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慢性心力衰竭治疗的现状(1)
http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生
     近年来,由于分子细胞生物学的发展,对心力衰竭(心衰)发生发展机制的研究正在逐步深入,而国际上大规模、随机双盲、有对照的临床试验又对心衰的治疗提供了大量的实证。因而,心衰的治疗概念有了较大的改变和更新。

    一、心衰发生发展的机制[1-3]

    心室重塑是导致心衰发生发展的基本机制。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括,心肌细胞肥大、凋亡;胚胎基因和蛋白的再表达,心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化,临床表现为:心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(模径增加→球状)。心室重塑是一个非常复杂的过程,其确切的机制还不甚明了,有多种因素参与作用,包括:神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞内信息传导通路的改变,基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等等。心室重塑的促进因子有:RA系统、去甲肾上腺素、内皮素等;拮抗因子有:缓激肽、NO等。其中研究较多的是血管紧张素II-血管紧张素转换酶系统(AII-ACE系统),特别是心脏组织RA系统的自分泌、旁分泌作用以及AII-醛固酮系统。应用ACE抑制剂、β-阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂均能改善心室重塑。
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    临床上如何判断心室重塑?也就是心室重塑的临床替代指标(clinical surrogate marker)是什么?根据临床 试验的实证,左室肥厚是最强的预测心血管疾病危险性的指标。一旦心腔扩大后,则左室射血分数(LVEF)是预测心衰预后的独立危险因子,与心衰的死亡率成反比。虽然心室重塑是一种自身不断(self-perpetuating)的进程,然而实验研究和临床试验均表明,经过药物干预,心室重塑的过程是可以缓解的。已肯定有心脏增大的患者,ACE抑制剂和β-受体阻滞剂均有使心脏缩小的报告。

    二、心衰的治疗[4-7]

    1.舒张性心衰:是由于左心室舒张期主动松驰能力受损和心肌僵硬度增加,左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少,左室舒张末期压增高而发生心衰。舒张性心衰可与收缩性心衰同时出现,亦可单独存在。单纯性舒张性心衰的发生率因原发病而异,因而文献报告差别很大(13%—42%),预后优于收缩性心衰患者。
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    舒张性心衰的临床特点:心肌显著肥厚、左心室内径正常而左房增大、代表收缩功能的LVEF正常、左室舒张期充盈减低。

    舒张性心衰的治疗:(1)为缓解肺淤血,可应用静脉扩张剂和利尿剂,但治疗宜小剂量开始,以免过度减少心输出量而发生低血压。(2)调整心率和心律非常重要:心动过速时,舒张期充盈时间缩短,心搏量降低。窦性心律对维持房室同步、增加心室充盈十分重要,心房颤动(房颤)常致心功能明显恶化,宜迅速转复,并维持窦性心律。(3)逆转左室肥厚,可改善舒张功能,以ACE抑制剂最佳。钙拮抗剂、β-阻滞剂亦可应用。(4)去除引起心衰的因素,如积极控制血压,改善心肌缺血等。β阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血患者,可改善舒张功能;此外β阻滞剂减慢心率,亦有助于增加舒张期充盈。(5)正性肌力药和动脉扩张剂不适用于舒张性心衰,如地高辛并无正性松驰作用。(6)如同时有收缩性心衰,则以治疗后者为主。

    2.收缩性心衰:是因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心衰。临床特点:心室腔扩大,心室收缩末容积增大、LVEF降低。
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    改善衰竭心脏作功的治疗手段有三种方式:(1)药物直接刺激心肌收缩而增加LVEF。这种方法例如应用正性肌力药多巴酚丁胺和米力农,虽在短期内可产生即刻的血液动力学效益,但长期治疗可增加患病率和死亡率。(2)通过降低左室射血阻抗而增加LVEF,即血管扩张剂的应用。虽然可在短期内缓解症状,但长期治疗不一定有效。(3)通过影响心脏重塑而增加LVEF,即神经内分泌拮抗剂的应用。例如ACE抑制剂、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,虽然不一定有即刻的效益,但长期治疗可降低死亡率和心血管事件的危险性。比较上述三种方式可以明确:最有效的心衰治疗方法应是针对其发生发展的机制,而不是仅仅刺激心肌收缩力。因此目前收缩性心衰的治疗,在传统的三联疗法(ACE抑制剂、利尿剂和地高辛)基础上,已将β-受体阻滞剂列入心衰的标准治疗。

    三、治疗心衰的药物[4-7]

    ACE抑制剂:是三联疗法的根本。已有39个治疗心衰的临床试验(8308例心衰,1361例死亡)。全部入选患者均为收缩性心衰、LVEF<35%~45%,均同时应用利尿剂,有的并用地高辛。结果对轻、中、重度心衰及有或无冠心病患者均有效。亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑,阻止心室扩大的发展。更重要的是ACE抑制剂能延缓心室重塑,阻止心室扩大的发展,ACE抑制剂使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实证,美国和欧洲的心衰治疗指南一致认为:全部心衰患者,包括NYHA I级、无症状性心衰(LVEF<35%~45%),均需应用ACE抑制剂,除非有禁忌证或不能耐受,而且需无限期的终生应用。治疗宜从小剂量开始,逐步递增至最大耐受量或靶剂量,而不按症状的改善与否及程度来调整剂量。欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为:依那普利5~10mg、一日二次,培哚普利4mg、一日一次,卡托普利25~50mg、一日三次。ACE抑制剂在增量过程中如出现低血压或低灌注(如肾功能变化、脑缺血症状:眩晕、晕厥)时,应首先将利尿剂减量;停用其它对心衰无价值的扩血管剂如:α受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂等。肾功能轻度异常(尿素氮≤12mmol/L,肌酐≤200μmol/L,血钾<5.5mmol/L),仍可继续应用。, 百拇医药(戴闺柱)
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