乳腺癌的手术治疗(1)
一、乳腺癌手术的演变与发展趋势
乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤。近年来①发病有上升趋势；②早期病例的比例增加；③患者对提高生活质量，要形体美容的愿望加强；④是实体瘤中疗效最佳的肿瘤之一。乳腺癌的手术种类繁多。术式的选样经历了由小到大，由大到小的演变过程。
手术切除肿瘤已有近3600年的历史。但肿瘤外科作为一门科学，只有200年的时间。期间经历了四个重大的历史发展时期。第一个历史时期是1809年美国医生McDowell 成功的为一名妇女切除了10.2千克重的卵巢肿瘤。第二个历史时期是全身麻醉和消毒灭菌法的诞生。第三个 历史时期就是1894年美国医生Halsted在约翰霍普金斯医院开创的乳腺癌典型根治术，切除范围包括肿瘤在内的全部乳腺。胸肌及区域淋巴结。奠定了乳腺癌手术的治疗原则。其考虑是以局部解剖为基础。并受到细胞病理学的影响。把乳腺癌视为局部病变。把区域淋巴结当做癌细胞通过的机械性屏障。Halsted手术使乳腺癌术后复发率由当时的58-85%下降到6%。从此肿瘤器官的广泛切除加区域淋巴结 清扫成为了肿瘤外科遵循的治疗原则。第二次世界大战后。进入了用手术刀向癌症挑战的所谓Halstedian Surgeon时代。从1950年到1970年。乳腺癌的手术范围一再扩大 。出现了清扫范围扩大到胸骨旁。锁骨上或前上纵隔的各种扩大根治术。经临床观察疗效并不比Halsted学术优越。加之术后形体不佳。手术并发症高。使其在历史的进程中自然淘汰。随着乳腺癌生物学和免疫学的深入研究。进入了第四个历史时期。即患肿瘤器官的功能保全性手术。美国学者Fisher 明确指出。乳腺癌是一种全身性疾病。癌细胞转移无固定模式。区域淋巴结具有重要的生物学和免疫作用。但不是癌细胞滤过的有效屏障。血流扩散更具有重要意义。乳腺癌的治疗趋向多种疗法融为一体的全身性治疗。Halsted手术再次受到了保留胸大。小肌或仅保留胸大肌的“缩小”手术的挑战。英国。美国。意大利都有10-15秒年随访的大宗病例报告，保留胸肌的“缩小”手术取得了优于或同于Halsted手术的疗效。然而“缩小”手术的浪潮并没有停止在改良根治术范围上。而是向保留乳房的“缩小”手术发展，结合术后放疗，并获得成功。意大利的Milan 。美国的NSABP。NCI 法国的Gustave-Roussy.丹麦的Danish 等均通过6-10年前瞻性随机分组研究 。得出了早期乳腺癌保留“乳房“缩小”手术疗效同Halsted根治手术的结论。据1992年美国国家癌症基本资料提供。1983年保留乳房手术已占到全部乳腺癌手术的34。7%。在欧美一些国家保留乳房手术现在已成为早期的乳腺癌采用最多的术式。Fisher 把这一变化称为是对Halsted学派的挑战。是乳腺癌外科治疗中的一次革命。我国除了教学医院和一些有条件的大。中型医院外。尚未普遍开展乳房保留性治疗。分析原因。①基层早期病例较少；②质量可靠的放疗设备仍不具备。③当地医生对根治术掌握熟练。以解决多数乳腺癌病人治疗急需。保留乳房性手术包括两个部分。原发病灶切除和腋窝淋巴结清扫。原发病灶切除目前不外乎乳腺肿块局部切除。乳腺区段切除。乳腺象限几种手术。腋窝淋巴结清扫目的除了切除转移淋巴结。还为了确定分明。估计预后。决定综合治疗方案。单凭触疹判断淋巴结有无转移的误疹率高达25%。然而腋淋巴结清扫的并发症。特别是上肢淋巴水肿及功能障碍。给病人造成极大痛苦。是目前国内。外临床治疗上的一大难题。原位导管癌腋淋巴结转移率极低。为0-1%。