经尿道前列腺切除术(TURP)
经尿道前列腺切除术(transurethralresectionof prostate，TURP)是腔道泌尿外科学中最常用的技术，尽管有一定的手术死亡率(0.1～0.3%)和手术并发症(5～18%)，但与近年发展的其他新技术比较，如高温及激光治疗等，有较多的长处，是一种较安全、有效、对病人打击小、痛苦少的治疗前列腺增生的"金标准"。
一、适应证与禁忌证
(一) 适应证
经尿道前列腺切除术的适应证和开放性手术相同。
1. 前列腺症候群(Prostatism)，前列腺增生引起膀胱刺激症状及膀胱出口梗阻症状，例如尿频、排尿困难、膀胱残余尿量增多及尿潴留等。
2. 梗阻症状明显，尿流率检查异常，尿量在150ml以上，最大尿流率<10ml/秒。
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3. 梗阻致上尿路积水和肾功能损害。
4. 梗阻引起反复尿路感染、血尿、继发膀胱结石、腹股沟疝等。
(二) 禁忌证
TURP属择期手术，禁忌证多数是相对的，一般有下列情况不宜作TURP手术。
1、全身性疾病
⑴ 心脑血管疾患：严重高血压、急性心肌梗塞、未能控制的心力衰竭、严重心律失常、近期因脑血管意外发生偏瘫者。
⑵ 呼吸系统疾患：严重支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能显著减退者。
⑶ 严重肝、肾功能异常。
⑷ 全身出血性疾病。
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⑸ 严重糖尿病。
⑹ 精神障碍，不能配合治疗者。
2、局部性病变
⑴ 急性泌尿生殖系感染。
⑵ 严重尿道狭窄，经尿道扩张后电切镜鞘不能通过狭窄。
⑶ 合并巨大膀胱憩室或继发多数较大膀胱结石者需开放手术一并处理者。
⑷ 合并体积较大，多发或呈浸润性生长的膀胱癌，不宜与TURP同时进行处理，应先治疗膀胱肿瘤。
⑸ 髋关节强直，不能采取截石位或巨大不可复性疝，影响手术操作者。
二、冲洗液
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TURP手术，常需用大量冲洗液。根据增生腺体大小及手术时间长短，每例手术需用20～50L冲洗液不等。冲洗液的种类有甘露醇、山梨醇、葡萄糖、蒸馏水、甘氨酸等溶液。
1.无菌蒸馏水
蒸馏水是低渗，一般适用于需要冲洗液较少的、经尿道膀胱肿瘤切除手术。低渗的蒸馏水可使脱落的肿瘤细胞水肿，胀裂溶解坏死。
2.葡萄糖溶液
常用4%～5%的浓度。其主要优点是，不会出现蒸馏水那样溶血现象，不导电，价格也相对便宜。缺点是，透明度较差，手术野不如蒸馏水那样清楚；葡萄糖溶液有一定粘性，使用时手套、器械有发粘感，影响电切镜操作的灵活性；此外，葡萄糖溶液被机体吸收后可影响血糖的变化。
3.甘露醇溶液
, 百拇医药 其等渗浓度为5%。口服不吸收，79%～89%经肾小球滤过而排泄。临床上多采用3.3%或5%浓度的溶液作为冲洗液。甘露醇溶液有以下优点：手术野清晰度好，不会产生溶血现象，无葡萄糖溶液那样的粘性，对糖尿病人也可以使用。
此外，甘露醇溶液尚具有一定利尿作用，能促进自身排泄。主要经肾脏排泄，故当病人并发肾病、有肾功能不全时不宜使用。可选用其他类型的冲洗液。
4.山梨醇溶液
等渗浓度为5%，TURP术中常用3%～5%的浓度。其优点与甘露醇溶液相似，也具有利尿作用，能促进自身排泄。山梨醇主要经肝脏代谢，故慢性肝病病人，肝功能不全时，可能使其半衰期延长，使用时应予以注意。
5.甘氨酸溶液
TURP术中常用1.5%的浓度。甘氨酸是一种非必需氨基酸，易通过血脑屏障。其主要优点是低导电性。缺点是大量甘氨酸被吸收后，通过肝、肾组织脱氨作用引起高氨血症，导致脑合成异常神经介质，阻碍去甲肾上腺素和多巴胺的合成，导致病人定向力消失、视力障碍、出现氨中毒、昏迷等中枢神经功能紊乱，即所谓"TURP性脑病"。此外，甘氨酸大量被吸收后，可引起高草酸尿，有引起病人发生尿路结石之虑。
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三、术前准备 前列腺增生的病人多半是上了年纪的老年人，其中相当一部分病人术前往往伴有不同程度的高血压、心脑血管疾患、肺部阻塞性疾病、糖尿病及慢性肾功能不全等。为充分估计病人对麻醉与手术的耐受性，可能出现的并发症及术后能否顺利康复等，术前必须对病人一般活动能力有所了解，对病人应进行全面而仔细的检查。
(一) 常规检查
包括尿路系统B型超声波、放射性核素肾图、尿流率、心电图、胸透;实验室各项检查，如血、尿常规、尿培养、出凝血时间、凝血酶原时间、肝、肾功能、电解质、血糖以及前列腺特异性抗原(PSA)等。术前还应对病人前列腺症状评分(I-PSS)作出评估。
(二)特殊检查
前列腺增生继发膀胱结石、憩室、肿瘤或血尿，为了查明病情及血尿原因，应作尿脱落细胞学检查、腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)及膀胱镜等检查。
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直肠指诊、B超发现前列腺有硬结或前列腺特异性抗原(PSA)水平升高者，术前应常规作经直肠前列腺硬结针吸细胞学检查，或在B超引导下经直肠系统前列腺穿刺活检，以排除前列腺癌。
