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编号:10302168
血容量监测(4)
http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生
     在正压通气条件下,无需病人的合作,应用气管插管和肌松药能使气道压力维持在一个稳定的水平,并且全身麻醉减轻了机体的自主代偿,上述原因减少了干扰因素和个体差异,使各项参数能更方便、准确地反映出其间的关系。Valsalva手法增加胸内压,导致动脉收缩压的相应改变,从而预测PAWP。当气道压力过高,持续时间过长时,血夺下降明显,引发的自主代偿反应可以影响心肌收缩力、心率和外周血管阻力,以维持心输出量的稳定。为减少该代偿反应的影响,在应用Valsalva手法时,气道压力于30cmH2O维持10秒。Uehara等人推导出以下公式:(APR一1)(Ved-Vo)=一△Ved(Ved为LVEDV,Vo为收缩末期容量,△Ved为Valsalva手法引起的Ved的变化)。由该公式可以看出,不同的△Ved时,APR和Ved相关,且与心肌收缩力和外周血管阻力均无关。△Ved与气道正压的大小以及维持时间的长短有关。研究也已经证实,APR与PAWP显著相关,可以精确估测PAWP的值。已知PAWP与LVEDV呈指数相关,并且受心膈应性的影响,当左心功能衰竭时,PAWP不能准确反映LVEDV。因此,APR较PAWP更能反映出LVEDV的变化。
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    值得注意的是,APR估测PAWP时也有一定的并发症,其中最常见的是低血压,尤其是当病人有效循环血容量不足和/或应用扩血管药物时,应备有升压药物。当收缩压低于9.3kPa时,应释放气道正压,确保病人安全。另外,对于存在颅内高压和肺大泡的病人,由于Valsalva手法可升高胸内压,不宜使用。心律失常(如房颤)的病人严禁使用。患有严重肺疾患时,肺的顺应性下降,对Valsalva手法的心血管反应迟钝,应用APR可能会低估PAWP的值。

    六、脉氧波随呼吸的变化及用其监测循环血容量

    这是一种无创、连续估测血容量变化的方法。如上所述,在正压通气时,SPV和dDown部分能有效地估测心脏前负荷变化。由于动脉穿刺是有创操作,有血栓形成、动脉栓塞、动脉空气栓塞、渗血、动静脉瘘、假性动脉瘤、局部或全身感染,血肿和出血等并发症可能,因此仍不够理想。

    脉搏血氧饱和度仪的指脉波(脉氧波)是无创监测,它由快波和慢波两部分组成,快波代表心脏泵血,这是由于血液自主动脉根部沿血管壁推进至终末动脉床,即脉氧仪监测处;慢波代表呼吸波形,反映通气所致胸内压的变化传导至外周。由于静脉的顺应性是动脉的10倍,因此,胸内压的变化主要通过静脉血管床影响血容量,这在机械通气和气道阻塞时更为显著。由于脉氧波除可反映循环血容量的变化外,还能探测到机体外对界刺激的自主神经系统反应以及麻醉药的作用,应排除这些影响因素。
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    Shamk等人在行正压通气的青少年特发性脊柱侧弯矫型手术中,采用类似SPV的方法,根据呼吸暂停时的信号高度,将脉氧波波形变化(SPVpict)分成上升幅度dUppl~,(delta Upple,)和下降幅度dDownplct两部分,其大小用呼吸暂停时的信号高度的百分比来表示。结果显示,脉氧波与动脉波变化相关,表明SPVpi~,和dDownp~,也是估测血容量及前负荷改变的敏感指标。脉氧波能更有效、敏感地估计血容量和前负荷变化,并且脉氧波的dDownpl~t与动脉波的dDown的变化密切相关。因此,在正压通气时,脉氧波监测能有效地估测急性血容量减少。

    当气道阻塞、高PEEP、肺顺应性降低、肺内压升高和潮气量增多时,由于呼气期胸内压升高,可出现较大的SPV、dDown、SPVple,和dDownpie。手术操作及麻醉用药(尤其是血管活性药)对波形也有较大影响,故以脉氧波估测血容量变化时,仍应结合临床各有关因素综合考虑。

    虽然测量CBV的方法较多,但每种方法都有一定的缺陷,有创方法不能不间断连续监测,无创方法误差较大,故临床上对重症病人还是应加强BP、CVP、PAWP及LAP的监测。
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    参考文献

    1.曾因明,应诗达,杭燕南.麻醉手册.第1版.上海:上海科技出版社,1998,195-226

    2.曾因明,孙大金.重症监测治疗与复苏.第1版. 上海:上海科技出版社,1996,82-95

    3.孙大金,徐守春,盛卓人等.心血管麻醉和术后处理. 第1版. 上海:上海科技出版社,1999,320-321

    4.Sharkey SW.A guide to interpretation of hemodynamic date in the coronary care unit.Lippineott-Raven,1977, 百拇医药(曹建国)
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