直径≤1cm的浸润性乳腺癌Tla 和Tlb 的腋淋巴结转移率分别为3%和7%。在一组24740例乳腺癌的报告中。包括早。中。晚期病例腋淋巴结的转移率不到50%。事实使许多学者对早期乳腺癌是否常规行腋淋巴结清扫提出质疑。并试图寻找一种不用腋淋巴结清扫的方法来了解腋淋巴结的状况。现行的许多检测方法如“B超”CT .MRI和正电子发射断层扫描。不是阳性率不高。就是费用昂贵。1977年Cabanas在进行阴茎背侧淋巴管造影时发现了一种“特殊”的淋巴结。即最先接受肿瘤淋巴引流。是最早发生肿瘤转移的淋巴结。故命名为前哨淋巴结。由于当时前哨淋巴结定位技术尚不先进。“Cabanas”观点未能受到足够的重视。随着淋巴显象试剂的更新和淋巴检测技术的提高。乳腺癌前哨淋巴结活检自90年代在欧美许多国家先后开展。由于该手术创伤小。和普通淋巴结活检一样很少发生并发症。故自开展以来立刻受到人们的关注。乳腺癌前哨淋巴结活检目前仍处研究阶段。既行前哨淋巴结活检同时仍常规腋淋巴结清扫。综合文献报告前哨淋巴结活检可以为绝大多数乳腺癌进行淋巴分期。前哨淋巴结活检的检出率为92-98%。与腋窝清扫的淋巴结的病理符合率为96-100%。假阳性率为0。假阴性率为0-11.9%。乳腺癌前哨淋巴结活检的研究在世界范围尚不到10年时间。在国内仅少数医院进行。需要进行大宗病例的研究。一旦达成共识。将在早期乳腺癌中以前哨淋巴结活检来取代常规的腋淋巴结清扫。也就是前哨淋巴结病理阴性的病人仅行肿瘤局部切除术。乳腺区段切除术或象限切除术。而不一律进行腋淋巴结清扫。其结果通过费用/效益分析。提高了疗效降低了费用。通过危险/效益分析。减少了手术并发症。保证了患侧上肢功能。提高了生活质量。正如Beechey-Newman 提出的乳腺癌前哨淋巴结活检继乳房保留手术之后。乳腺癌外科治疗上的又一次“革命”。, 百拇医药(张保宁)
乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤。近年来①发病有上升趋势；②早期病例的比例增加；③患者对提高生活质量，要形体美容的愿望加强；④是实体瘤中疗效最佳的肿瘤之一。乳腺癌的手术种类繁多。术式的选样经历了由小到大，由大到小的演变过程。
手术切除肿瘤已有近3600年的历史。但肿瘤外科作为一门科学，只有200年的时间。期间经历了四个重大的历史发展时期。第一个历史时期是1809年美国医生McDowell 成功的为一名妇女切除了10.2千克重的卵巢肿瘤。第二个历史时期是全身麻醉和消毒灭菌法的诞生。第三个 历史时期就是1894年美国医生Halsted在约翰霍普金斯医院开创的乳腺癌典型根治术，切除范围包括肿瘤在内的全部乳腺。胸肌及区域淋巴结。奠定了乳腺癌手术的治疗原则。其考虑是以局部解剖为基础。并受到细胞病理学的影响。把乳腺癌视为局部病变。把区域淋巴结当做癌细胞通过的机械性屏障。Halsted手术使乳腺癌术后复发率由当时的58-85%下降到6%。从此肿瘤器官的广泛切除加区域淋巴结 清扫成为了肿瘤外科遵循的治疗原则。第二次世界大战后。进入了用手术刀向癌症挑战的所谓Halstedian Surgeon时代。从1950年到1970年。乳腺癌的手术范围一再扩大 。出现了清扫范围扩大到胸骨旁。锁骨上或前上纵隔的各种扩大根治术。经临床观察疗效并不比Halsted学术优越。加之术后形体不佳。手术并发症高。使其在历史的进程中自然淘汰。随着乳腺癌生物学和免疫学的深入研究。进入了第四个历史时期。即患肿瘤器官的功能保全性手术。美国学者Fisher 明确指出。乳腺癌是一种全身性疾病。癌细胞转移无固定模式。区域淋巴结具有重要的生物学和免疫作用。