某些患者直肠指诊或B超检查，前列腺增生不明显，但尿频、排尿困难症状却很严重，且残余尿量较多；为了排除神经原性膀胱机能障碍，除询问病史及详细神经系统检查外，还应作尿动力学检查及膀胱镜检查，明确膀胱逼尿肌功能情况及膀胱出口有无梗阻存在。
(三) 尿液引流
前列腺增生长期梗阻膀胱出口，引起肾积水及肾功能损害。严重者出现食欲下降、恶心、贫血，血尿素氮及肌酐明显升高。有慢性尿储留、肾积水及肾功能不全的病人，术前应及时引流膀胱尿液，待病人肾功能恢复至正常或接近正常，全身状况明显改善后再择期手术。
四、冲洗方法
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冲洗方法有高压冲洗与低压冲洗两种。
(一) 高压冲洗
冲洗容器放在高于膀胱80cm处。TURP手术要求冲洗液速度至少每分钟600ml，才可使手术野保持清晰，利于电凝止血；切下的前列腺组织才能被冲入膀胱，利于操作。
临床研究表明，高压冲洗90秒钟后，膀胱容量可达700ml，膀胱内压力达到7.85kPa(80cm水柱)。此时，冲洗液流速减慢，导致手术野不清楚，应及时排空膀胱。整个手术过程需反复排空膀胱，所以手术是断续进行的。
(二) 低压冲洗
冲洗容器放在高于膀胱30～40cm处。冲洗液通过Iglesias连续冲洗式切除镜鞘上排水道排出，或经耻骨上膀胱穿刺针套管引流排出，持续引流膀胱，不需中断手术操作。低压冲洗时因持续引流，膀胱总处于几乎空虚状态，膀胱内压仅高至0.88kPa(9cm水柱)左右，故有效地防止了所有高压冲洗时出现的并发症。
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由于低压不间断地冲洗，手术野清楚，便于切割与止血连续进行，为初学者能较快地掌握TURP手术创造了良好条件。需要注意的是，术中要经常检查连续冲洗式切除镜鞘上的排水道，或膀胱穿刺内引流管是否通畅，应及时清除堵塞物使其引流通畅。
五、手术方法
经尿道前列腺切除方法因术者操作习惯不同而异，并无特殊要求或规定，但有经验的电切施术者都有自己固有的切除步骤与方法。手术一般可分以下三个步骤进行：
(一)切除中叶及切出标志沟
如果前列腺三叶增生，中叶增生明显者，一般主张先切除中叶。因为增生的中叶往往妨碍冲洗液进入膀胱及电切镜活动，影响手术操作。切除时宜采用先定起点切割法，将电切环伸出，放到中叶顶端后缘，避开三角区与输尿管口。
, 百拇医药 电切开始时作由下斜向上的切割动作，逐渐放平，直到中叶腺体组织完全切除，创面与三角区基本上处在同一平面。避免切的过深，损伤三角区和膀胱颈环状纤维(内括约肌)组织。
如果仅两侧叶腺体增生，一般开始在膀胱颈5～7点部位下刀切割，切至精阜近侧缘，并向左、右切割腺体，切出标志沟(冲水道)。对从精阜能看到完整膀胱颈的小前列腺(Ⅰ度)，可采用先定终点切割法，使切除镜鞘绝缘端刚刚超过并压住精阜(视野中看不见精阜)，将电切环伸到膀胱颈后缘，脚踏电切电流档，同时将电切环回缩，当快进入切除镜鞘时，应将电切镜前端微微抬起，即可将腺体组织切割下来。
对于小的前列腺增生往往这一刀就可使膀胱颈白色的环状纤维显露，切割终点正好达精阜近侧缘，不易伤精阜及外括约肌。造成切割的腺体组织不能离断或粘刀的原因可能有：
⑴ 初学者由于手、脚配合不协调，未等电切环回缩到镜鞘，就抬起脚踏，切断了电流，致使组织不能被切断；
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⑵ 未调整好电切环钨丝与连接杠的角度或镜鞘绝缘远端被烧损，电切环不能严丝合缝回缩到镜鞘内，起不到剪切作用，切下的组织常不易离断；
⑶ 电切电凝功率偏小，有时可致切下的组织粘在电切环上不易脱落。
此外，当电切环回缩到鞘内，组织被切断后，应立即抬起脚踏，切断电流，再将电切环伸出，这对初学者来说十分重要。初学者有时踩着脚踏，将带有电流的电切环伸出，极易造成前方组织损伤，甚至穿孔的危险。
对于增生较大的腺体，一般宜采用先定起点切割法。电切组织的深度及组织块的大小，完全由电切环切入组织的深浅和滑动长短来掌握。大的腺体开始可深切，即将电切环全部切入组织内，切割较厚的组织块。
接近被膜腺体组织较少时，为避免被膜穿孔或损伤直肠，应改为中(深)度切割或浅切，切出标志沟。切割前列腺尖部接近精阜时，为避免损伤外括约肌与精阜，则采用先定终点切割法及浅切的方法。
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对Ⅲ度以上增生的大前列腺，为了加快切割速度，缩短手术时间，有经验的术者可采用延伸切割，开始用深切的方法，将电切环伸出，从膀胱颈后缘切入前列腺组织后不回缩，而将电切环与切除镜同时向外拉，这样可以切割长条而且较厚的组织。但要注意，切割接近前列腺尖部及精阜时不能用这种切割法，以免损伤外括约肌。
(二) 切除两侧叶及腹侧组织
对较小前列腺增生的两侧叶，可沿着标志沟两侧切缘开始切割。顺时钟或逆时钟方向向侧上方，即向8～11点或4～1点方向切除右侧叶或左侧叶腺体。
切除方法与上述相似。先从膀胱颈后缘下刀，显露膀胱颈白色的环状纤维，继而从其远侧开始，平行于标志沟作弧形切割，逐段显露被膜，向远侧推移切割，直至尖部及精阜近侧缘水平。
切除Ⅲ度以上大的前列腺两侧叶，也可采用切除中、小前列腺相同的方法与顺序。但往往在5～7点部位切出标志沟后，增生显著的两侧叶因失去支撑，向中间靠拢并下坠，致使初学者常弄不清解剖关系，无从下刀。
