弥散性血管内凝血检验诊断和治疗的进展与评价(4)
(三)抗凝血酶制剂的应用
1.AT的作用 抗凝血酶(Antithrombin，AT)使血浆生理性抑制物中最重要的抗凝物质，凝血酶的灭活70%-80%有它实现凝血酶。AT的Arg393-Ser394处为丝氨酸蛋白酶作用的活性位点，凝血酶可与AT形成1:1的复合物，在攻击该键引起AT变构的同时自身裂解而失活。除凝血酶外，AT还能抑制因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa以及纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶等，AT缺乏时发生静脉血栓的常见病因之一，在静脉血栓栓塞症中的发病率约占2.6%～8.5%,已与动脉血栓形成有关。AT抗原正常血浆水平为80～300mg/L,活性为70%～130%,低于60%，即有利于血栓形成。
2.AT防治DIC DIC过程中消耗过多的AT，致AT血浓度明显减少，AT降低在DIC发生率为87.5%，非DIC仅6%，在急性型DIC为97%，慢性型为70%。血浆AT水平低者，死亡率高，预后差。
, 百拇医药 实验研究证实，125～1000Iu/kg AT制剂较低分子量肝素(LMWH)(血浓度0.6～0.9抗Ⅹa/ml)及LMWH加用AT制剂(125Iu/kg)能显著提高败血症合并DIC动物模型的生存率，其中250、500和1000 Iu/kg组血栓形成及出血的发生率明显减低，而125 Iu/kg组，LMWH和 LMWH加用AT制剂组则与对照(安慰剂)组无明显改善。
近年国外已开展AT临床治疗DIC的工作，Fourrier等治疗35例败血症休克并发DIC，对照(安慰剂)组18例，AT治疗组17例，第1天90～120 Iu/kg，3小时和21小时各1次，以后每天90～120 Iu/kg，连用3天，结果治疗组DIC病例程明显缩短，治疗第2天有64%病理痊愈，第4天71%痊愈，对照组，第2天痊愈者仅11%，第4天为33%，治疗组未见副反应，Inthom等随机双盲法证实坚持输注AT制剂2周，维持血浆AT活性为120%不仅可缩短败血症DIC病程，而且能改善患者器官缺氧，预防继发器官功能障碍。既往也有研究表明，AT制剂和(或)合并肝素治疗DIC，其病程较单用肝素明显缩短。因此，AT制剂不但能迅速提高血浆AT浓度，以充分发挥肝素的抗凝作用，而且可以单独作为DIC治疗的有效药物。通常首次剂量应将AT的血浆水平提高至120%，即AT用量=(120%-患者AT活性)X体重(kg)÷1.0% Iu/kg, 然后维持AT活性于80%，每天或隔天检测AT活性1次，以调节AT制剂的用量。
, 百拇医药
(四)新鲜血浆、新鲜冰冻血浆和冷沉淀
1.新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma ,FFP) 是用ACD和CPD抗凝采用，于6小时内将血浆分出并迅速在-30℃以下冰冻和保存的血浆。这种血浆内凝血因子的含量基本上保持正常。并可保存12个月。冰冻血浆是用前，应置于37℃水浴内，不断轻轻摇动，以加快解冻过程而纺织纤维蛋白析出，熔化后的血浆应立即经滤网输注，输注速度为每分钟5～10ml。FFP可用于补充体内多种凝血因子缺乏，但由于其凝血因子未浓缩，输注过多有造成循环超负荷的危险。DIC时消耗大量的凝血因子与血小板是造成DIC出血的主要原因之一。当DIC造成凝血因子过少(如纤维蛋白9)时，可使用新鲜血浆与新鲜冰冻血浆治疗。
2.冷沉淀物 为FFP在1～5℃条件下形成的白色沉淀物，主要含因子Ⅷ、vWF和纤维蛋白原等。Despotis等发现血性淋巴细胞性白血病(ALL)在诱导缓解的治疗中，若Fg9/L，若Fg低于1g/L 则输注FFP和(或)冷沉淀。
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(五)肝素与血浆制品联合应用
