冠心病介入治疗进展(4)
血小板在介入治疗后的缺血事件中起着关键的作用，针对血小板聚集的新的治疗方案使经皮冠脉血运重建术取得了巨大的进展。自1986年首次在人冠脉内植入支架以来，基于传统的观点，支架血栓形成主要发生在支架植入后数天，为纤维蛋白性血栓(红血栓)。针对性预防措施主要采用全量肝素、华法令、阿司匹林和双嘧达莫。该方案的缺陷是住院时间延长，出血并发症多，并且仍有至少4%-5%的病人不能有效的预防支架血栓形成。进一步研究证明支架内的罪犯血栓是富含血小板的白血栓，而不是纤维蛋白性红血栓。大规模的临床试验(ISAR、FANTASTIC、STARS、MATTIS) 证明抗血小板方案明显优于传统的抗凝方案，强化双重抗血小板治疗(阿司匹林与噻氯匹定联用)明显优于单用阿司匹林，目前亚急性支架血栓形成的发生率不到1%。目前阿司匹林加噻氯匹定已经成为冠状动脉支架植入后的常规治疗方案。
血小板糖蛋白(gp)IIb/IIIa抑制剂的发明和临床应用更进一步推动了抗血小板治疗。六项大规模安慰对照、双盲临床试验(EPIC、IMPACT-II、RESTORE、CAPTURE、EPILOG和EPISTENT)表明，对接受介入治疗病人应用IIb/IIIa抑制剂显著降低30天时缺血事件的发生率，而不增加并发症，这种有益作用至少维持1年以上。IIb/IIIa抑制剂也能够减少PTCA时的急诊或bailout支架植入(24%)。理论上讲，IIb/IIIa抑制剂同时作用于血小板IIb/IIIa受体和血管平滑肌细胞玻连蛋白受体，抑制血小板聚集和平滑肌细胞迁移，对再狭窄应具有抑制作用。最近报告的EPISTENT试验随访6个月的资料表明，与支架加安慰剂组相比，支架加阿昔单抗组需要再次靶血管再通者降低18% (10.6%对8.7%)，糖尿病患者降低50%以上(16.6%对8.1%)。由此可见糖尿病患者接受阿昔单抗预防支架内再狭窄获益最大。
, http://www.100md.com
在心血管医学中最激动人心的前沿是采用血小板抑制剂治疗急性心肌梗死，目前已经明确对斑块裂缝或糜烂及暴露于内膜下基质的反应为白血栓核心。直到最近，在我们的治疗方案中仍然没有方法溶解富含血小板的白血栓，即获得"血小板溶解"。RAPPORT试验中，与接受PTCA治疗组对比，30天时IIa/IIIb抑制剂组的死亡、心梗或再次靶血管再通的发生率降低40%以上。TIMI-14和GUSTO-4试验表明，半量的组织纤溶酶原激活剂[阿替普酶(alteplase)]或重组纤溶酶原激活剂[瑞替普酶(reteplase)]分别与阿昔单抗联用，60-90分钟时梗死相关血管再通率达90%，与PTCA或支架植入的再通率相似。IIb/IIIa抑制剂的应用将会对急性心梗的治疗引起新的革命。
五、再狭窄防治进展
虽然介入技术有了巨大的进展，再狭窄问题一直限制着PTCA或支架的发展。PTCA术后再狭窄发生率30%～50%，在3～6个月内进行性增加，6个月时达到高峰，而后极少发生。支架内再狭窄的发生率为20%～30%，时间进程与PTCA后再狭窄相似，峰发生率仍在6个月，但有资料提示3年后有自发性消退趋势，可能与新生内膜中纤维组织收缩有关，放射治疗可以改变这一时间进程，可使再狭窄延迟发生1-3年。引起再狭窄的确切机理目前尚不清楚，可能是弹性回缩、炎症、平滑肌细胞增生及细胞外基质增多引起血管重构的综合作用，需要进一步深入研究。