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这时，要求术者一定要弄清楚，坠下的侧叶腺体组织与标志沟的关系；只要在其下方找到标志沟，就可以在标志沟上方，沿着坠下的侧叶腺体的切缘，从膀胱颈开始顺时钟或逆时钟方向，顺序逐层向远端作弧形大块切割，直至深达被膜，并在被膜的水平上向两侧进行切割，逐段向远侧推移，直至精阜近侧水平，将两侧叶腺体全部切除。
在大前列腺腺体切割过程中，注意要经常变更切割部位，因增生的腺体随时有移位的可能，一般宜将突入视野较大的腺体切除，以免影响观查与操作。避免在一处切割过深，形成一条深沟，造成解剖结构上紊乱，甚至发生被膜穿孔或损伤不该伤及的部位。
当两侧叶腺体组织切除完毕后，将切除镜旋转180°，切除腹侧组织。腹侧组织通常不太厚，11～1点部位深层有丰富的静脉窦(丛)，切破易发生难以电凝出血，电切应特别小心，宜作中等深度切割或浅层切割，避免切破静脉窦(丛)。
(三)切除前列腺尖部
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前列腺尖部残留腺体的切除是TURP手术效果好坏的关键，通常放在切割完前列腺其他部分后进行，对初学者掌握起来难度较大。
切割过度，易损伤外括约肌造成尿失禁；切割过少，残留腺体多，造成术后排尿不畅会直接影响手术效果，也可能成为将来复发梗阻或血尿的原因。
切割两侧叶尖部组织时，自始至终采用先定终点切割法，保护精阜及外括约肌免遭切割损伤，并采用中深度切割或浅切的方法。左手把握镜鞘掌握方向，右手切割。为避免尖部腺体残留，切割尖部时，经常需将切除镜前后移动，撤到精阜远侧的球尿道处，观察尖部是否有突入到尿道腔内的残存腺体，如有即要切除干净，使膜尿道呈圆形张开。
特别要指出的是，在精阜远侧切割尖部时，应避免作水平方向过深切割，伤及外括约肌，引起尿失禁。切割尖部时，一般应将电切镜操作把手端挪至与切割部位的相反方向，作弧形切割。
, http://www.100md.com 当尖部腺体切割完毕，将电切镜退至精阜远侧，一面充盈膀胱，一面观察，精阜两侧及其近侧的膜部尿道呈圆形张开，无残存腺体突入尿道腔内。膀胱充盈后，拔出电切镜，可见冲洗液呈线状喷射而出，表明尖部腺体切除彻底。
(四) 术中切面组织的辨认
术者在电切过程中，必须学会对术中切面各种组织解剖形态的辨认。窥镜下前列腺组织切面为黄白出或灰白色，呈细小颗粒状，如豆腐渣样。膀胱颈背侧3～9点处，见到明显的白色环状纤维表示切面已到内括约肌，此时不应继续切割膀胱颈，以免术后造成膀胱颈挛缩排尿困难。
切割接近被膜时，尤其在尖部，相当部分病人中可见到棕色或棕黄色，小米粒至高粱米粒大小前列腺结石被冲出，表明切割深度已接进被膜。前列腺被膜切面色白或粉白色、光滑、较致密。如再深切被膜即将破时，纤维呈白色网状。被膜切破穿孔后，可见到较粗、稀疏的纤维束和黄色的脂肪组织。镜下脂肪组织呈细小颗粒泡沫海绵状。
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(五) TURP止血
对TURP初学者来说，止血是一项基本操作，可能比掌握切割技术更为困难，但必须逐渐熟练掌握。下面谈一谈如何减少电切过程中出血以及止血技术：
1.保证冲洗液有足够的速度，使手术野保持清晰，便于及时发现出血点并凝固止血。
2.切割创面应光滑平整，有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点，应将隆起组织切除，显露清楚出血点再止血容易成功。
3.顺序切割，每切割完一个部位，待止血完善后，再切割下一部位，避免切割创面太大，出血过多，造成手术野模糊，影响操作。
4.较大动脉出血或直接喷向接物镜的出血，往往使手术野一片红，此时应将电切镜稍后撤，避开出血的动脉，同时仔细观察，待看清出血点后及时伸出电切环，准确压住出血点电凝止血。有时动脉出血压力很大，喷向前列腺窝对侧壁再反弹回来，使真正出血点不易被发现，需将电切镜旋转180°，寻找到出血点。
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5.有时出血点恰好在残块的后面，此时应将隆起的残块切除，方可显露出血点.血凝块下方出血时，需用电切环刮掉组织表面的血凝块后才能显露出血点。
6.静脉窦(丛)被切开引起出血，电凝止血常较困难；如止血失败，应尽快结束手术。放置Foley导尿管，充盈球囊压迫止血，多能奏效。
(六)TURP结尾
1.排空膀胱内组织块 全部增生腺体切除干净，创面止血后，用Ellik排空器反复冲洗、排空积存在膀胱腔内的前列腺组织块及血凝块。
2.检查膀胱与前列腺窝 排净膀胱组织块后，应再一次检查膀胱与前列腺窝，有出血处应重新止血。原则上，所有的动脉出血必需一一止住。
3.放置导尿管与膀胱造瘘管 有耻骨上膀胱穿刺造瘘者，经尿道放置20～22F.两腔Foley导尿管，球囊应放入膀胱内，注入生理盐水30～50ml使其充盈并轻轻牵引。球囊将前列腺窝与膀胱隔离开，切割创面静脉渗血很快因前列腺窝内压力升高而停止。经耻骨上膀胱穿刺针套管，向膀胱内放入合适口径的普通造瘘管，或经半环套管放入合适口径的Foley导尿管。导尿管与膀胱造瘘管分别连接冲洗瓶与无菌尿袋。术中如果系高压冲洗，无耻骨上膀胱造瘘，则经尿道放置20～22F.三腔Foley导尿管。
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六、术后处理
持续冲洗的目的是防止手术创面渗血形成血块，堵塞引流管；因此，保持引流管的通畅十分重要，如有血块堵塞应及时清除。冲洗液的速度，应根据冲洗液颜色的深浅而定。冲洗时间则取决于出血情况，绝大多数病人在术后第一日(不足24小时)即可停止冲洗，同时嘱病人多饮水。