但不是癌细胞滤过的有效屏障。血流扩散更具有重要意义。乳腺癌的治疗趋向多种疗法融为一体的全身性治疗。Halsted手术再次受到了保留胸大。小肌或仅保留胸大肌的“缩小”手术的挑战。英国。美国。意大利都有10-15秒年随访的大宗病例报告，保留胸肌的“缩小”手术取得了优于或同于Halsted手术的疗效。然而“缩小”手术的浪潮并没有停止在改良根治术范围上。而是向保留乳房的“缩小”手术发展，结合术后放疗，并获得成功。意大利的Milan 。美国的NSABP。NCI 法国的Gustave-Roussy.丹麦的Danish 等均通过6-10年前瞻性随机分组研究 。得出了早期乳腺癌保留“乳房“缩小”手术疗效同Halsted根治手术的结论。据1992年美国国家癌症基本资料提供。1983年保留乳房手术已占到全部乳腺癌手术的34。7%。在欧美一些国家保留乳房手术现在已成为早期的乳腺癌采用最多的术式。Fisher 把这一变化称为是对Halsted学派的挑战。是乳腺癌外科治疗中的一次革命。我国除了教学医院和一些有条件的大。中型医院外。尚未普遍开展乳房保留性治疗。分析原因。①基层早期病例较少；②质量可靠的放疗设备仍不具备。③当地医生对根治术掌握熟练。以解决多数乳腺癌病人治疗急需。保留乳房性手术包括两个部分。原发病灶切除和腋窝淋巴结清扫。原发病灶切除目前不外乎乳腺肿块局部切除。乳腺区段切除。乳腺象限几种手术。腋窝淋巴结清扫目的除了切除转移淋巴结。还为了确定分明。估计预后。决定综合治疗方案。单凭触疹判断淋巴结有无转移的误疹率高达25%。然而腋淋巴结清扫的并发症。特别是上肢淋巴水肿及功能障碍。给病人造成极大痛苦。是目前国内。外临床治疗上的一大难题。原位导管癌腋淋巴结转移率极低。为0-1%。直径≤1cm的浸润性乳腺癌Tla 和Tlb 的腋淋巴结转移率分别为3%和7%。在一组24740例乳腺癌的报告中。包括早。中。晚期病例腋淋巴结的转移率不到50%。事实使许多学者对早期乳腺癌是否常规行腋淋巴结清扫提出质疑。并试图寻找一种不用腋淋巴结清扫的方法来了解腋淋巴结的状况。现行的许多检测方法如“B超”CT .MRI和正电子发射断层扫描。不是阳性率不高。就是费用昂贵。1977年Cabanas在进行阴茎背侧淋巴管造影时发现了一种“特殊”的淋巴结。即最先接受肿瘤淋巴引流。是最早发生肿瘤转移的淋巴结。故命名为前哨淋巴结。由于当时前哨淋巴结定位技术尚不先进。“Cabanas”观点未能受到足够的重视。随着淋巴显象试剂的更新和淋巴检测技术的提高。乳腺癌前哨淋巴结活检自90年代在欧美许多国家先后开展。由于该手术创伤小。和普通淋巴结活检一样很少发生并发症。故自开展以来立刻受到人们的关注。乳腺癌前哨淋巴结活检目前仍处研究阶段。既行前哨淋巴结活检同时仍常规腋淋巴结清扫。综合文献报告前哨淋巴结活检可以为绝大多数乳腺癌进行淋巴分期。前哨淋巴结活检的检出率为92-98%。与腋窝清扫的淋巴结的病理符合率为96-100%。假阳性率为0。假阴性率为0-11.9%。乳腺癌前哨淋巴结活检的研究在世界范围尚不到10年时间。在国内仅少数医院进行。需要进行大宗病例的研究。一旦达成共识。将在早期乳腺癌中以前哨淋巴结活检来取代常规的腋淋巴结清扫。也就是前哨淋巴结病理阴性的病人仅行肿瘤局部切除术。乳腺区段切除术或象限切除术。而不一律进行腋淋巴结清扫。其结果通过费用/效益分析。提高了疗效降低了费用。通过危险/效益分析。减少了手术并发症。保证了患侧上肢功能。提高了生活质量。正如Beechey-Newman 提出的乳腺癌前哨淋巴结活检继乳房保留手术之后。乳腺癌外科治疗上的又一次“革命”。, 百拇医药(张保宁)