肝素与血浆制品联合应用Rodriguez等比较了使用血浆制品和肝素治疗19例急性早幼粒细胞性白血病(APL)并发DIC的效果，其中13例患者仅输注FFP、冷沉淀、AT浓缩物和血小板，另外6例患者持续输注小剂量肝素，绝大部分患者使用DA方案，结果前者的DIC平均消退时间为6.5天，后者为9.5天，在诱导缓解治疗期间因出血导致的死亡率前者为30%而后者为50%，完全缓解率前者为75%而后者为50%，两年生存率前者为30%而后者为16%。Feldman用等观察了36例APL患者在诱导缓解过程中使用肝素、输注血小板和FFP的效果，其用法为持续输注肝素(7.5-10/kg/h)，每12小时，输注1-2单位FFP和4-6单位血小板，发现使用肝素、输注FFP和血小板可以减少诱导缓解治疗过程中出血的危险。Yamamoto等报道了一例Parkes-Weber综合征并发DIC的患者经持续输注3个月的肝素和FFP使DIC症状得到缓解。Jurim等报道了一例摄入100%乙酸导致DIC的患者，使用FFP和冷沉淀治疗后痊愈。Camilleri等报道一例DIC伴发皮肤坏死的患者输注FFP、血小板和甲基强的松龙后痊愈。
, 百拇医药
此外，分离出冷沉淀后的血浆(cryosupernant plasmfracton，CSP)亦可以用于DIC的治疗。Barkagan等(1998年)比较了CSP和FFP分别治疗106例和131例败血症伴DIC患者的疗效，发现两者均有显著的疗效，而且CSP可以替代FFP。
(六)其他治疗措施
1.抗纤溶药 在纤发性纤溶期(PAP/TAT>1.0)时，可应用抗纤溶药(止血环酸、PAMBA或抑肽酶等)，但是休克和肾衰竭时慎用。
2.糖皮质激素 一般不主张使用，但在激素不能停用时也可继续使用，然而剂量不宜过大。
HYS-MD-WM
2002-09-10, 百拇医药(王鸿利)
1.AT的作用 抗凝血酶(Antithrombin，AT)使血浆生理性抑制物中最重要的抗凝物质，凝血酶的灭活70%-80%有它实现凝血酶。AT的Arg393-Ser394处为丝氨酸蛋白酶作用的活性位点，凝血酶可与AT形成1:1的复合物，在攻击该键引起AT变构的同时自身裂解而失活。除凝血酶外，AT还能抑制因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa以及纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶等，AT缺乏时发生静脉血栓的常见病因之一，在静脉血栓栓塞症中的发病率约占2.6%～8.5%,已与动脉血栓形成有关。AT抗原正常血浆水平为80～300mg/L,活性为70%～130%,低于60%，即有利于血栓形成。
2.AT防治DIC DIC过程中消耗过多的AT，致AT血浓度明显减少，AT降低在DIC发生率为87.5%，非DIC仅6%，在急性型DIC为97%，慢性型为70%。血浆AT水平低者，死亡率高，预后差。
, 百拇医药 实验研究证实，125～1000Iu/kg AT制剂较低分子量肝素(LMWH)(血浓度0.6～0.9抗Ⅹa/ml)及LMWH加用AT制剂(125Iu/kg)能显著提高败血症合并DIC动物模型的生存率，其中250、500和1000 Iu/kg组血栓形成及出血的发生率明显减低，而125 Iu/kg组，LMWH和 LMWH加用AT制剂组则与对照(安慰剂)组无明显改善。
近年国外已开展AT临床治疗DIC的工作，Fourrier等治疗35例败血症休克并发DIC，对照(安慰剂)组18例，AT治疗组17例，第1天90～120 Iu/kg，3小时和21小时各1次，以后每天90～120 Iu/kg，连用3天，结果治疗组DIC病例程明显缩短，治疗第2天有64%病理痊愈，第4天71%痊愈，对照组，第2天痊愈者仅11%，第4天为33%，治疗组未见副反应，Inthom等随机双盲法证实坚持输注AT制剂2周，维持血浆AT活性为120%不仅可缩短败血症DIC病程，而且能改善患者器官缺氧，预防继发器官功能障碍。既往也有研究表明，AT制剂和(或)合并肝素治疗DIC，其病程较单用肝素明显缩短。因此，AT制剂不但能迅速提高血浆AT浓度，以充分发挥肝素的抗凝作用，而且可以单独作为DIC治疗的有效药物。通常首次剂量应将AT的血浆水平提高至120%，即AT用量=(120%-患者AT活性)X体重(kg)÷1.0% Iu/kg, 然后维持AT活性于80%，每天或隔天检测AT活性1次，以调节AT制剂的用量。
