肿瘤外科学从器官破坏性到功能保全性(3)
美国国家数据库统计1972年有50.4%患者做乳腺癌根治术, 到1998年只有2%病例接受根治手术[17]。随后各器官各类功能保全性肿瘤根治术不断出现，如肺癌的全肺切除术改进为肺叶切除或肺段切除术[18]。1988年美国统计，42139例非小细胞肺癌外科手术者只有14.5%做全肺切除[19]。肝癌患者常如为了尽可能保存肝功能, 用肝不规则切除代替肝叶切除术[20]。如直肠癌的腹会阴联合根治术(腹壁人工肛门)，已较少采用，尽良应用各种保肛手术[21,22]。如肾癌用肾部分切除术代替肾全切除术[23]。如四肢肉瘤的截肢术可以用化疗加放疗加肢体保留手术来治疗[24]等。头颈部肿瘤外科也有同样变化，如喉癌的治疗，以往强调喉全切除术，术后患者丧失喉功能，现在大部分病例用部分切除术或近全喉切除术代替喉癌的喉全切除术[25]。如上颌窦癌如已有
上颌顶壁眼眶下壁骨破坏，以往在切除上颌骨时需同时切除眶内容；近年来在术前放疗条件下，可以切除眼眶下壁骨质及眶骨膜，保留眶内容，不影响生存率。这些治疗上变化的特点是合理缩小手术切除范围，用整复手术修复创面，保全患病器官功能。但有一些病例要配合放疗或化学治疗，以协助控制局部复发率，保证生存率不因而下降。
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从上述的资料可以看出，功能保全性外科的开展有很大一部分是基于放疗或化疗的配合。
微创手术与肿瘤外科
近十余年来，外科手术的发展从传统的广泛根治术进入到微创(microinvasive or microaccess surgery)时代[26]。这并不是说，20世纪前半期形成的经典的肿瘤根治手术已经过时，应该说，外科治疗禁锢在只有经典手术才有效的想法已经不符合潮流要求。胸腔镜或腹腔镜手术从治疗良性疾病开始开创了微创手术，先在已经有选择性的进行肿瘤患者的处理，但由于肿瘤外科手术常常不能局限性，需要范围较大，目前看来尚在探索阶段，主要应用在早期肿瘤。食管癌的内腔镜治疗[27]和经胸腔内镜解剖食管使外科肿瘤治疗进入微创时代。
区域淋巴结转移(亚临床N0或临床N1-3)的治疗放疗效果差，主要依靠外科手术，传统的治疗是大面积整块切除，给患者造成功能影响。70年代开始，头颈外科的经典性颈清扫术已经有人给予改良，进行功能性颈清扫术；到90年代，有在几十年手术经验和广泛进行淋巴结转移病理研究的基础上，局限的分区性颈清扫获得医师和患者的支持，代替大部分经典手术已经成为治疗常规。同样情况，以往对乳腺癌的淋巴结处理是常规腋下淋巴结清扫。长期以来，外科医师思考，对N0淋巴结的治疗为何和N1-N3淋巴结一样处理，淋巴结转移有一定规律，对N0患者在进行清扫前，先把有可能有潜在转移的淋巴结检查一下，这就是前哨淋巴结检查。对N0病例中亚临床转移灶的检测，使很多妇女避免了不必要的腋下手术[28]。喉癌声门上型容易有颈淋巴结转移，对N0患者，很多医师主张全颈清扫，阳性率只有30%。我院头颈外科主张上颈淋巴结活检，这是声门上型喉癌颈转移的第一站，等同于前哨淋巴结，这样使很多患者免去了全颈清扫术之苦[29]。对黑色素瘤临床没有淋巴结转移的病例也进行了同样的保守处理，改变了过去常规清扫淋巴结的处理[ 30]。临床实践和实验室资料证明，麻醉和大手术对人体的免疫功能有较大影响[31]。微创手术不仅是减少了患者手术及术后的痛苦，与大范围经典性根治术对比，减轻了手术对机体的免疫抑制，有利于肿瘤治疗后康复[32]。
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参考文献
1. Halsted WS. Operations for carcinoma of the breast. In:Holleb AI and Rander-Pehrson MB. Classics in oncology. Amer Cancer Society, Inc., New York, NY. 1987:109-113
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9. 石松魁 刘均田 宁连胜等. 可手术乳腺癌围手术辅助化疗远期疗效的观察. 中国肿瘤临床. 1997,24:665-668
, 百拇医药 10. 张斌，蔡玉娥，张齐等.可手术的乳腺癌术前化疗的远期效果.中华肿瘤杂志 1997，19：277-280
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13. 汤钊猷. 原发性肝癌. 见:汤钊猷主编. 现代肿瘤学. 上海医科大学出版社, 1993:582
14. 张大为，毛友生，刘向阳等.小细胞肺癌外科为主的综合治疗结果.中华肿瘤杂志 1996，18：372-375
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18. 黄国俊 汪良骏 张大为等. 支气管成形肺叶切除术治疗肺癌50例经验. 中华外科杂志1982,20:139-140
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20. 吴孟超 陈汉 姚晓平等. 原发性肝癌的外科治疗. 中华外科杂志 1996，34：707-710
21. 邵永孚，余宏迢，钱图南等.直肠癌的局部切除治疗.中华肿瘤杂志 1993，15：212-214
22. 周锡庚 冯国光 郁宝铭等. 直肠拉出切除术治疗低位直肠癌的系列改进. 中华外科杂志 1997, 35:716-718
