循证医学与呼吸疾病学(2)
从循证医学的概念到证据分级，我们可以看出，科学的证据和科学的统计与评估方法，已经成为最重要的因素。而专家的意见则退居于最后一位。从巫到医是人类医学史上一个重要的转折，而从经验医学到循证医学则是医学史上的一个里程碑。有人认为循证医学开创了一个新的时代。笔者认为，循证医学最为重要的是医学的基本观念发生了转变，即从经验到科学，从权威到证据的转变。
循证医学发展很快，循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，产生了诸如：循证医疗(Evidence-based Health Care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证购买(Evidence-based purchasing)等，应用于临床各科则有循证外科(Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal medicine)、循证妇产科(Evidence-based gynecology & obstetrics)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循证护理(Evidence-based nursing)等等。总之，一切医疗卫生领域，如临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策及医学教育等，无都应该以科学的证据为基础，而不应该凭个人经验或权威作出决策。
, http://www.100md.com
呼吸病学专业是一个十分古老的专业。当初，用日光疗法治疗肺结核名噪一时，现在看来是愚昧的，但随着医学科学工作者的不断努力，终于发现结核杆菌，找到了肺结核的病因。可能是由于呼吸疾病专业的历史太悠久了，也可能是由于呼吸疾病进展太缓慢，总之，循证医学在呼吸病治疗中的应用的事例，国内尚未见文献报告，国外这方面的文献也不多。
慢性阻塞性肺疾患(COPD)是一种常见的慢性呼吸系疾病，患病人数多，病死率高，由于其气道阻塞呈进行性发展，严重影响患者的劳动、生活能力。因此，如何减缓COPD 进展，改善患者生活质量，成为各国政府和临床医师所关注的问题。欧洲呼吸协会(ERS)2、美国胸科学会3、英国胸科学会4及我国5等国家均先后制定了COPD治疗指南。但是，这些指南都是基于专家意见(Expert Opinion)或基于一致性方法(Consensus Methods)作出的，而不是基于循证方法(Evidence-Based Methods)制定的。因此，对临床的指导意义并不大。例如：在COPD缓解期，用气雾激素治疗是否对患者有益的问题，在上述各国制订的指南中都没有确定的答案。事实上，在英国使用激素已经习以为常，而在国内确遭到强烈的反对。直到1999年12月Burge等6人采用随机、安慰剂对照的方法，对英国18所医院中的751例患者进行了为期3年的多中心的临床观察，对这个问题才有了一定的认识。
, 百拇医药
激素治疗COPD是否有效的争论已经持续了40余年，其原因并不是疾病本身的难治与否，主要是由于COPD的诊断标准的异质性，例如：有的研究将哮喘包括在内进行观察试验7，有的将吸烟相关的COPD患者治疗观察8，有的将COPD患者中就有气道高反应性的作为治疗对象9，还有的将糖皮质激素试验阳性的作为观察组10。由于观察的对象不同，其结果必然不同。而且，由于缓解期COPD患者治疗周期长，影响因素多，往往缺乏严格的对照，必然会影响试验的结果。因此，必须按照循证医学的原则，进行大样本、标准统一及观察周期足够长的多中心的临床观察研究，通过荟萃分析才能得出较为客观的结果。
另一个典型例子是长期吸入糖皮质激素对支气管哮喘的远期疗效的问题。虽然，WHO和NHLBI制定了哮喘的全球创意，到目前为止，由于没有按照循证医学的原则进行多种中心、大规模、随机双盲对照的研究，至今仍没有大家认同的结论。
循证医学的定义也可理解为:“认真、明确与合理应用现有最好的证据，来决定对具体病人的医疗。”而以往的医学是，医生们每天都在凭教科书、经验和病理生理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽略对患者至关重要的新临床研究结果。例如，在WHO的哮喘全球创意(GINA)中早已经明确，哮喘是气道的非特异性炎性疾病，应用抗生素治疗无效。但是，首都儿研所11对北京地区的43 964例0-14岁儿童调查发现，哮喘治疗中应用抗生素者占97.7%-100%。即使在科技发达的美国，也同样存在这个问题。抗生素对普通感冒和急性支气管炎几乎没有什么好处，但一项调查表明半数的普通感冒病人和2/3的急性支气管炎病人接受了抗生素治疗。抗生素的滥用既增加了副作用和耐药性产生的机会，又增加了病人的经济负担。这种类似的情况在医学实践中还是很常见的。
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指导临床医生进行医疗决策的信息主要来源于教科书上的知识和个人的临床医疗实践经验。医生从医学院校毕业后的知识积累则主要来自专业教科书、参考书和期刊文献。阅读临床医学文献时，临床医生面临两个主要问题:(1)文献数量大，发展快，阅读文献的时间常感不足。目前，期刊杂志和文献的数量每年以7%的速度递增，繁忙的临床医生在有限的时间内要想从医学信息的海洋获取自己所需的知识十分困难。并且有相当数量的文献质量不高，论证的问题并没有完全说明或根本未说明，甚至给读者以误导，因而需要读者阅读时再分析，判定与评价。循证医学(Evidence-BasedMedicine)的产生为解决上述难题提供了途径和手段；同时也是当今信息产业在临床医学领域渗透、发展的具体体现，必将对临床医学和医疗卫生实践产生重大和深远的影响。临床医生为了提高专业技术水平，临床医疗实践中问题的答案或开展临床科研工作，需要不断获取和更新自己的医学知识。统计研究表明，医学教科书和专著平均半衰期为7年，医学期刊文献的半衰期为5年，临床医生平均每天需要阅读19篇专业文献才能跟上医学 发展的速度，而实际情况对大多数临床医生而言均不可能。循证医学的出现使这一难题成为可能。, 百拇医药(沈策)
