急性肾衰竭误漏诊原因分析及肾活检的意义(1)
急性肾功能衰竭(ARF)是内科和肾脏内科急症。作为一组临床综合征，ARF病因复杂、临床表现多样，给早期诊断带来困难。而早期正确诊断对治疗效果和预后有重要影响。本文旨在通过分析111例ARF的误漏诊原因，提高对ARF的认识及诊断水平。
资料及方法
1. 对象 1985年至1996年我院肾脏内科住院的ARF病例111例，其中男78例，女33例，平均年龄37.4±16.6岁(15-80岁)。入院时血肌酐795.5±478.6μmoL/L，尿素氮27.5±12.3mmoL/L。
2. ARF诊断标准 肾功能短期内(数小时到数周)进行性下降，原肾功能正常者肾小球滤过率(临床以肌酐清除率表示)下降50%以上，原肾功能有损害者又下降15%以上[1]。无既往肾功能资料者，参照临床病史、病程、肾脏大小、指甲肌酐等及/或肾活检资料综合判断。
, http://www.100md.com 3. ARF病因诊断依据 ARF病因复杂多样，参照临床病史、病程、转归和化验资料等综合判断。69例患者有肾活检资料。
结果
1. 111例ARF中，部分由外院转诊来我院，部分由我院门诊直接入院。我院住院诊断均为ARF。转诊或门诊诊断与最终诊断的比较见表-1。75例(67.6%)入院前诊断为ARF。16例(14.4%)误诊为慢性肾功能衰竭(CRF)，后经肾活检证实，其中急进性肾炎(RPGN)9例、溶血性尿毒症综合征(HUS)2例、急性肾小管坏死(ATN)2例、急性间质性肾炎(AIN)2例、狼疮性肾炎(LN)1例。20例(18.0%)误漏诊为其它疾病：20例中最终确诊RPGN8例、ATN4例、AIN5例、LN、HUS、AonC各1例，见表-1。
2. 111例ARF中的69例病人接受了肾活检病理检查，肾活检前病因诊断与肾活检病理诊断的比较见表-2。临床病因诊断和肾脏病理诊断相符54例(表-2双斜线内所示)，符合率为78.3%(54/69)，21.7%(15/69)诊断更改。误诊的15例包括AGN误为RPGN 4例，AIN误为AGN 1例，ATN误为AIN 3例、误为RPGN 1例，LN误为RPGN 1例，肾皮质坏死误为AIN 1例，RPGN误为AGN、ATN 2例。
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3. 不同病因的ARF从发病到确诊所用时间见表-3。表-3还列出了发病后16周内确诊的例数。ARF从发病到确诊平均需要6周，4周内确诊43例(38.7%)，8周内确诊77例(69.4%)，12周内确诊98例(88.3%)，延误时间主要发生在住院前，住院后平均10天即获病因确诊。表-4列出了RPGN发病后4、8、12、16周内肾活检所见。肾活检时间越早病变越趋于新鲜。
4. 肾活检后56.5%(39/69)的治疗有较大变动。20例RPGN开始免疫强化治疗；2例AGN原误为RPGN，肾活检后分别停用口服糖皮质激素和甲基强地松龙冲击治疗；2例LN开始免疫抑制剂治疗；3例ATN原误为AIN，肾活检后停用糖皮质激素；11例AIN开始糖皮质激素治疗；1例误为AIN的肾皮质坏死查出病原为军团菌感染，并开始给予红霉素治疗。
讨论
1.ARF误漏诊原因 本组资料显示，14.3%的ARF误诊为慢性肾功能衰竭。缺乏既往的肾功能资料，就诊时表现肾功能衰竭者，特别是部分RPGN进展相对缓慢、HUS贫血严重、LN临床无明显其它系统损害的证据、ATN或AIN原来有慢性肾炎的基础，是导致误诊为CRF的原因。因此仔细询问病史、体检、及进行有关检查，特别是肾脏B型超声检查肾脏大小和肾脏实质厚度有助于ARF与CRF的鉴别[2]，如果肾脏增大、皮质偏厚，则应考虑ARF的诊断。对于肾脏不大亦不小的肾功能衰竭患者，指甲肌酐测定将有助于鉴别ARF和CRF[3，4]，我科李惊子等[3]的研究表明，指甲肌酐与4个月前的血肌酐呈极好的正相关关系，从而可以从目前指甲肌酐水平推测4月前的血肌酐水平。近年开展的氨甲酰血红蛋白[5]、脱水葡糖醇[6]测定对鉴别ARF和CRF的敏感性和特异性也很高。
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ARF的早期诊断贵在早期发现，误诊为肾脏结石、肿瘤、泌尿系统感染等的20例病人其实已经表现出ARF的蛛丝马迹，例如尿量减少、恶心呕吐、肾脏肿大、血尿蛋白尿等，只要接诊者提高警惕，及时进行肾功能测定，还是可以及早发现的。