术后应常规使用广谱抗生素预防和控制感染。术后一般静脉点滴抗生素3天左右，待体温恢复正常后，改口服尿路抗感染药物。无耻骨上膀胱造瘘，术后一般3～4天即可拔除导尿管。如有膀胱穿刺造瘘管，术后第一日停止膀胱冲洗，观察2～3个小时；如引流尿袋内尿的血色极浅，即可拔除耻骨上膀胱造瘘管。待膀胱造瘘口愈合后，术后第4～5天拔除导尿管排尿。
七、并发症
TURP手术常见的并发症有尿道损伤、出血(术后当日出血和继发性出血)、穿孔与外渗 、经尿道电切综合征(TURS)、附睾炎、尿失禁(暂时性尿失禁和永久性尿失禁)、深静脉血栓形成与肺栓塞、尿道狭窄和性功能障碍(逆向射精、不射精或性欲低下)等。
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下面重点就TUR综合征发生的病因、临床表现及其防治介绍如下：
引起TUR综合症的因素很多，最主要原因是术中冲洗液被快速、大量吸收所致。下列几种因素可显著增加冲洗液的吸收量，促使TURS的发生：
⑴ 前列腺周围静脉窦(丛)被切开；
⑵ 前列腺被膜穿孔；
⑶ 冲洗液压力过高，超过5.89kPa(60cm水柱)；高压冲洗使用蒸馏水。
⑷ 手术时间太长，如高压冲洗下超过90分钟；
⑸ 低渗冲洗液。
临床表现：
⑴ 血压变化：血容量增加，早期血压升高，中心静脉压(CVP)升高及心率加快，持续时间一般为30分钟。随着病情的进展，后期血压下降常伴有心动过缓。
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⑵ 肺水肿：出现呼吸困难，呼吸急促，喘息和紫绀缺氧等表现。
⑶ 脑水肿：表现头疼、烦躁不安、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍、行为混乱、呼吸表浅等。
⑷ 肾水肿：可引起少尿或无尿。
⑸ 实验室检查：发生TURS时，实验室检查的重要指标是，血钠降低及血浆渗透压下降。
当出现上述任何临床表现时，应急查血钠，如血清钠水平显著降低则有助于诊断。当血清钠下降至120mmol/L时，临床症状已很明显，如烦躁、肌肉震颤、肢体运动不协调、神态恍惚等。当血清钠低于110mmol/L时，可发生抽搐、知觉丧失、昏迷、休克、甚至心脏骤停而死亡。避免切破静脉窦(丛)，如外渗明显，应切开引流，并尽早结束手术。
治疗：认识TURS的早期症状，及时采取治疗措施，使病人转危为安是非常重要的。如术中或术后病人出现不明原因的烦躁不安、头痛、恶心、呕吐、呼吸困难、血压升高、心跳徐缓等；尤其高压冲洗下电切，前列腺被膜穿孔，静脉窦(丛)被切破，手术时间过长(超过90分钟)等，应怀疑有出现TURS的可能。
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除急查电解质，了解血清钠水平外，应立即采取下列治疗措施：
⑴ 静脉注射利尿剂，如速尿40mg，数小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量。
⑵ 纠正低渗、低血钠，静脉滴注3%～5%的高渗氯化钠溶液500ml～250ml，缓慢输入，同时应密切监测肺水肿情况，根基血清钠复查结果和肺水肿改善情况再调整剂量。
⑶ 吸氧，由于血液稀释，使红细胞携氧能力下降，肺水肿则影响气体交换量，故应用面罩加压给氧，改善肺水肿及缺氧状态。
⑷ 抗心衰，血容量增加引起心脏负荷过大，如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。
⑸ 有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿。
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⑹ 抗感染，应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。预防：TURS的预防，关键在于减少术中冲洗液的过量吸收。
预防措施有：
⑴ 采用低压冲洗，如耻骨上膀胱穿刺持续引流，将冲洗液压力控制在3.93kPa(40cm水柱)以下。
⑵ 高压冲洗时应经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈。
⑶ 避免前列腺被膜穿孔，应限制在90分钟以内完成。
⑷ 使用等渗冲洗液，尤其高压冲洗时避免使用低渗冲洗液。
⑸ 技术不熟练的术者，对较大的前列腺(超过60克)在高压冲洗下行TURP手术，时间应控制在90分钟之内。
八、出院后注意事项
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(一) 口服尿路抗感染药物。
对有膀胱刺激症状的患者，可口服泌尿灵(渡洛捷)等。定期复查尿常规。
(二) 注意预防继发性出血
在前列窝创面未完全愈合前，1月之内仍有发生继发出血的可能。嘱患者适当多饮水；避免饮酒及辛辣饮食；保持大便通畅，防止排便过度用力；避免骑自行车活动；避免性生活。一旦发生出血，血块形成，造成排尿困难，膀胱胀满，应去医院急诊处理。
(三) 注意附睾炎发生
附睾炎常在术后1～4周内发生，故出院后如出现阴囊肿大，疼痛，发烧等症状应及时去医院就诊。
(四) 注意尿道狭窄发生
TURP患者，术后有可能发生尿道狭窄。术后如尿线逐渐变细，甚至出现排尿困难，应及时来院检查尿道外口及尿道。如有狭窄者，定期行尿道扩张，效果较满意。
(五) 其他
