别肿块的良恶性病变及恶性肿瘤的组织学来源。一般认为，穿刺活检的总阳性率为90%左右。经皮穿刺活检一般安全可靠，仅有少数禁忌证。其中主要包括难以控制的出血性疾病和一些高血供病变的穿刺活检。此外，不能合作的病人也应视为禁忌。
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肝内囊肿的介入治疗
肝脏囊肿穿刺抽取囊液减轻囊内压力，抽出囊液后注射硬化剂如：无水酒精、四环素溶液等，这类介入治疗技术在70年代末就有报道。到80年代中期在国内已为临床广泛应用。一般认为，小的肝囊肿无须处理，但在囊肿合并囊内出血时，可引起疼痛。合并感染时，可引起肝脓肿的表现，如发热、白细胞增高等一系列中毒症状。抽吸脓液后，应立即送细菌学涂片检查和细菌培养，包括普通培养和厌氧培养。肉眼观察为脓液，应立即放置脓肿引流管。一般采用猪尾巴多功能引流管，常用管径为2.7~4mm(8~12F)。
肝脏瘤体内注射治疗
原发性肝癌是肿瘤临床的常见疾病之一，在我国沿海地区发病率较高。目前，约85%的肝癌病人接受介入治疗，主要采用经皮经肝动脉内灌注化疗和栓塞治疗。对于一些少血供病变和栓塞治疗后的残留病灶疗效常不满意。80年代中期国内有人报道，采用经非血管途径的介入治疗。在超声或CT引导下经皮经肝直接穿刺肝内肿瘤，向瘤体内注入无水酒精杀伤肿瘤细胞。根据肿瘤的大小，经穿刺针注入无酒精2~10ml。瘤体直径每1cm使用酒精量约1ml。一般认为，总量不宜超过10ml。亦有采用40ml的报道。在注射治疗前，常先行细针穿刺吸取活检。这项技术作为经血管介入治疗技术的补充，临床应用日益广泛。
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经皮穿刺脓肿引流术
超声或CT可明确脓肿部位、选定皮肤穿刺进针点。这项工作在国内几乎与肝脏肿块穿刺活检同时开展。经超声或CT扫描确定穿刺针尖位于脓肿内后，拔除针芯抽吸脓液。如脓液黏稠抽出困难，可改用较粗的18G穿刺针。抽出脓性分泌物后，收集部分脓液送细菌学涂片，部分作普通细菌培养和厌氧培养。采用Seldinger技术，置入脓肿引流管。如脓液较黏稠可用生理盐水(可含有较抗生素)冲洗，连接引流袋。置管后保持引流通畅，24~28小时内体温可下降，数天内折细胞计数恢复正常，超声或CT检查可见脓腔缩小。保持通畅可采用负压吸引、抗生素溶液反复冲洗等措施。如果体温不降，提示可能有多发性脓肿或脓腔内分隔存在。
恶性梗阻性黄疸的介入治疗
恶性梗阻性黄疸是一组较为难治的疾病。常由于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝转移瘤、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致。外科手术难度较大，切除率很低。经皮经肝穿刺放置引流管或金属内支架作胆汁外引流、内外引流或内引流，缓解黄疸，改善由于梗阻性黄疸引起的各种症状。提高了患者的生存质量，为下一步治疗创造了条件。
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经皮穿刺胆汁引流(PTBD)导管品种较多，目前主要依赖进口。用于外引流的主要是猪尾声巴多功能引流管，用于内外引流的主要是多侧孔猪尾巴胆汁引流管。用于内引流的塑料内涵管有Coons导管和双蕈伞形导管等。由于塑料引流管和内涵管内径较细，易发生堵塞，外引流或内外引流较易发生胆道逆行感染，且局部引流管刺激皮肤常引起不适和不便。欧美国家在80年代末期，开始采用金属内支架植入术，克服了传统的PTBD所存在的缺点，方便了患者的日常生活和工作，大大缩短了住院时间，同时也减轻了病人的心理负担。
