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编号:10302052
老年心脏病人非心脏手术麻醉(7)
http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生
     (二) 高血压

    原因:①病人精神紧张、术前用药量不足,入手术室时血压增高,尤其是高血压病人,术前降压治疗不满意;②全身麻醉深度不够或部位麻醉止痛不全;③气管插管或外科操作引起强烈的交感应激反应;④早期缺氧、二氧化碳蓄积;⑤输血、输液过量等。处理:①针对原因预防为主;②调整速麻醉深度,保证完全止痛,全凭静脉麻醉时,常有麻醉深度不足,止痛不全,理应及时加用吸入全麻药,部位阻滞不完善时,应按需辅以镇痛药;③保持良好的通气,使动脉血气、PH在正常范围;④经上述处理血压仍高且伴心率快速时可静注普萘洛尔0.25-0.5mg,需要时可重复,总量一般不超过2mg;或静注拉贝洛尔5mg,效果不明显时可追加10mg;亦可用短效β受体阻滞药艾司洛尔0.25-0.5mg/kg并可按需重复,尤适用于交感、肾上腺能应激引起的血压升高。如果舒张压升高为主则可采用肼苯达嗪或双氢肼苯达嗪静注,初量5mg,必要时可追加10mg,由于具有直接血管扩张作用可降低外周血管阻力。此药起效较缓,持续时间较长。乌拉地尔(Urapidil)具有外周和中枢双重的作用机制,在外周阻断突触后α受体,扩张血管;同时作用于中枢5-HT1A受体,降低延髓心血管中枢的反馈调节而起降压作用。此药降压作用缓和,降低血压的同时对心率影响甚小,自限性降压,极少将血压降至较低水平,无血压反跳,使用相对比较安全,静注初量25mg,需要时5min重复,或以9-30mg/h静滴维持。尼卡地平(佩尔地平)是钙通道阻滞剂,也可用于降压,单次静注10~20μg/kg,也可用1~6μg/kg持续输注,血压可降低。
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    (三) 心功能不全

    主要指左心衰竭和心排血量减少伴急性肺水肿,常见于严重高血压、冠心病病人;至于右心衰竭为主相对少见,以中心静脉压升高为主要表现,但临床症状与体征常不够明确而容易忽略。心脏病病人进行非心脏手术,麻醉处理得当一般发生机会不多。治疗原则以改善心肌收缩力、降低心室射血阻力、减轻肺充血、改善氧合和预防严重的心律失常。一般采用强心、利尿和改善心脏负荷等措施。具体步骤:①建立良好的通气,充分氧供,使用气道持续正压或呼气末正压,一般为0.5-1.0Kpa;②静注吗啡10mg(非全麻病人);③心率快呈室上性心动过速或快速房颤等可应用洋地黄类药,如近期未服用过此类药时采用地高辛0.5mg静注,以后隔2-4h追加0.25mg;或用去乙酰毛花苷C0.4-0.6mg,以后隔1-2h追加0.2mg;④肺水肿伴可疑容量过荷时静注呋塞米(速尿)10-20mg;⑤应用增强心肌收缩力的药物,异丙肾上腺素适用于心率过缓、心排出量低下的病人。每100ml液体内加0.1-0.2mg,开始以1-2.5ug/min滴注,依据效应及是否出现室性早搏而调节用量。肾上腺素同样可增加心肌收缩力和心率,对外周血管小量时扩张(β作用),较大量时血管收缩(α作用),适用于心机能损害、动脉压降低和心排血量不足病人,常用1-5ug/min试探,依据效应调节用量。多巴胺除增加心肌收缩力和心率外,小剂量2-4ug/(kgmin)使肾血管阻力降低,肾小球滤过率增加,外周血管阻力降低或不变;用量超过10ug/(kgmin)时外周α受体作用占优势,引起外周和肺血管阻力均增高;⑥应用血管扩张药减轻心脏前、后负荷和心肌耗氧量。硝普钠可使动静脉血管均扩张,作用迅速,效果确切,开始20-50ug/min,依据效应逐渐调节直至达到理想的血流动力学改善,逾量会发生血压显著下降,尤其血容量不足的病人。硝酸甘油扩张静脉、降低心脏前负荷为主,由于较少引起动脉舒张压下降,特别适用于冠心病人,可舌下含0.3-0.6mg,2-3min显效,持续约30min;或每分钟0.2-1.0ug/kg静脉滴注;硝酸甘油贴片则可起预防和维持治疗作用。酚妥拉明以扩张动脉为主,能兴奋心脏β受体,出现正性肌力作用和心率加速。常以每分钟1.5-2.0ug/kg静滴,超量会引起心动过速及低血压。临床上心功能不全常属多种因素的综合表现,应按具体情况选用或联合选用上述各种方法与药物。治疗时必须注意血管内容量是否适当、足够,低血容量常常也是循环功能不全的重要原因,特别是外科手术病人,不得忽视。, 百拇医药(王珊娟)
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