如膀胱尿路刺激症状不缓解或膀胱内残余尿量较多，尿常规化验多次异常者，应详细检查神经及内分泌系统；必要时行尿动力学检查，以除外神经性膀胱机能障碍。
责任编辑：王薇, http://www.100md.com
一、适应证与禁忌证
(一) 适应证
经尿道前列腺切除术的适应证和开放性手术相同。
1. 前列腺症候群(Prostatism)，前列腺增生引起膀胱刺激症状及膀胱出口梗阻症状，例如尿频、排尿困难、膀胱残余尿量增多及尿潴留等。
2. 梗阻症状明显，尿流率检查异常，尿量在150ml以上，最大尿流率<10ml/秒。
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3. 梗阻致上尿路积水和肾功能损害。
4. 梗阻引起反复尿路感染、血尿、继发膀胱结石、腹股沟疝等。
(二) 禁忌证
TURP属择期手术，禁忌证多数是相对的，一般有下列情况不宜作TURP手术。
1、全身性疾病
⑴ 心脑血管疾患：严重高血压、急性心肌梗塞、未能控制的心力衰竭、严重心律失常、近期因脑血管意外发生偏瘫者。
⑵ 呼吸系统疾患：严重支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能显著减退者。
⑶ 严重肝、肾功能异常。
⑷ 全身出血性疾病。
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⑸ 严重糖尿病。
⑹ 精神障碍，不能配合治疗者。
2、局部性病变
⑴ 急性泌尿生殖系感染。
⑵ 严重尿道狭窄，经尿道扩张后电切镜鞘不能通过狭窄。
⑶ 合并巨大膀胱憩室或继发多数较大膀胱结石者需开放手术一并处理者。
⑷ 合并体积较大，多发或呈浸润性生长的膀胱癌，不宜与TURP同时进行处理，应先治疗膀胱肿瘤。
⑸ 髋关节强直，不能采取截石位或巨大不可复性疝，影响手术操作者。
二、冲洗液
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TURP手术，常需用大量冲洗液。根据增生腺体大小及手术时间长短，每例手术需用20～50L冲洗液不等。冲洗液的种类有甘露醇、山梨醇、葡萄糖、蒸馏水、甘氨酸等溶液。
1.无菌蒸馏水
蒸馏水是低渗，一般适用于需要冲洗液较少的、经尿道膀胱肿瘤切除手术。低渗的蒸馏水可使脱落的肿瘤细胞水肿，胀裂溶解坏死。
2.葡萄糖溶液
常用4%～5%的浓度。其主要优点是，不会出现蒸馏水那样溶血现象，不导电，价格也相对便宜。缺点是，透明度较差，手术野不如蒸馏水那样清楚；葡萄糖溶液有一定粘性，使用时手套、器械有发粘感，影响电切镜操作的灵活性；此外，葡萄糖溶液被机体吸收后可影响血糖的变化。
3.甘露醇溶液
, 百拇医药 其等渗浓度为5%。口服不吸收，79%～89%经肾小球滤过而排泄。临床上多采用3.3%或5%浓度的溶液作为冲洗液。甘露醇溶液有以下优点：手术野清晰度好，不会产生溶血现象，无葡萄糖溶液那样的粘性，对糖尿病人也可以使用。
此外，甘露醇溶液尚具有一定利尿作用，能促进自身排泄。主要经肾脏排泄，故当病人并发肾病、有肾功能不全时不宜使用。可选用其他类型的冲洗液。
4.山梨醇溶液
等渗浓度为5%，TURP术中常用3%～5%的浓度。其优点与甘露醇溶液相似，也具有利尿作用，能促进自身排泄。山梨醇主要经肝脏代谢，故慢性肝病病人，肝功能不全时，可能使其半衰期延长，使用时应予以注意。
5.甘氨酸溶液
TURP术中常用1.5%的浓度。甘氨酸是一种非必需氨基酸，易通过血脑屏障。其主要优点是低导电性。缺点是大量甘氨酸被吸收后，通过肝、肾组织脱氨作用引起高氨血症，导致脑合成异常神经介质，阻碍去甲肾上腺素和多巴胺的合成，导致病人定向力消失、视力障碍、出现氨中毒、昏迷等中枢神经功能紊乱，即所谓"TURP性脑病"。此外，甘氨酸大量被吸收后，可引起高草酸尿，有引起病人发生尿路结石之虑。
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三、术前准备 前列腺增生的病人多半是上了年纪的老年人，其中相当一部分病人术前往往伴有不同程度的高血压、心脑血管疾患、肺部阻塞性疾病、糖尿病及慢性肾功能不全等。为充分估计病人对麻醉与手术的耐受性，可能出现的并发症及术后能否顺利康复等，术前必须对病人一般活动能力有所了解，对病人应进行全面而仔细的检查。
(一) 常规检查
包括尿路系统B型超声波、放射性核素肾图、尿流率、心电图、胸透;实验室各项检查，如血、尿常规、尿培养、出凝血时间、凝血酶原时间、肝、肾功能、电解质、血糖以及前列腺特异性抗原(PSA)等。术前还应对病人前列腺症状评分(I-PSS)作出评估。
(二)特殊检查
前列腺增生继发膀胱结石、憩室、肿瘤或血尿，为了查明病情及血尿原因，应作尿脱落细胞学检查、腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)及膀胱镜等检查。
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直肠指诊、B超发现前列腺有硬结或前列腺特异性抗原(PSA)水平升高者，术前应常规作经直肠前列腺硬结针吸细胞学检查，或在B超引导下经直肠系统前列腺穿刺活检，以排除前列腺癌。
某些患者直肠指诊或B超检查，前列腺增生不明显，但尿频、排尿困难症状却很严重，且残余尿量较多；为了排除神经原性膀胱机能障碍，除询问病史及详细神经系统检查外，还应作尿动力学检查及膀胱镜检查，明确膀胱逼尿肌功能情况及膀胱出口有无梗阻存在。
(三) 尿液引流