国内1994年徐克等首先报道采用胆管支架治疗恶性梗阻性黄疸，取得了较好的临床疗效。此后，国内相继发表了大组的临床病例看报告，积累了较多的临床经验。近年来，郭启勇、翟仁友等又分别报道了胆管内和胆管支架内近距离放射治疗技术。使得我国恶性梗阻性黄疸的介入治疗技术处于国际先进水平。目前，国内使用的金属支架主要为进口品牌，Angiomed Accuflex. Strecker, Cragg, Wall-stent, Gianturco-Z形金属内支架等近10种，国产支架主要是模仿上述产品。总结国内接受恶性梗阻性黄疸介入治疗的病例，恶性梗阻性黄疸发生的原因分别是：胆管癌、壶腹周围癌、胰头癌、原发性肝癌、肝转移瘤、肝门淋巴结转移等。胆管支架植入后还存在支架内再狭窄和肿瘤生长发展的问题。支架内近距离治疗、局部外照射放疗和灌注化疗等措施可能有助于抑制肿瘤生长和延长支架开通时间。但是，由于各种技术和设备的原因，到目前为止接受这类治疗的病例还较少，还需不断加强专业人才培训和充分应用国内现有设备条件，采取多学科协作进行深入研究。
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根据近年来国内外的临床研究显示，在一些梗阻性黄疸的病例中，介入治疗与外科手术治疗相比有明显优点：(1)病人痛苦少，容易接受；(2)创伤小，安全性大，适应证范围广，特别对高龄、夹杂症多和一般情况较差的病例更适合采用此法；(3)对高位胆管癌、原发性肝癌及肝门淋巴结或肝内转移引起的高位梗阻性黄疸有较大的优势；(4)对已经手术探查不能减黄的病例仍可采用经皮经肝穿刺胆汁引流或内支架治疗；(5)胆汁引流减黄术亦可作为胰十二指肠切除的术前准备。
金属内支架治疗食管良恶性狭窄
食管或贲门的良恶性狭窄是引起吞咽困难的主要原因，严重影响病人的营养摄入，甚至危及生命。尽管外科治疗能解决不少临床问题，有时由于病情较重或存在手术禁忌证，不能手术治疗。在透视下，可经口腔置入食管支架，开通狭窄段食管，改善病人的进食情况，提高患者的生存质量。，有较高的临床使用价值。
国外在80年代末期开展金属内支架治疗食管良恶性狭窄。国内1993年董宗俊等首先报道这项技术的临床应用。综合国内报道，国人引起食管狭窄的主要原因是食管癌或贲门癌。目前，国内用于临床的进口食管支架主要包括Ultraflex和Strecker自膨式食管支架；Gianturco-Z形带膜支架；Wallstent食管支架等。国内一些制造商与临床医师合作防止和开发了多种类型的产品，有各种防返流支架、可回收支架和覆膜支架等已在临床试用，取得了较好的疗效。
根据复习文献和笔者的经验食管支架治疗食管良恶性狭窄为安全可靠，但亦可能出现一些夹杂症和并发症。(1)支架移位；(2)局部出血；(3)支架塌陷、闭塞；(4)食管穿孔或假道形成；(5)刺激迷走神经引起心律失常；(6)颈段食管癌放置支架时可能压迫气管引起呼吸困难；(7)胸骨后疼痛；(8)顽固性呃逆，等等。经过适当处理多数症状可得到缓解。
总之，消化系统非血管性介入治疗工作，正方兴未艾地在国内蓬勃开展，并与国际先进水平较为接近。由于此项工作在国内外主要是近10年来发起来的新技术，在许多方面还不够完善。需要国内同行积极进取、努力探索，并与相关学科合作，发展我国自己的非血管性消化系统介入放射学技术，生产出高质量的介入治疗新产品。, http://www.100md.com
穿刺活检
