肺结核的影像诊断(3)
5.免疫损害患者并发的肺结核 免疫损害患者易发生肺结核感染。免疫缺陷的疾病有糖尿病、肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、长期接受免疫抑制剂治疗和获得性免疫缺陷综合征(AIDS)等。近年来，随着糖尿病、器官移植、接受免疫抑制剂治疗及AIDS患者的增多，肺结核的发病率明显增高[10-15]。
(1) 糖尿病合并肺结核：糖尿病合并肺结核除有一般肺结核的影像表现之外，病变还可发生在肺结核的少见部位，如上叶前段、中叶、舌叶及下叶基底段。在病变形态上，大片融合病变及实变较一般肺结核患者多见。糖尿病合并肺结核的病变可不按肺段分布，表现为病变累及多个相邻的肺段，易位于肺段的边缘部，而病变肺段未完全实变。空洞较多见，以实变区内的多发空洞为其特点。空洞的形态因病变位置不同而有区别。位于肺脏外带病变具有分弧状的边缘，可能为多个小空洞融合所至。位于肺脏中带的空洞可与外围的支气管小分支相连。这是由于结核病变首先发生在支气管分支，引起支气管的干酪性病变和溃疡，病变向周围肺组织扩散并产生干酪性空洞，这种来自支气管的空洞易与其外围的支气管分支相连[9]。
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(2) 肾移植术后合并肺结核：肾移植术后合并肺结核的肺内浸润病灶范围较大，可发生空洞。病变周围的卫星灶较少见。易发生血行播散型肺结核。易合并其他部位的结核病变。
(3) AIDS合并肺结核[11-15]：AIDS合并肺结核的影像学表现与机体的免疫缺陷的程度有关。人类免疫缺陷病毒(HIV)感染轻度者，血中的CD4细胞计数大于200/mm3，机体的免疫缺陷的程度较轻，肺结核的影像表现与一般肺结核患者相似。当HIV感染为中度及重度者，血中的CD4细胞计数小于200/mm3，机体呈明显或极度的免疫缺陷状态，X线CT多表现为原发性肺结核，即肺内实变和一个或多个肿大的肺门及纵隔淋巴结。其他较常见的影像表现为下叶、中叶的实变，粟粒型肺结核和胸腔积液。CT检查肺门及纵隔肿大淋巴结有低密度的中心，增强扫描约1/4的病人淋巴结有明显的环行强化。肺结核合并肺外结核约占60%，常见部位为颈部淋巴结及腹膜后淋巴结等。
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(4) 免疫损害患者肺结核的影像鉴别诊断 免疫损害患者除易感染肺结核之外，还易发生多种其他病原感染，如革兰式阴性杆菌、霉菌、病毒及原虫。肺结核需与其他的感染鉴别。由于免疫损害患者感染肺结核后往往缺乏典型影像及临床表现，痰结核菌检出及结核菌素试验阳性率低，故诊断比较困难。因此对于具有免疫损害性疾病的患者当肺内出现淋巴结肿大、肺内大片实变、空洞、粟粒结节及胸腔积液时，在鉴别诊断中应当考虑到肺结核。肺结核的确诊须将影像所见与临床表现及实验室检查密切结合。有时需做体表淋巴结或纤维支气管镜活检以获取细菌学或组织学证据。
参考文献
1.Twigg III HL. Pulmonary host defenses. J thorac imaging. 1998，13:221-233.
2.Davis SD, Yankelevitz DF, Williams T，et al. Pulmonary tuberculosis in immunocompromised hosts:epidemiological, clinical, and radiological assessment. Semin Roentgenol 1993,28:119-130.
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3.Washington L and Miller WT. Mycobacterial infection in immunocompromised patients. J Thorac Imaging. 1998,13:271-281.
4.小林 健，上村良一，高岛 力. 肺结核症 画像诊断，1998，18：631-636.
5.Choyke PL, Sostman HD, Curtis AM, et al. Adult-onset pulmonary tuberculosis. Radiology 1983,148:357-362.
6.Hong SH, Im JG, Lee JS, et al: High Resolution CT findings of miliary tuberculosis. J Comput Assist Tomogr.1998, 22:220-224.
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7.Aquino SL, Gamsu G, Webb WR, et al. Tree-in-bud pattern: Frequency and significance on thin section CT. J Comput Assist Tomogr. 1996,20:594-599.
8.Im JG, Itoh H, Shim YS,et al. Pulmonary tuberculosis: CT findings-early active and seguential change with antituberculous therapy. Radiology. 1993,186:653-660.
9.靳二虎，李铁一，兰红林，等。气管支气管结核的CT诊断。中华放射学杂志，1997，31：101-105。
10.Ikezoe J, Takeuchi N,Johkoh T, et al. CT appearance of pulmonary tuberculosis in diabetic and immunocompromised patients: comparison with patients who had no underlying disease.AJR.1992,159:1175-1179.
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11.Conces DJ. Pulmonary infections in immunocompromised patients who do not have acquired immunodeficiency syndrome : a systematic approach. J Thorac Imaging. 1998,13:234-246.