前列腺增生长期梗阻膀胱出口，引起肾积水及肾功能损害。严重者出现食欲下降、恶心、贫血，血尿素氮及肌酐明显升高。有慢性尿储留、肾积水及肾功能不全的病人，术前应及时引流膀胱尿液，待病人肾功能恢复至正常或接近正常，全身状况明显改善后再择期手术。
四、冲洗方法
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冲洗方法有高压冲洗与低压冲洗两种。
(一) 高压冲洗
冲洗容器放在高于膀胱80cm处。TURP手术要求冲洗液速度至少每分钟600ml，才可使手术野保持清晰，利于电凝止血；切下的前列腺组织才能被冲入膀胱，利于操作。
临床研究表明，高压冲洗90秒钟后，膀胱容量可达700ml，膀胱内压力达到7.85kPa(80cm水柱)。此时，冲洗液流速减慢，导致手术野不清楚，应及时排空膀胱。整个手术过程需反复排空膀胱，所以手术是断续进行的。
(二) 低压冲洗
冲洗容器放在高于膀胱30～40cm处。冲洗液通过Iglesias连续冲洗式切除镜鞘上排水道排出，或经耻骨上膀胱穿刺针套管引流排出，持续引流膀胱，不需中断手术操作。低压冲洗时因持续引流，膀胱总处于几乎空虚状态，膀胱内压仅高至0.88kPa(9cm水柱)左右，故有效地防止了所有高压冲洗时出现的并发症。
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由于低压不间断地冲洗，手术野清楚，便于切割与止血连续进行，为初学者能较快地掌握TURP手术创造了良好条件。需要注意的是，术中要经常检查连续冲洗式切除镜鞘上的排水道，或膀胱穿刺内引流管是否通畅，应及时清除堵塞物使其引流通畅。
五、手术方法
经尿道前列腺切除方法因术者操作习惯不同而异，并无特殊要求或规定，但有经验的电切施术者都有自己固有的切除步骤与方法。手术一般可分以下三个步骤进行：
(一)切除中叶及切出标志沟
如果前列腺三叶增生，中叶增生明显者，一般主张先切除中叶。因为增生的中叶往往妨碍冲洗液进入膀胱及电切镜活动，影响手术操作。切除时宜采用先定起点切割法，将电切环伸出，放到中叶顶端后缘，避开三角区与输尿管口。
, 百拇医药 电切开始时作由下斜向上的切割动作，逐渐放平，直到中叶腺体组织完全切除，创面与三角区基本上处在同一平面。避免切的过深，损伤三角区和膀胱颈环状纤维(内括约肌)组织。
如果仅两侧叶腺体增生，一般开始在膀胱颈5～7点部位下刀切割，切至精阜近侧缘，并向左、右切割腺体，切出标志沟(冲水道)。对从精阜能看到完整膀胱颈的小前列腺(Ⅰ度)，可采用先定终点切割法，使切除镜鞘绝缘端刚刚超过并压住精阜(视野中看不见精阜)，将电切环伸到膀胱颈后缘，脚踏电切电流档，同时将电切环回缩，当快进入切除镜鞘时，应将电切镜前端微微抬起，即可将腺体组织切割下来。
对于小的前列腺增生往往这一刀就可使膀胱颈白色的环状纤维显露，切割终点正好达精阜近侧缘，不易伤精阜及外括约肌。造成切割的腺体组织不能离断或粘刀的原因可能有：
⑴ 初学者由于手、脚配合不协调，未等电切环回缩到镜鞘，就抬起脚踏，切断了电流，致使组织不能被切断；
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⑵ 未调整好电切环钨丝与连接杠的角度或镜鞘绝缘远端被烧损，电切环不能严丝合缝回缩到镜鞘内，起不到剪切作用，切下的组织常不易离断；
⑶ 电切电凝功率偏小，有时可致切下的组织粘在电切环上不易脱落。
此外，当电切环回缩到鞘内，组织被切断后，应立即抬起脚踏，切断电流，再将电切环伸出，这对初学者来说十分重要。初学者有时踩着脚踏，将带有电流的电切环伸出，极易造成前方组织损伤，甚至穿孔的危险。
对于增生较大的腺体，一般宜采用先定起点切割法。电切组织的深度及组织块的大小，完全由电切环切入组织的深浅和滑动长短来掌握。大的腺体开始可深切，即将电切环全部切入组织内，切割较厚的组织块。
接近被膜腺体组织较少时，为避免被膜穿孔或损伤直肠，应改为中(深)度切割或浅切，切出标志沟。切割前列腺尖部接近精阜时，为避免损伤外括约肌与精阜，则采用先定终点切割法及浅切的方法。
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对Ⅲ度以上增生的大前列腺，为了加快切割速度，缩短手术时间，有经验的术者可采用延伸切割，开始用深切的方法，将电切环伸出，从膀胱颈后缘切入前列腺组织后不回缩，而将电切环与切除镜同时向外拉，这样可以切割长条而且较厚的组织。但要注意，切割接近前列腺尖部及精阜时不能用这种切割法，以免损伤外括约肌。
(二) 切除两侧叶及腹侧组织
对较小前列腺增生的两侧叶，可沿着标志沟两侧切缘开始切割。顺时钟或逆时钟方向向侧上方，即向8～11点或4～1点方向切除右侧叶或左侧叶腺体。
切除方法与上述相似。先从膀胱颈后缘下刀，显露膀胱颈白色的环状纤维，继而从其远侧开始，平行于标志沟作弧形切割，逐段显露被膜，向远侧推移切割，直至尖部及精阜近侧缘水平。
切除Ⅲ度以上大的前列腺两侧叶，也可采用切除中、小前列腺相同的方法与顺序。但往往在5～7点部位切出标志沟后，增生显著的两侧叶因失去支撑，向中间靠拢并下坠，致使初学者常弄不清解剖关系，无从下刀。
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这时，要求术者一定要弄清楚，坠下的侧叶腺体组织与标志沟的关系；只要在其下方找到标志沟，就可以在标志沟上方，沿着坠下的侧叶腺体的切缘，从膀胱颈开始顺时钟或逆时钟方向，顺序逐层向远端作弧形大块切割，直至深达被膜，并在被膜的水平上向两侧进行切割，逐段向远侧推移，直至精阜近侧水平，将两侧叶腺体全部切除。
