急性心肌梗塞再灌注治疗(5)
直接PTCA改善AMI预后的机制是多方面的。已知TIMI 3级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素。溶栓治疗后达到TIMI 3级者血流者自35-55%，而直接PTCA达到TIMI 3级者可达90%以上。另外，再闭塞率也显著影响预后，晚期造影显示，成功的溶栓治疗后3-6个月60-70%的血管保持通畅，而直接PTCA后则87-91%仍保持通畅。急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况，从而有利于治疗个体化，采取更为有效治疗措施，也有助于降低病死率。
综上所述，据大多数研究显示AMI直接PTCA的效果优于PTCA，但我国目前阶段，AMI的再灌注治疗无疑仍以溶栓治疗为主。然而对有溶栓禁忌或不适宜溶栓治疗的患者以及对升压药无反应的心原性休克患者应首选直接PTCA；对无溶栓禁忌症的高危患者如年龄>70岁、既往有MI史、广泛前壁心肌梗塞以及收缩压100次/分或Killip分级>1级的患者，若有条件最好选择直接PTCA。当然，由于急诊PTCA要求设备及技术条件较高，应在条件较好的心导管室，在熟练掌握常规PTCA技术的基础上进行，并且应在AMI就诊60-90分钟内开始PTCA。
, 百拇医药
AMI的直接PTCA应在症状出现后12小时内进行，超过12小时若症状持续存在也可进行。对休克患者在AMI发病36小时内，休克发生18小时内进行PTCA也常可受益。但如发病已超过12小时，无心肌缺血证据则不应在急性期进行PTCA。
AMI时急诊PTCA的方法与常规PTCA相似，在急性期一般仅对梗塞相关动脉进行扩张，血液动力学不稳定及心原性休克时，冠状动脉造影及PTCA应在IABP支持下进行。
(二)补救性PTCA
在溶栓治疗失败以后进行，目的在于使血管再通、挽救心肌，改善梗塞区愈合。RESCUE研究对151例前壁梗塞溶栓治疗后TIMI O-1级的患者，随机分为补救性PTCA和内科治疗组，30天时PTCA组运动EF较内科治疗组高(45vs 40%，P＝0.04)，死亡及心功能Ⅲ-Ⅳ级者减少(6.4Vvs 16.6%, P=0.05)，两组间的差异至随访一年时仍显著(19),确定了补救性PTCA的疗效.
, 百拇医药
对溶栓治疗后临床判断冠状动脉未再通仍有缺血症状者，特别是发病时间较早及高危患者应行急诊冠状动脉造影，若梗塞相关动脉呈TIMI O-2级灌注，应尽快进行补救性PTCA。对溶栓治疗后无心肌缺血症状者则不应PTCA。
(三)溶栓与PTCA联合应用
最近发表的PACT临床试验(20)将AMI患者随机分为溶栓治疗组(rt-PA 50mg bolus)和安慰剂组，然后均进行冠状动脉造影，显示溶栓治疗组TIMI3级33%，安慰剂组15%，TIMI0-2级患者均进行PTCA，结果TIMI 3级分别达77%和79%。本研究结果表明，早期给予溶栓治疗已可使1/3患者达到TIMI 3级，对TIMI 0-2级者补救性PTCA可达到与直接PTCA相似的再通效果
(四)AMI时原发性(Primary)支架置入术
AMI时直接PTCA急性血管闭塞并发症发生率较高，并且可由于再闭塞或再狭窄而致缺血复发，从而限制了其在AMI治疗中的受益。近年来由于支架的改进和有效的抗血小板治疗(包括噻氯匹定)，支架置入术已用于AMI的治疗，可在直接PTCA并发夹层或急性闭塞时置入(bail-out stenting )以保待血管通畅，也可原发(Primary )性置入。已有研究资料表明，原发性植入支架优于直接PTCA(必要时bail-out stenting )。最近完成的Zwolle临床试验(21)将227例AMI患者随机分为原发支架置入组(112例)和直接PTCA组(115例)，结果随访期中病死率两组相似(2% vs 3%, P>0.05),但再梗塞发生率原发支架置入组(1%)明显低于直接PTCA组(7%， P=0.036)，支架组需靶血管血管重建术者也明显减少(4% vs 17%, P=0.0016)，无心脏事件存活率支架组(95%)明显高于直接PTCA组(80%，P=0。012)。STENT PAMI试验将900例AMI患者随机分为PTCA组或PTCA+肝素涂层支架组，主要终点为6个月时死亡、致残性脑卒中或因缺血靶血管重建术(TVR)，结果显示支架组在联合终点指标方面明显优于PTCA组(12.4% vs 21.0%, P<0.01); 但是这种优越性主要由于支架组TVR率低所确定的(7.5% vs 17%, P<0.0001)；而支架组死亡率略高于PTCA(4.2% vs 2.7%, P=0.27), 但其差别无统计学意义。最近在第50届ACC年会上报告了CADILLAC试验，2677例无休克的AMI患者随机分为支架组或PTCA及bail-out stenting组，结果显示支架组明显改善12个月时无事件率，ReoPro可减少亚急性血栓、再闭塞和1个月时TVR，认为对AMI患者支架置入术可作为常规治疗。, http://www.100md.com(高润霖)