随着70年代B型超声、CT的问世和临床应用，国人早在70年代末期就开展了实时超声或CT引导下经皮经肝直接穿刺肝内和腹腔肿块作细胞和组织学活检。90年代中期开始采用磁共振影像引导下穿刺活检，用以提高穿刺准确性和减少医生和病人的辐射损伤。近年来，活检针具有了较大的改进。我们可以采用多种技术采取抽吸活检或切割针活检。一般认为，细针吸取活检较安全。但吸取标本较少且破碎，主要用以提供细胞学资料。部分者主张采用切割针活检，获取小块标本作组织学检查。切割标本可制作细胞学涂片，组织块采用95%的酒精或福尔马林溶液固定后送组织学检查。此法常用于鉴别肿块的良恶性病变及恶性肿瘤的组织学来源。一般认为，穿刺活检的总阳性率为90%左右。经皮穿刺活检一般安全可靠，仅有少数禁忌证。其中主要包括难以控制的出血性疾病和一些高血供病变的穿刺活检。此外，不能合作的病人也应视为禁忌。
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肝内囊肿的介入治疗
肝脏囊肿穿刺抽取囊液减轻囊内压力，抽出囊液后注射硬化剂如：无水酒精、四环素溶液等，这类介入治疗技术在70年代末就有报道。到80年代中期在国内已为临床广泛应用。一般认为，小的肝囊肿无须处理，但在囊肿合并囊内出血时，可引起疼痛。合并感染时，可引起肝脓肿的表现，如发热、白细胞增高等一系列中毒症状。抽吸脓液后，应立即送细菌学涂片检查和细菌培养，包括普通培养和厌氧培养。肉眼观察为脓液，应立即放置脓肿引流管。一般采用猪尾巴多功能引流管，常用管径为2.7~4mm(8~12F)。
肝脏瘤体内注射治疗
原发性肝癌是肿瘤临床的常见疾病之一，在我国沿海地区发病率较高。目前，约85%的肝癌病人接受介入治疗，主要采用经皮经肝动脉内灌注化疗和栓塞治疗。对于一些少血供病变和栓塞治疗后的残留病灶疗效常不满意。80年代中期国内有人报道，采用经非血管途径的介入治疗。在超声或CT引导下经皮经肝直接穿刺肝内肿瘤，向瘤体内注入无水酒精杀伤肿瘤细胞。根据肿瘤的大小，经穿刺针注入无酒精2~10ml。瘤体直径每1cm使用酒精量约1ml。一般认为，总量不宜超过10ml。亦有采用40ml的报道。在注射治疗前，常先行细针穿刺吸取活检。这项技术作为经血管介入治疗技术的补充，临床应用日益广泛。
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经皮穿刺脓肿引流术
超声或CT可明确脓肿部位、选定皮肤穿刺进针点。这项工作在国内几乎与肝脏肿块穿刺活检同时开展。经超声或CT扫描确定穿刺针尖位于脓肿内后，拔除针芯抽吸脓液。如脓液黏稠抽出困难，可改用较粗的18G穿刺针。抽出脓性分泌物后，收集部分脓液送细菌学涂片，部分作普通细菌培养和厌氧培养。采用Seldinger技术，置入脓肿引流管。如脓液较黏稠可用生理盐水(可含有较抗生素)冲洗，连接引流袋。置管后保持引流通畅，24~28小时内体温可下降，数天内折细胞计数恢复正常，超声或CT检查可见脓腔缩小。保持通畅可采用负压吸引、抗生素溶液反复冲洗等措施。如果体温不降，提示可能有多发性脓肿或脓腔内分隔存在。
恶性梗阻性黄疸的介入治疗
恶性梗阻性黄疸是一组较为难治的疾病。常由于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝转移瘤、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致。外科手术难度较大，切除率很低。经皮经肝穿刺放置引流管或金属内支架作胆汁外引流、内外引流或内引流，缓解黄疸，改善由于梗阻性黄疸引起的各种症状。提高了患者的生存质量，为下一步治疗创造了条件。
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经皮穿刺胆汁引流(PTBD)导管品种较多，目前主要依赖进口。用于外引流的主要是猪尾声巴多功能引流管，用于内外引流的主要是多侧孔猪尾巴胆汁引流管。用于内引流的塑料内涵管有Coons导管和双蕈伞形导管等。由于塑料引流管和内涵管内径较细，易发生堵塞，外引流或内外引流较易发生胆道逆行感染，且局部引流管刺激皮肤常引起不适和不便。欧美国家在80年代末期，开始采用金属内支架植入术，克服了传统的PTBD所存在的缺点，方便了患者的日常生活和工作，大大缩短了住院时间，同时也减轻了病人的心理负担。