在大前列腺腺体切割过程中，注意要经常变更切割部位，因增生的腺体随时有移位的可能，一般宜将突入视野较大的腺体切除，以免影响观查与操作。避免在一处切割过深，形成一条深沟，造成解剖结构上紊乱，甚至发生被膜穿孔或损伤不该伤及的部位。
当两侧叶腺体组织切除完毕后，将切除镜旋转180°，切除腹侧组织。腹侧组织通常不太厚，11～1点部位深层有丰富的静脉窦(丛)，切破易发生难以电凝出血，电切应特别小心，宜作中等深度切割或浅层切割，避免切破静脉窦(丛)。
(三)切除前列腺尖部
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前列腺尖部残留腺体的切除是TURP手术效果好坏的关键，通常放在切割完前列腺其他部分后进行，对初学者掌握起来难度较大。
切割过度，易损伤外括约肌造成尿失禁；切割过少，残留腺体多，造成术后排尿不畅会直接影响手术效果，也可能成为将来复发梗阻或血尿的原因。
切割两侧叶尖部组织时，自始至终采用先定终点切割法，保护精阜及外括约肌免遭切割损伤，并采用中深度切割或浅切的方法。左手把握镜鞘掌握方向，右手切割。为避免尖部腺体残留，切割尖部时，经常需将切除镜前后移动，撤到精阜远侧的球尿道处，观察尖部是否有突入到尿道腔内的残存腺体，如有即要切除干净，使膜尿道呈圆形张开。
特别要指出的是，在精阜远侧切割尖部时，应避免作水平方向过深切割，伤及外括约肌，引起尿失禁。切割尖部时，一般应将电切镜操作把手端挪至与切割部位的相反方向，作弧形切割。
, http://www.100md.com 当尖部腺体切割完毕，将电切镜退至精阜远侧，一面充盈膀胱，一面观察，精阜两侧及其近侧的膜部尿道呈圆形张开，无残存腺体突入尿道腔内。膀胱充盈后，拔出电切镜，可见冲洗液呈线状喷射而出，表明尖部腺体切除彻底。
(四) 术中切面组织的辨认
术者在电切过程中，必须学会对术中切面各种组织解剖形态的辨认。窥镜下前列腺组织切面为黄白出或灰白色，呈细小颗粒状，如豆腐渣样。膀胱颈背侧3～9点处，见到明显的白色环状纤维表示切面已到内括约肌，此时不应继续切割膀胱颈，以免术后造成膀胱颈挛缩排尿困难。
切割接近被膜时，尤其在尖部，相当部分病人中可见到棕色或棕黄色，小米粒至高粱米粒大小前列腺结石被冲出，表明切割深度已接进被膜。前列腺被膜切面色白或粉白色、光滑、较致密。如再深切被膜即将破时，纤维呈白色网状。被膜切破穿孔后，可见到较粗、稀疏的纤维束和黄色的脂肪组织。镜下脂肪组织呈细小颗粒泡沫海绵状。
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(五) TURP止血
对TURP初学者来说，止血是一项基本操作，可能比掌握切割技术更为困难，但必须逐渐熟练掌握。下面谈一谈如何减少电切过程中出血以及止血技术：
1.保证冲洗液有足够的速度，使手术野保持清晰，便于及时发现出血点并凝固止血。
2.切割创面应光滑平整，有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点，应将隆起组织切除，显露清楚出血点再止血容易成功。
3.顺序切割，每切割完一个部位，待止血完善后，再切割下一部位，避免切割创面太大，出血过多，造成手术野模糊，影响操作。
4.较大动脉出血或直接喷向接物镜的出血，往往使手术野一片红，此时应将电切镜稍后撤，避开出血的动脉，同时仔细观察，待看清出血点后及时伸出电切环，准确压住出血点电凝止血。有时动脉出血压力很大，喷向前列腺窝对侧壁再反弹回来，使真正出血点不易被发现，需将电切镜旋转180°，寻找到出血点。
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5.有时出血点恰好在残块的后面，此时应将隆起的残块切除，方可显露出血点.血凝块下方出血时，需用电切环刮掉组织表面的血凝块后才能显露出血点。
6.静脉窦(丛)被切开引起出血，电凝止血常较困难；如止血失败，应尽快结束手术。放置Foley导尿管，充盈球囊压迫止血，多能奏效。
(六)TURP结尾
1.排空膀胱内组织块 全部增生腺体切除干净，创面止血后，用Ellik排空器反复冲洗、排空积存在膀胱腔内的前列腺组织块及血凝块。
2.检查膀胱与前列腺窝 排净膀胱组织块后，应再一次检查膀胱与前列腺窝，有出血处应重新止血。原则上，所有的动脉出血必需一一止住。
3.放置导尿管与膀胱造瘘管 有耻骨上膀胱穿刺造瘘者，经尿道放置20～22F.两腔Foley导尿管，球囊应放入膀胱内，注入生理盐水30～50ml使其充盈并轻轻牵引。球囊将前列腺窝与膀胱隔离开，切割创面静脉渗血很快因前列腺窝内压力升高而停止。经耻骨上膀胱穿刺针套管，向膀胱内放入合适口径的普通造瘘管，或经半环套管放入合适口径的Foley导尿管。导尿管与膀胱造瘘管分别连接冲洗瓶与无菌尿袋。术中如果系高压冲洗，无耻骨上膀胱造瘘，则经尿道放置20～22F.三腔Foley导尿管。
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六、术后处理
持续冲洗的目的是防止手术创面渗血形成血块，堵塞引流管；因此，保持引流管的通畅十分重要，如有血块堵塞应及时清除。冲洗液的速度，应根据冲洗液颜色的深浅而定。冲洗时间则取决于出血情况，绝大多数病人在术后第一日(不足24小时)即可停止冲洗，同时嘱病人多饮水。