23. Poppel HV，Bamelis B，Oyen R et al. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve long-term tumor control. J Urology 1998, 160:674-678
24. 马忠泰. 当前骨肉瘤治疗中的几个问题. 中华顾客杂志 1995,15:803-804
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25. 屠规益. 喉癌外科治疗的重点转移. 中华耳鼻咽喉科杂志. 1944, 29:323-325
26. Way LW. General surgery in evolution: technology and competence. Am J Surg. 1996，171:2-9
27. 王国清. 从食管癌早诊早治看肿瘤治疗模式的改变. 中国肿瘤 1998，7：6
28. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V,et al. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. Lancet 1997,349:1864-1867
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29. 徐震纲 屠规益. 上颈深淋巴结清除术对声门上型喉癌无淋巴结转移的治疗作用. 中华耳鼻咽喉科杂志 1993，28：213-215
30. Albertini JJ,Cruse CW, Rapaport D, et al. Intraoperative radiolymphoscintigraphy improves sentinel lymph node identification for patients with melanoma. Ann Surg.1996,223:217-224
31. Faist E, Kupper TS, Borzotta A, et al. Depression of cellular immunity after major injury. Arch Surg. 1986,121:1000-1005
32. Walker CBJ, Bruce DM, Heys S, et al. Minimal modulation of lymphocyte and natural killer cell subsets following minimal access surgery. Am J Surg. 1999,177:48-54, http://www.100md.com
上颌顶壁眼眶下壁骨破坏，以往在切除上颌骨时需同时切除眶内容；近年来在术前放疗条件下，可以切除眼眶下壁骨质及眶骨膜，保留眶内容，不影响生存率。这些治疗上变化的特点是合理缩小手术切除范围，用整复手术修复创面，保全患病器官功能。但有一些病例要配合放疗或化学治疗，以协助控制局部复发率，保证生存率不因而下降。
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从上述的资料可以看出，功能保全性外科的开展有很大一部分是基于放疗或化疗的配合。
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近十余年来，外科手术的发展从传统的广泛根治术进入到微创(microinvasive or microaccess surgery)时代[26]。这并不是说，20世纪前半期形成的经典的肿瘤根治手术已经过时，应该说，外科治疗禁锢在只有经典手术才有效的想法已经不符合潮流要求。胸腔镜或腹腔镜手术从治疗良性疾病开始开创了微创手术，先在已经有选择性的进行肿瘤患者的处理，但由于肿瘤外科手术常常不能局限性，需要范围较大，目前看来尚在探索阶段，主要应用在早期肿瘤。食管癌的内腔镜治疗[27]和经胸腔内镜解剖食管使外科肿瘤治疗进入微创时代。
区域淋巴结转移(亚临床N0或临床N1-3)的治疗放疗效果差，主要依靠外科手术，传统的治疗是大面积整块切除，给患者造成功能影响。70年代开始，头颈外科的经典性颈清扫术已经有人给予改良，进行功能性颈清扫术；到90年代，有在几十年手术经验和广泛进行淋巴结转移病理研究的基础上，局限的分区性颈清扫获得医师和患者的支持，代替大部分经典手术已经成为治疗常规。同样情况，以往对乳腺癌的淋巴结处理是常规腋下淋巴结清扫。长期以来，外科医师思考，对N0淋巴结的治疗为何和N1-N3淋巴结一样处理，淋巴结转移有一定规律，对N0患者在进行清扫前，先把有可能有潜在转移的淋巴结检查一下，这就是前哨淋巴结检查。对N0病例中亚临床转移灶的检测，使很多妇女避免了不必要的腋下手术[28]。喉癌声门上型容易有颈淋巴结转移，对N0患者，很多医师主张全颈清扫，阳性率只有30%。我院头颈外科主张上颈淋巴结活检，这是声门上型喉癌颈转移的第一站，等同于前哨淋巴结，这样使很多患者免去了全颈清扫术之苦[29]。对黑色素瘤临床没有淋巴结转移的病例也进行了同样的保守处理，改变了过去常规清扫淋巴结的处理[ 30]。临床实践和实验室资料证明，麻醉和大手术对人体的免疫功能有较大影响[31]。微创手术不仅是减少了患者手术及术后的痛苦，与大范围经典性根治术对比，减轻了手术对机体的免疫抑制，有利于肿瘤治疗后康复[32]。
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