评价介入治疗后再狭窄的金标准仍然是冠状动脉造影。无创性评定指标运动心电图简单实用，但阳性预测值低，运动超声心动图相对准确，但缺乏标准方案。PTCA或支架植入成功后，是否需要常规进行冠状动脉造影随诊一直有争论，1999年ACC/AHA的冠状动脉造影指南认为对于PTCA或支架植入成功后无症状者，不必进行常规冠状动脉造影检查。对于有或无缺血证据的再狭窄，只要患者无症状，进行再次介入治疗有利还是有害目前还是一个谜。决定再次介入不但增加再次手术程序的危险，也增加额外的医疗费用，再次介入可能激活病变内的静止细胞触发再狭窄恶化，引起更为严重的再狭窄，在血管内操作指引导管、导丝及球囊，引起治疗动脉其他节段的损伤，有可能促进病变的进展。, 百拇医药(陈明哲 孙威)
血小板糖蛋白(gp)IIb/IIIa抑制剂的发明和临床应用更进一步推动了抗血小板治疗。六项大规模安慰对照、双盲临床试验(EPIC、IMPACT-II、RESTORE、CAPTURE、EPILOG和EPISTENT)表明，对接受介入治疗病人应用IIb/IIIa抑制剂显著降低30天时缺血事件的发生率，而不增加并发症，这种有益作用至少维持1年以上。IIb/IIIa抑制剂也能够减少PTCA时的急诊或bailout支架植入(24%)。理论上讲，IIb/IIIa抑制剂同时作用于血小板IIb/IIIa受体和血管平滑肌细胞玻连蛋白受体，抑制血小板聚集和平滑肌细胞迁移，对再狭窄应具有抑制作用。最近报告的EPISTENT试验随访6个月的资料表明，与支架加安慰剂组相比，支架加阿昔单抗组需要再次靶血管再通者降低18% (10.6%对8.7%)，糖尿病患者降低50%以上(16.6%对8.1%)。由此可见糖尿病患者接受阿昔单抗预防支架内再狭窄获益最大。
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在心血管医学中最激动人心的前沿是采用血小板抑制剂治疗急性心肌梗死，目前已经明确对斑块裂缝或糜烂及暴露于内膜下基质的反应为白血栓核心。直到最近，在我们的治疗方案中仍然没有方法溶解富含血小板的白血栓，即获得"血小板溶解"。RAPPORT试验中，与接受PTCA治疗组对比，30天时IIa/IIIb抑制剂组的死亡、心梗或再次靶血管再通的发生率降低40%以上。TIMI-14和GUSTO-4试验表明，半量的组织纤溶酶原激活剂[阿替普酶(alteplase)]或重组纤溶酶原激活剂[瑞替普酶(reteplase)]分别与阿昔单抗联用，60-90分钟时梗死相关血管再通率达90%，与PTCA或支架植入的再通率相似。IIb/IIIa抑制剂的应用将会对急性心梗的治疗引起新的革命。
五、再狭窄防治进展
虽然介入技术有了巨大的进展，再狭窄问题一直限制着PTCA或支架的发展。PTCA术后再狭窄发生率30%～50%，在3～6个月内进行性增加，6个月时达到高峰，而后极少发生。支架内再狭窄的发生率为20%～30%，时间进程与PTCA后再狭窄相似，峰发生率仍在6个月，但有资料提示3年后有自发性消退趋势，可能与新生内膜中纤维组织收缩有关，放射治疗可以改变这一时间进程，可使再狭窄延迟发生1-3年。引起再狭窄的确切机理目前尚不清楚，可能是弹性回缩、炎症、平滑肌细胞增生及细胞外基质增多引起血管重构的综合作用，需要进一步深入研究。
评价介入治疗后再狭窄的金标准仍然是冠状动脉造影。无创性评定指标运动心电图简单实用，但阳性预测值低，运动超声心动图相对准确，但缺乏标准方案。PTCA或支架植入成功后，是否需要常规进行冠状动脉造影随诊一直有争论，1999年ACC/AHA的冠状动脉造影指南认为对于PTCA或支架植入成功后无症状者，不必进行常规冠状动脉造影检查。对于有或无缺血证据的再狭窄，只要患者无症状，进行再次介入治疗有利还是有害目前还是一个谜。决定再次介入不但增加再次手术程序的危险，也增加额外的医疗费用，再次介入可能激活病变内的静止细胞触发再狭窄恶化，引起更为严重的再狭窄，在血管内操作指引导管、导丝及球囊，引起治疗动脉其他节段的损伤，有可能促进病变的进展。, 百拇医药(陈明哲 孙威)