国内1994年徐克等首先报道采用胆管支架治疗恶性梗阻性黄疸，取得了较好的临床疗效。此后，国内相继发表了大组的临床病例看报告，积累了较多的临床经验。近年来，郭启勇、翟仁友等又分别报道了胆管内和胆管支架内近距离放射治疗技术。使得我国恶性梗阻性黄疸的介入治疗技术处于国际先进水平。目前，国内使用的金属支架主要为进口品牌，Angiomed Accuflex. Strecker, Cragg, Wall-stent, Gianturco-Z形金属内支架等近10种，国产支架主要是模仿上述产品。总结国内接受恶性梗阻性黄疸介入治疗的病例，恶性梗阻性黄疸发生的原因分别是：胆管癌、壶腹周围癌、胰头癌、原发性肝癌、肝转移瘤、肝门淋巴结转移等。胆管支架植入后还存在支架内再狭窄和肿瘤生长发展的问题。支架内近距离治疗、局部外照射放疗和灌注化疗等措施可能有助于抑制肿瘤生长和延长支架开通时间。但是，由于各种技术和设备的原因，到目前为止接受这类治疗的病例还较少，还需不断加强专业人才培训和充分应用国内现有设备条件，采取多学科协作进行深入研究。
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根据近年来国内外的临床研究显示，在一些梗阻性黄疸的病例中，介入治疗与外科手术治疗相比有明显优点：(1)病人痛苦少，容易接受；(2)创伤小，安全性大，适应证范围广，特别对高龄、夹杂症多和一般情况较差的病例更适合采用此法；(3)对高位胆管癌、原发性肝癌及肝门淋巴结或肝内转移引起的高位梗阻性黄疸有较大的优势；(4)对已经手术探查不能减黄的病例仍可采用经皮经肝穿刺胆汁引流或内支架治疗；(5)胆汁引流减黄术亦可作为胰十二指肠切除的术前准备。
金属内支架治疗食管良恶性狭窄
食管或贲门的良恶性狭窄是引起吞咽困难的主要原因，严重影响病人的营养摄入，甚至危及生命。尽管外科治疗能解决不少临床问题，有时由于病情较重或存在手术禁忌证，不能手术治疗。在透视下，可经口腔置入食管支架，开通狭窄段食管，改善病人的进食情况，提高患者的生存质量。，有较高的临床使用价值。
国外在80年代末期开展金属内支架治疗食管良恶性狭窄。国内1993年董宗俊等首先报道这项技术的临床应用。综合国内报道，国人引起食管狭窄的主要原因是食管癌或贲门癌。目前，国内用于临床的进口食管支架主要包括Ultraflex和Strecker自膨式食管支架；Gianturco-Z形带膜支架；Wallstent食管支架等。国内一些制造商与临床医师合作防止和开发了多种类型的产品，有各种防返流支架、可回收支架和覆膜支架等已在临床试用，取得了较好的疗效。
根据复习文献和笔者的经验食管支架治疗食管良恶性狭窄为安全可靠，但亦可能出现一些夹杂症和并发症。(1)支架移位；(2)局部出血；(3)支架塌陷、闭塞；(4)食管穿孔或假道形成；(5)刺激迷走神经引起心律失常；(6)颈段食管癌放置支架时可能压迫气管引起呼吸困难；(7)胸骨后疼痛；(8)顽固性呃逆，等等。经过适当处理多数症状可得到缓解。
总之，消化系统非血管性介入治疗工作，正方兴未艾地在国内蓬勃开展，并与国际先进水平较为接近。由于此项工作在国内外主要是近10年来发起来的新技术，在许多方面还不够完善。需要国内同行积极进取、努力探索，并与相关学科合作，发展我国自己的非血管性消化系统介入放射学技术，生产出高质量的介入治疗新产品。, http://www.100md.com
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