循证医学发展很快，循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，产生了诸如：循证医疗(Evidence-based Health Care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证购买(Evidence-based purchasing)等，应用于临床各科则有循证外科(Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal medicine)、循证妇产科(Evidence-based gynecology & obstetrics)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循证护理(Evidence-based nursing)等等。总之，一切医疗卫生领域，如临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策及医学教育等，无都应该以科学的证据为基础，而不应该凭个人经验或权威作出决策。
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呼吸病学专业是一个十分古老的专业。当初，用日光疗法治疗肺结核名噪一时，现在看来是愚昧的，但随着医学科学工作者的不断努力，终于发现结核杆菌，找到了肺结核的病因。可能是由于呼吸疾病专业的历史太悠久了，也可能是由于呼吸疾病进展太缓慢，总之，循证医学在呼吸病治疗中的应用的事例，国内尚未见文献报告，国外这方面的文献也不多。
慢性阻塞性肺疾患(COPD)是一种常见的慢性呼吸系疾病，患病人数多，病死率高，由于其气道阻塞呈进行性发展，严重影响患者的劳动、生活能力。因此，如何减缓COPD 进展，改善患者生活质量，成为各国政府和临床医师所关注的问题。欧洲呼吸协会(ERS)2、美国胸科学会3、英国胸科学会4及我国5等国家均先后制定了COPD治疗指南。但是，这些指南都是基于专家意见(Expert Opinion)或基于一致性方法(Consensus Methods)作出的，而不是基于循证方法(Evidence-Based Methods)制定的。因此，对临床的指导意义并不大。例如：在COPD缓解期，用气雾激素治疗是否对患者有益的问题，在上述各国制订的指南中都没有确定的答案。事实上，在英国使用激素已经习以为常，而在国内确遭到强烈的反对。直到1999年12月Burge等6人采用随机、安慰剂对照的方法，对英国18所医院中的751例患者进行了为期3年的多中心的临床观察，对这个问题才有了一定的认识。
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激素治疗COPD是否有效的争论已经持续了40余年，其原因并不是疾病本身的难治与否，主要是由于COPD的诊断标准的异质性，例如：有的研究将哮喘包括在内进行观察试验7，有的将吸烟相关的COPD患者治疗观察8，有的将COPD患者中就有气道高反应性的作为治疗对象9，还有的将糖皮质激素试验阳性的作为观察组10。由于观察的对象不同，其结果必然不同。而且，由于缓解期COPD患者治疗周期长，影响因素多，往往缺乏严格的对照，必然会影响试验的结果。因此，必须按照循证医学的原则，进行大样本、标准统一及观察周期足够长的多中心的临床观察研究，通过荟萃分析才能得出较为客观的结果。
另一个典型例子是长期吸入糖皮质激素对支气管哮喘的远期疗效的问题。虽然，WHO和NHLBI制定了哮喘的全球创意，到目前为止，由于没有按照循证医学的原则进行多种中心、大规模、随机双盲对照的研究，至今仍没有大家认同的结论。
循证医学的定义也可理解为:“认真、明确与合理应用现有最好的证据，来决定对具体病人的医疗。”而以往的医学是，医生们每天都在凭教科书、经验和病理生理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽略对患者至关重要的新临床研究结果。例如，在WHO的哮喘全球创意(GINA)中早已经明确，哮喘是气道的非特异性炎性疾病，应用抗生素治疗无效。但是，首都儿研所11对北京地区的43 964例0-14岁儿童调查发现，哮喘治疗中应用抗生素者占97.7%-100%。即使在科技发达的美国，也同样存在这个问题。抗生素对普通感冒和急性支气管炎几乎没有什么好处，但一项调查表明半数的普通感冒病人和2/3的急性支气管炎病人接受了抗生素治疗。抗生素的滥用既增加了副作用和耐药性产生的机会，又增加了病人的经济负担。这种类似的情况在医学实践中还是很常见的。
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指导临床医生进行医疗决策的信息主要来源于教科书上的知识和个人的临床医疗实践经验。医生从医学院校毕业后的知识积累则主要来自专业教科书、参考书和期刊文献。阅读临床医学文献时，临床医生面临两个主要问题:(1)文献数量大，发展快，阅读文献的时间常感不足。目前，期刊杂志和文献的数量每年以7%的速度递增，繁忙的临床医生在有限的时间内要想从医学信息的海洋获取自己所需的知识十分困难。并且有相当数量的文献质量不高，论证的问题并没有完全说明或根本未说明，甚至给读者以误导，因而需要读者阅读时再分析，判定与评价。循证医学(Evidence-BasedMedicine)的产生为解决上述难题提供了途径和手段；同时也是当今信息产业在临床医学领域渗透、发展的具体体现，必将对临床医学和医疗卫生实践产生重大和深远的影响。临床医生为了提高专业技术水平，临床医疗实践中问题的答案或开展临床科研工作，需要不断获取和更新自己的医学知识。统计研究表明，医学教科书和专著平均半衰期为7年，医学期刊文献的半衰期为5年，临床医生平均每天需要阅读19篇专业文献才能跟上医学 发展的速度，而实际情况对大多数临床医生而言均不可能。循证医学的出现使这一难题成为可能。, 百拇医药(沈策)