综上所述，据大多数研究显示AMI直接PTCA的效果优于PTCA，但我国目前阶段，AMI的再灌注治疗无疑仍以溶栓治疗为主。然而对有溶栓禁忌或不适宜溶栓治疗的患者以及对升压药无反应的心原性休克患者应首选直接PTCA；对无溶栓禁忌症的高危患者如年龄>70岁、既往有MI史、广泛前壁心肌梗塞以及收缩压100次/分或Killip分级>1级的患者，若有条件最好选择直接PTCA。当然，由于急诊PTCA要求设备及技术条件较高，应在条件较好的心导管室，在熟练掌握常规PTCA技术的基础上进行，并且应在AMI就诊60-90分钟内开始PTCA。
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AMI的直接PTCA应在症状出现后12小时内进行，超过12小时若症状持续存在也可进行。对休克患者在AMI发病36小时内，休克发生18小时内进行PTCA也常可受益。但如发病已超过12小时，无心肌缺血证据则不应在急性期进行PTCA。
AMI时急诊PTCA的方法与常规PTCA相似，在急性期一般仅对梗塞相关动脉进行扩张，血液动力学不稳定及心原性休克时，冠状动脉造影及PTCA应在IABP支持下进行。
(二)补救性PTCA
在溶栓治疗失败以后进行，目的在于使血管再通、挽救心肌，改善梗塞区愈合。RESCUE研究对151例前壁梗塞溶栓治疗后TIMI O-1级的患者，随机分为补救性PTCA和内科治疗组，30天时PTCA组运动EF较内科治疗组高(45vs 40%，P＝0.04)，死亡及心功能Ⅲ-Ⅳ级者减少(6.4Vvs 16.6%, P=0.05)，两组间的差异至随访一年时仍显著(19),确定了补救性PTCA的疗效.
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对溶栓治疗后临床判断冠状动脉未再通仍有缺血症状者，特别是发病时间较早及高危患者应行急诊冠状动脉造影，若梗塞相关动脉呈TIMI O-2级灌注，应尽快进行补救性PTCA。对溶栓治疗后无心肌缺血症状者则不应PTCA。
(三)溶栓与PTCA联合应用
最近发表的PACT临床试验(20)将AMI患者随机分为溶栓治疗组(rt-PA 50mg bolus)和安慰剂组，然后均进行冠状动脉造影，显示溶栓治疗组TIMI3级33%，安慰剂组15%，TIMI0-2级患者均进行PTCA，结果TIMI 3级分别达77%和79%。本研究结果表明，早期给予溶栓治疗已可使1/3患者达到TIMI 3级，对TIMI 0-2级者补救性PTCA可达到与直接PTCA相似的再通效果
(四)AMI时原发性(Primary)支架置入术
AMI时直接PTCA急性血管闭塞并发症发生率较高，并且可由于再闭塞或再狭窄而致缺血复发，从而限制了其在AMI治疗中的受益。近年来由于支架的改进和有效的抗血小板治疗(包括噻氯匹定)，支架置入术已用于AMI的治疗，可在直接PTCA并发夹层或急性闭塞时置入(bail-out stenting )以保待血管通畅，也可原发(Primary )性置入。已有研究资料表明，原发性植入支架优于直接PTCA(必要时bail-out stenting )。最近完成的Zwolle临床试验(21)将227例AMI患者随机分为原发支架置入组(112例)和直接PTCA组(115例)，结果随访期中病死率两组相似(2% vs 3%, P>0.05),但再梗塞发生率原发支架置入组(1%)明显低于直接PTCA组(7%， P=0.036)，支架组需靶血管血管重建术者也明显减少(4% vs 17%, P=0.0016)，无心脏事件存活率支架组(95%)明显高于直接PTCA组(80%，P=0。012)。STENT PAMI试验将900例AMI患者随机分为PTCA组或PTCA+肝素涂层支架组，主要终点为6个月时死亡、致残性脑卒中或因缺血靶血管重建术(TVR)，结果显示支架组在联合终点指标方面明显优于PTCA组(12.4% vs 21.0%, P<0.01); 但是这种优越性主要由于支架组TVR率低所确定的(7.5% vs 17%, P<0.0001)；而支架组死亡率略高于PTCA(4.2% vs 2.7%, P=0.27), 但其差别无统计学意义。最近在第50届ACC年会上报告了CADILLAC试验，2677例无休克的AMI患者随机分为支架组或PTCA及bail-out stenting组，结果显示支架组明显改善12个月时无事件率，ReoPro可减少亚急性血栓、再闭塞和1个月时TVR，认为对AMI患者支架置入术可作为常规治疗。, http://www.100md.com(高润霖)