出凝血障碍实验室检查中几个问题探讨(1)
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在临床医学中，无论是出血性疾病(如凝血因子先天或获得性缺陷、DIC)还是血栓性疾病(如心肌梗塞、中风、深静脉血栓)或各种原发、继发性纤溶的诊断及疗效观察，都离不开有效的实验室检查。现就出凝血障碍实验室检查的几个问题和临床医师探讨。
一、 凝血机制的研究进展
1964年MacFarlane和Davie提出凝血的瀑布学说，认为凝血过程分为内源性、外源性及共同途径，对凝血机制的基础研究及临床实践起了很大的推动作用。
但此传统的瀑布学说不能解释以下现象：作为内源性凝血途径的启动因子XII先天性缺乏患者竞无出血倾向；XI因子缺乏者仅轻度出血，而VIII、IX因子缺乏者严重出血倾向。90年代以来，对传统瀑布学说进行了一些修正，主要体现以下几点：
, 百拇医药
1凝血主要由TF启动，TF与VIIa因子形成的复合物激活X因子，还可活化IX因子。
2 IIa因子可激活XI因子，而传统学说认为的内源性启动因子XII在体内的作用很小，可能没有作用。在国外的一些参考书上甚至在凝血过程中根本不提XII因子。
3 凝血过程受TFPI及其它抗凝蛋白的调节。
4 凝血过程及凝血反应之间存在密切的联系，对凝血过程起反馈性调节作用。
二、出凝血时间方法学及临床应用的评价
(一) 出血时间(BT)
在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，血液自然流出至自然停止所需的时间称为出血时间(bleeding time, BT)。它的长短主要受血小板的数量、功能及毛细血管结构和功能及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血液凝血因子含量及活性影响较小。此试验已长达百年，现在仍然广泛在各大医院应用，甚至发展到绝大多数医生不是用于出血性疾病的诊断，而是用于外科手术前预测患者是否会术中出血，国外大量文献早就提出BT用来预测外科手术是否出血，没有意义[1]，国内专家也认为有必要对BT进行重新评价。BT测定传统方法有：Duke法(耳垂采血，操作简单，但太粗糙，难以标准化，且极不敏感)；Ivy法(采血部位在前臂掌侧，用压脉带施加固定压力，敏感性有所提高，但切口深度、长度仍难标准化)。目前建议逐步推广使用出血时间测定器法(template bleeding time,TBT),它是在Ivy法的基础上改进后，用标准化的测定器，使皮肤切口的长度和深度恒定，试验重复性和准确性比传统方法明显提高。国内专家呼吁尽快淘汰Duke法，并废除外科手术前常规检查BT的规定。如果怀疑有血小板、毛细血管功能障碍等出血性疾病，建议由血液病医师在病房用标准化的出血时间测定器法测定BT。
, 百拇医药
(二) 凝血时间(CT)
新鲜血液离开人体接触异物表面至凝固所需的时间称为凝血时间(Clotting time,CT)或(Coagulation time)，主要反映内源性凝血途径凝血因子是否有异常，特别用于血友病的筛查，CT和BT一样广泛被应用。
CT测定方法：
1、 玻片法：皮肤毛细血管采血法，采血过程易混入较多组织液，即使内源性凝血因子有缺陷，仍可发生外源性凝血，操作虽简单，但极不敏感，漏检率达95%以上。
2、 普通试管法：敏感性仍很差。
3、 硅化试管法：敏感性有所提高。
4、 活化凝血时间法：敏感性大大提高。
建议淘汰玻片法和普通试管法，用活化部分凝血活酶时间替代。后者(Activated Partial Thromboplastin Time, APTT)是检查内源性凝血途径凝血因子是否有异常的一个敏感的过筛试验，现在逐步对此实验进行标准化。外科手术前建议常规检查APTT、血小板数量。APTT还可用于肝素治疗的实验室监测。, http://www.100md.com(王小林)
在临床医学中，无论是出血性疾病(如凝血因子先天或获得性缺陷、DIC)还是血栓性疾病(如心肌梗塞、中风、深静脉血栓)或各种原发、继发性纤溶的诊断及疗效观察，都离不开有效的实验室检查。现就出凝血障碍实验室检查的几个问题和临床医师探讨。
一、 凝血机制的研究进展
1964年MacFarlane和Davie提出凝血的瀑布学说，认为凝血过程分为内源性、外源性及共同途径，对凝血机制的基础研究及临床实践起了很大的推动作用。
但此传统的瀑布学说不能解释以下现象：作为内源性凝血途径的启动因子XII先天性缺乏患者竞无出血倾向；XI因子缺乏者仅轻度出血，而VIII、IX因子缺乏者严重出血倾向。90年代以来，对传统瀑布学说进行了一些修正，主要体现以下几点：
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1凝血主要由TF启动，TF与VIIa因子形成的复合物激活X因子，还可活化IX因子。
2 IIa因子可激活XI因子，而传统学说认为的内源性启动因子XII在体内的作用很小，可能没有作用。在国外的一些参考书上甚至在凝血过程中根本不提XII因子。
3 凝血过程受TFPI及其它抗凝蛋白的调节。
4 凝血过程及凝血反应之间存在密切的联系，对凝血过程起反馈性调节作用。
二、出凝血时间方法学及临床应用的评价
(一) 出血时间(BT)
在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，血液自然流出至自然停止所需的时间称为出血时间(bleeding time, BT)。它的长短主要受血小板的数量、功能及毛细血管结构和功能及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血液凝血因子含量及活性影响较小。此试验已长达百年，现在仍然广泛在各大医院应用，甚至发展到绝大多数医生不是用于出血性疾病的诊断，而是用于外科手术前预测患者是否会术中出血，国外大量文献早就提出BT用来预测外科手术是否出血，没有意义[1]，国内专家也认为有必要对BT进行重新评价。BT测定传统方法有：Duke法(耳垂采血，操作简单，但太粗糙，难以标准化，且极不敏感)；Ivy法(采血部位在前臂掌侧，用压脉带施加固定压力，敏感性有所提高，但切口深度、长度仍难标准化)。目前建议逐步推广使用出血时间测定器法(template bleeding time,TBT),它是在Ivy法的基础上改进后，用标准化的测定器，使皮肤切口的长度和深度恒定，试验重复性和准确性比传统方法明显提高。国内专家呼吁尽快淘汰Duke法，并废除外科手术前常规检查BT的规定。如果怀疑有血小板、毛细血管功能障碍等出血性疾病，建议由血液病医师在病房用标准化的出血时间测定器法测定BT。
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(二) 凝血时间(CT)
新鲜血液离开人体接触异物表面至凝固所需的时间称为凝血时间(Clotting time,CT)或(Coagulation time)，主要反映内源性凝血途径凝血因子是否有异常，特别用于血友病的筛查，CT和BT一样广泛被应用。
CT测定方法：
1、 玻片法：皮肤毛细血管采血法，采血过程易混入较多组织液，即使内源性凝血因子有缺陷，仍可发生外源性凝血，操作虽简单，但极不敏感，漏检率达95%以上。
2、 普通试管法：敏感性仍很差。
3、 硅化试管法：敏感性有所提高。
4、 活化凝血时间法：敏感性大大提高。
建议淘汰玻片法和普通试管法，用活化部分凝血活酶时间替代。后者(Activated Partial Thromboplastin Time, APTT)是检查内源性凝血途径凝血因子是否有异常的一个敏感的过筛试验，现在逐步对此实验进行标准化。外科手术前建议常规检查APTT、血小板数量。APTT还可用于肝素治疗的实验室监测。, http://www.100md.com(王小林)