术后应常规使用广谱抗生素预防和控制感染。术后一般静脉点滴抗生素3天左右，待体温恢复正常后，改口服尿路抗感染药物。无耻骨上膀胱造瘘，术后一般3～4天即可拔除导尿管。如有膀胱穿刺造瘘管，术后第一日停止膀胱冲洗，观察2～3个小时；如引流尿袋内尿的血色极浅，即可拔除耻骨上膀胱造瘘管。待膀胱造瘘口愈合后，术后第4～5天拔除导尿管排尿。
七、并发症
TURP手术常见的并发症有尿道损伤、出血(术后当日出血和继发性出血)、穿孔与外渗 、经尿道电切综合征(TURS)、附睾炎、尿失禁(暂时性尿失禁和永久性尿失禁)、深静脉血栓形成与肺栓塞、尿道狭窄和性功能障碍(逆向射精、不射精或性欲低下)等。
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下面重点就TUR综合征发生的病因、临床表现及其防治介绍如下：
引起TUR综合症的因素很多，最主要原因是术中冲洗液被快速、大量吸收所致。下列几种因素可显著增加冲洗液的吸收量，促使TURS的发生：
⑴ 前列腺周围静脉窦(丛)被切开；
⑵ 前列腺被膜穿孔；
⑶ 冲洗液压力过高，超过5.89kPa(60cm水柱)；高压冲洗使用蒸馏水。
⑷ 手术时间太长，如高压冲洗下超过90分钟；
⑸ 低渗冲洗液。
临床表现：
⑴ 血压变化：血容量增加，早期血压升高，中心静脉压(CVP)升高及心率加快，持续时间一般为30分钟。随着病情的进展，后期血压下降常伴有心动过缓。
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⑵ 肺水肿：出现呼吸困难，呼吸急促，喘息和紫绀缺氧等表现。
⑶ 脑水肿：表现头疼、烦躁不安、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍、行为混乱、呼吸表浅等。
⑷ 肾水肿：可引起少尿或无尿。
⑸ 实验室检查：发生TURS时，实验室检查的重要指标是，血钠降低及血浆渗透压下降。
当出现上述任何临床表现时，应急查血钠，如血清钠水平显著降低则有助于诊断。当血清钠下降至120mmol/L时，临床症状已很明显，如烦躁、肌肉震颤、肢体运动不协调、神态恍惚等。当血清钠低于110mmol/L时，可发生抽搐、知觉丧失、昏迷、休克、甚至心脏骤停而死亡。避免切破静脉窦(丛)，如外渗明显，应切开引流，并尽早结束手术。
治疗：认识TURS的早期症状，及时采取治疗措施，使病人转危为安是非常重要的。如术中或术后病人出现不明原因的烦躁不安、头痛、恶心、呕吐、呼吸困难、血压升高、心跳徐缓等；尤其高压冲洗下电切，前列腺被膜穿孔，静脉窦(丛)被切破，手术时间过长(超过90分钟)等，应怀疑有出现TURS的可能。
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除急查电解质，了解血清钠水平外，应立即采取下列治疗措施：
⑴ 静脉注射利尿剂，如速尿40mg，数小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量。
⑵ 纠正低渗、低血钠，静脉滴注3%～5%的高渗氯化钠溶液500ml～250ml，缓慢输入，同时应密切监测肺水肿情况，根基血清钠复查结果和肺水肿改善情况再调整剂量。
⑶ 吸氧，由于血液稀释，使红细胞携氧能力下降，肺水肿则影响气体交换量，故应用面罩加压给氧，改善肺水肿及缺氧状态。
⑷ 抗心衰，血容量增加引起心脏负荷过大，如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。
⑸ 有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿。
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⑹ 抗感染，应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。预防：TURS的预防，关键在于减少术中冲洗液的过量吸收。
预防措施有：
⑴ 采用低压冲洗，如耻骨上膀胱穿刺持续引流，将冲洗液压力控制在3.93kPa(40cm水柱)以下。
⑵ 高压冲洗时应经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈。
⑶ 避免前列腺被膜穿孔，应限制在90分钟以内完成。
⑷ 使用等渗冲洗液，尤其高压冲洗时避免使用低渗冲洗液。
⑸ 技术不熟练的术者，对较大的前列腺(超过60克)在高压冲洗下行TURP手术，时间应控制在90分钟之内。
八、出院后注意事项
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(一) 口服尿路抗感染药物。
对有膀胱刺激症状的患者，可口服泌尿灵(渡洛捷)等。定期复查尿常规。
(二) 注意预防继发性出血
在前列窝创面未完全愈合前，1月之内仍有发生继发出血的可能。嘱患者适当多饮水；避免饮酒及辛辣饮食；保持大便通畅，防止排便过度用力；避免骑自行车活动；避免性生活。一旦发生出血，血块形成，造成排尿困难，膀胱胀满，应去医院急诊处理。
(三) 注意附睾炎发生
附睾炎常在术后1～4周内发生，故出院后如出现阴囊肿大，疼痛，发烧等症状应及时去医院就诊。
(四) 注意尿道狭窄发生
TURP患者，术后有可能发生尿道狭窄。术后如尿线逐渐变细，甚至出现排尿困难，应及时来院检查尿道外口及尿道。如有狭窄者，定期行尿道扩张，效果较满意。
(五) 其他
如膀胱尿路刺激症状不缓解或膀胱内残余尿量较多，尿常规化验多次异常者，应详细检查神经及内分泌系统；必要时行尿动力学检查，以除外神经性膀胱机能障碍。
责任编辑：王薇, http://www.100md.com