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(四)新鲜血浆、新鲜冰冻血浆和冷沉淀
1.新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma ,FFP) 是用ACD和CPD抗凝采用，于6小时内将血浆分出并迅速在-30℃以下冰冻和保存的血浆。这种血浆内凝血因子的含量基本上保持正常。并可保存12个月。冰冻血浆是用前，应置于37℃水浴内，不断轻轻摇动，以加快解冻过程而纺织纤维蛋白析出，熔化后的血浆应立即经滤网输注，输注速度为每分钟5～10ml。FFP可用于补充体内多种凝血因子缺乏，但由于其凝血因子未浓缩，输注过多有造成循环超负荷的危险。DIC时消耗大量的凝血因子与血小板是造成DIC出血的主要原因之一。当DIC造成凝血因子过少(如纤维蛋白9)时，可使用新鲜血浆与新鲜冰冻血浆治疗。
2.冷沉淀物 为FFP在1～5℃条件下形成的白色沉淀物，主要含因子Ⅷ、vWF和纤维蛋白原等。Despotis等发现血性淋巴细胞性白血病(ALL)在诱导缓解的治疗中，若Fg9/L，若Fg低于1g/L 则输注FFP和(或)冷沉淀。
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(五)肝素与血浆制品联合应用
肝素与血浆制品联合应用Rodriguez等比较了使用血浆制品和肝素治疗19例急性早幼粒细胞性白血病(APL)并发DIC的效果，其中13例患者仅输注FFP、冷沉淀、AT浓缩物和血小板，另外6例患者持续输注小剂量肝素，绝大部分患者使用DA方案，结果前者的DIC平均消退时间为6.5天，后者为9.5天，在诱导缓解治疗期间因出血导致的死亡率前者为30%而后者为50%，完全缓解率前者为75%而后者为50%，两年生存率前者为30%而后者为16%。Feldman用等观察了36例APL患者在诱导缓解过程中使用肝素、输注血小板和FFP的效果，其用法为持续输注肝素(7.5-10/kg/h)，每12小时，输注1-2单位FFP和4-6单位血小板，发现使用肝素、输注FFP和血小板可以减少诱导缓解治疗过程中出血的危险。Yamamoto等报道了一例Parkes-Weber综合征并发DIC的患者经持续输注3个月的肝素和FFP使DIC症状得到缓解。Jurim等报道了一例摄入100%乙酸导致DIC的患者，使用FFP和冷沉淀治疗后痊愈。Camilleri等报道一例DIC伴发皮肤坏死的患者输注FFP、血小板和甲基强的松龙后痊愈。
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此外，分离出冷沉淀后的血浆(cryosupernant plasmfracton，CSP)亦可以用于DIC的治疗。Barkagan等(1998年)比较了CSP和FFP分别治疗106例和131例败血症伴DIC患者的疗效，发现两者均有显著的疗效，而且CSP可以替代FFP。
(六)其他治疗措施
1.抗纤溶药 在纤发性纤溶期(PAP/TAT>1.0)时，可应用抗纤溶药(止血环酸、PAMBA或抑肽酶等)，但是休克和肾衰竭时慎用。
2.糖皮质激素 一般不主张使用，但在激素不能停用时也可继续使用，然而剂量不宜过大。
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2002-09-10, 百拇医药(王鸿利)