12.Logan PM and Finnegan MM: Pectoral review: pulmonary complications in AIDS: CT appearances .Clin Radiol. 1998, 53: 567-573.
13.Richards PJ, Armstrong P, Parkin JM, et al .Chest imaging in AIDS. Clin Radiol. 1998, 53:554-566.
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14.Pasters SM, Naidich DP, Aranda CP, et al.Intrathoracic adenopathy associted with pulmonary tuberculosis in patients with immunodeficiency virus infection. Chest.1993,103:1433-1437.
15.Keiper MD, Beumont M, Elshami A, et al. CD4 lymphocyde count and the radiographic presentation of pulmonary tuberculosis. A study of the relationship between those factors in patients with human immunodeficiency virus infection. Chest, 1995,107:74-80., http://www.100md.com(马大庆)
(1) 糖尿病合并肺结核：糖尿病合并肺结核除有一般肺结核的影像表现之外，病变还可发生在肺结核的少见部位，如上叶前段、中叶、舌叶及下叶基底段。在病变形态上，大片融合病变及实变较一般肺结核患者多见。糖尿病合并肺结核的病变可不按肺段分布，表现为病变累及多个相邻的肺段，易位于肺段的边缘部，而病变肺段未完全实变。空洞较多见，以实变区内的多发空洞为其特点。空洞的形态因病变位置不同而有区别。位于肺脏外带病变具有分弧状的边缘，可能为多个小空洞融合所至。位于肺脏中带的空洞可与外围的支气管小分支相连。这是由于结核病变首先发生在支气管分支，引起支气管的干酪性病变和溃疡，病变向周围肺组织扩散并产生干酪性空洞，这种来自支气管的空洞易与其外围的支气管分支相连[9]。
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(2) 肾移植术后合并肺结核：肾移植术后合并肺结核的肺内浸润病灶范围较大，可发生空洞。病变周围的卫星灶较少见。易发生血行播散型肺结核。易合并其他部位的结核病变。
(3) AIDS合并肺结核[11-15]：AIDS合并肺结核的影像学表现与机体的免疫缺陷的程度有关。人类免疫缺陷病毒(HIV)感染轻度者，血中的CD4细胞计数大于200/mm3，机体的免疫缺陷的程度较轻，肺结核的影像表现与一般肺结核患者相似。当HIV感染为中度及重度者，血中的CD4细胞计数小于200/mm3，机体呈明显或极度的免疫缺陷状态，X线CT多表现为原发性肺结核，即肺内实变和一个或多个肿大的肺门及纵隔淋巴结。其他较常见的影像表现为下叶、中叶的实变，粟粒型肺结核和胸腔积液。CT检查肺门及纵隔肿大淋巴结有低密度的中心，增强扫描约1/4的病人淋巴结有明显的环行强化。肺结核合并肺外结核约占60%，常见部位为颈部淋巴结及腹膜后淋巴结等。
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(4) 免疫损害患者肺结核的影像鉴别诊断 免疫损害患者除易感染肺结核之外，还易发生多种其他病原感染，如革兰式阴性杆菌、霉菌、病毒及原虫。肺结核需与其他的感染鉴别。由于免疫损害患者感染肺结核后往往缺乏典型影像及临床表现，痰结核菌检出及结核菌素试验阳性率低，故诊断比较困难。因此对于具有免疫损害性疾病的患者当肺内出现淋巴结肿大、肺内大片实变、空洞、粟粒结节及胸腔积液时，在鉴别诊断中应当考虑到肺结核。肺结核的确诊须将影像所见与临床表现及实验室检查密切结合。有时需做体表淋巴结或纤维支气管镜活检以获取细菌学或组织学证据。
参考文献
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6.Hong SH, Im JG, Lee JS, et al: High Resolution CT findings of miliary tuberculosis. J Comput Assist Tomogr.1998, 22:220-224.
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7.Aquino SL, Gamsu G, Webb WR, et al. Tree-in-bud pattern: Frequency and significance on thin section CT. J Comput Assist Tomogr. 1996,20:594-599.
8.Im JG, Itoh H, Shim YS,et al. Pulmonary tuberculosis: CT findings-early active and seguential change with antituberculous therapy. Radiology. 1993,186:653-660.
9.靳二虎，李铁一，兰红林，等。气管支气管结核的CT诊断。中华放射学杂志，1997，31：101-105。
10.Ikezoe J, Takeuchi N,Johkoh T, et al. CT appearance of pulmonary tuberculosis in diabetic and immunocompromised patients: comparison with patients who had no underlying disease.AJR.1992,159:1175-1179.
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11.Conces DJ. Pulmonary infections in immunocompromised patients who do not have acquired immunodeficiency syndrome : a systematic approach. J Thorac Imaging. 1998,13:234-246.
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13.Richards PJ, Armstrong P, Parkin JM, et al .Chest imaging in AIDS. Clin Radiol. 1998, 53:554-566.
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15.Keiper MD, Beumont M, Elshami A, et al. CD4 lymphocyde count and the radiographic presentation of pulmonary tuberculosis. A study of the relationship between those factors in patients with human immunodeficiency virus infection. Chest, 1995,107:74-80., http://www.100md.com(马大庆)