冠心病外科手术的麻醉(3)
80年代，危险因素分值与手术死亡率的关系见表2
90年代，由于对冠心病病理生理认识的深入及围术期处理的进步，上述分值较高的病人手术死亡率也明显下降。现欧美较大的心脏中心CABG的死亡率已降至1%左右。北京阜外心血管病医院1995年起CABG的外科治疗取得了长足的进步，近年来手术死亡率一直在1%以下。
二、麻醉处理
(一)原则
冠心病的麻醉及围术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。由于心肌的摄氧率平时即达60～65%，当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来提供，但冠心病病人的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血，因此，欲维持心肌氧的供需平衡，必须尽可能地降低心肌氧耗。为此则应：
1、避免增加心肌氧需(氧耗〕的因素：
心肌氧耗的影响因素有(1)心肌收缩力；(2)心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；(3)心率。围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和/或心率增快所致。心率增快除增加心肌氧耗外，并影响心肌血流的自动调节。动物实验提示：在心率正常的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。这提示，心率增快时，欲维持心肌同样多的血流供应，则需要较高的灌注压力。另心率增快时左室舒张时间缩短，冠脉血流下降。因此，围术期心率维持稳定，避免心率增快，控制心率在术前安静状态下的水平(体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率一般不超过90bpm)，则明显有利于心肌氧的供需平衡。临床资料显示，心率慢于70bpm的病人，心肌缺血的机率明显下降。从阜外心血病医院CABG手术的麻醉管理来看，90年以前心率偏快的所占比例(CPB后87%的病例心率超过90bpm)较大，其麻醉经过不平稳，手术死亡率较高。90年开始控制心率，麻醉经过和术后恢复较前顺利，手术死亡率大幅度下降，95年以后的死亡率已达国际先进水平。虽然CABG手术死亡率受多种因素的影响，但围术期维持稳定的心率，避免加重心肌缺血，起了非常重要的作用。
动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力而增加心肌的血供。术中、术后血压的剧烈波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定。
左心每搏排血量与左心舒张末期容量(LVEDV)密切相关，但LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上则明显增加心肌的氧耗。除心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP(14～18mmHg)外，冠心病病人的LVEDP不宜超过16mmHg(合并瓣膜病变者除外)。
心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗塞病史，心功能尚好的病人，适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。, 百拇医药(李立环)
90年代，由于对冠心病病理生理认识的深入及围术期处理的进步，上述分值较高的病人手术死亡率也明显下降。现欧美较大的心脏中心CABG的死亡率已降至1%左右。北京阜外心血管病医院1995年起CABG的外科治疗取得了长足的进步，近年来手术死亡率一直在1%以下。
二、麻醉处理
(一)原则
冠心病的麻醉及围术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。由于心肌的摄氧率平时即达60～65%，当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来提供，但冠心病病人的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血，因此，欲维持心肌氧的供需平衡，必须尽可能地降低心肌氧耗。为此则应：
1、避免增加心肌氧需(氧耗〕的因素：
心肌氧耗的影响因素有(1)心肌收缩力；(2)心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；(3)心率。围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和/或心率增快所致。心率增快除增加心肌氧耗外，并影响心肌血流的自动调节。动物实验提示：在心率正常的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。这提示，心率增快时，欲维持心肌同样多的血流供应，则需要较高的灌注压力。另心率增快时左室舒张时间缩短，冠脉血流下降。因此，围术期心率维持稳定，避免心率增快，控制心率在术前安静状态下的水平(体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率一般不超过90bpm)，则明显有利于心肌氧的供需平衡。临床资料显示，心率慢于70bpm的病人，心肌缺血的机率明显下降。从阜外心血病医院CABG手术的麻醉管理来看，90年以前心率偏快的所占比例(CPB后87%的病例心率超过90bpm)较大，其麻醉经过不平稳，手术死亡率较高。90年开始控制心率，麻醉经过和术后恢复较前顺利，手术死亡率大幅度下降，95年以后的死亡率已达国际先进水平。虽然CABG手术死亡率受多种因素的影响，但围术期维持稳定的心率，避免加重心肌缺血，起了非常重要的作用。
动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力而增加心肌的血供。术中、术后血压的剧烈波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定。
左心每搏排血量与左心舒张末期容量(LVEDV)密切相关，但LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上则明显增加心肌的氧耗。除心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP(14～18mmHg)外，冠心病病人的LVEDP不宜超过16mmHg(合并瓣膜病变者除外)。
心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗塞病史，心功能尚好的病人，适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。, 百拇医药(李立环)