2. ARF活检前诊断与病理诊断的符合率 我们对临床诊断和病理诊断的符合率进行了分析。肾活检前病因诊断与肾活检病理诊断的符合率为78.3%(54/69)。Prakash J等[7]报告肾活检前诊断与肾活检的符合率为31.2%(10/32)，我们的资料高于此值，可能与肾活检的指征不同有关，我们的指征是为明确诊断、判断预后或指导治疗，对一部分病因诊断明确的ARF进行了肾活检，Prakash J等的资料中均为病因诊断不明的病人。
3. ARF病因诊断的难点集中在AGN与RPGN的鉴别诊断以及ATN与AIN的鉴别诊断。前驱感染后可出现AGN，也可出现RPGN，用药后可引起ATN，也可引起AIN。重症AGN和RPGN均可表现为急性肾炎综合征加急性肾功能衰竭，AIN无明显全身过敏表现时与ATN鉴别也有困难。文献报告在原来肾小球病的基础上发生ATN或AIN时易误为RPGN或AGN，本文有类似病例。由于它们的治疗完全不同，在临床鉴别有困难时应及时肾活检，以免延误治疗时机。
, 百拇医药
4. ARF延误诊断及其对预后的影响 ARF早期诊断早期治疗对预后有重要影响。我科[8]1991年报告RPGN平均于发病后11周确诊。而本组资料显示，RPGN从发病到确诊平均要9周。但Andrews PA等[9]1995年报告RPGN平均确诊时间为1周，说明目前我国在RPGN早期诊断上仍存在很大差距。从表-4可见，8周之内RPGN病理表现大部分为细胞新月体或细胞纤维新月体，积极强化治疗后肾功能仍然有恢复或部分恢复的机会，但8周内得到诊断和治疗的仅10例(40%)。8周后RPGN病理表现以纤维新月体为主，失去治疗时机。
5. 肾活检对ARF的诊断和治疗有重要价值。虽然本组资料显示肾活检前临床诊断与肾活检病理诊断符合率高，但由于缺乏病理资料对部分RPGN患者没有冒然上强化治疗。本组资料肾活检后治疗的更改率为56.5%，与文献报告相近[7，10]。治疗变化包括开始或停用免疫抑制治疗。因此，对病因诊断不明确的ARF应积极及早肾活检。
, 百拇医药(左力 王梅 王海燕)
资料及方法
1. 对象 1985年至1996年我院肾脏内科住院的ARF病例111例，其中男78例，女33例，平均年龄37.4±16.6岁(15-80岁)。入院时血肌酐795.5±478.6μmoL/L，尿素氮27.5±12.3mmoL/L。
2. ARF诊断标准 肾功能短期内(数小时到数周)进行性下降，原肾功能正常者肾小球滤过率(临床以肌酐清除率表示)下降50%以上，原肾功能有损害者又下降15%以上[1]。无既往肾功能资料者，参照临床病史、病程、肾脏大小、指甲肌酐等及/或肾活检资料综合判断。
, http://www.100md.com 3. ARF病因诊断依据 ARF病因复杂多样，参照临床病史、病程、转归和化验资料等综合判断。69例患者有肾活检资料。
结果
1. 111例ARF中，部分由外院转诊来我院，部分由我院门诊直接入院。我院住院诊断均为ARF。转诊或门诊诊断与最终诊断的比较见表-1。75例(67.6%)入院前诊断为ARF。16例(14.4%)误诊为慢性肾功能衰竭(CRF)，后经肾活检证实，其中急进性肾炎(RPGN)9例、溶血性尿毒症综合征(HUS)2例、急性肾小管坏死(ATN)2例、急性间质性肾炎(AIN)2例、狼疮性肾炎(LN)1例。20例(18.0%)误漏诊为其它疾病：20例中最终确诊RPGN8例、ATN4例、AIN5例、LN、HUS、AonC各1例，见表-1。
2. 111例ARF中的69例病人接受了肾活检病理检查，肾活检前病因诊断与肾活检病理诊断的比较见表-2。临床病因诊断和肾脏病理诊断相符54例(表-2双斜线内所示)，符合率为78.3%(54/69)，21.7%(15/69)诊断更改。误诊的15例包括AGN误为RPGN 4例，AIN误为AGN 1例，ATN误为AIN 3例、误为RPGN 1例，LN误为RPGN 1例，肾皮质坏死误为AIN 1例，RPGN误为AGN、ATN 2例。
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3. 不同病因的ARF从发病到确诊所用时间见表-3。表-3还列出了发病后16周内确诊的例数。ARF从发病到确诊平均需要6周，4周内确诊43例(38.7%)，8周内确诊77例(69.4%)，12周内确诊98例(88.3%)，延误时间主要发生在住院前，住院后平均10天即获病因确诊。表-4列出了RPGN发病后4、8、12、16周内肾活检所见。肾活检时间越早病变越趋于新鲜。
4. 肾活检后56.5%(39/69)的治疗有较大变动。20例RPGN开始免疫强化治疗；2例AGN原误为RPGN，肾活检后分别停用口服糖皮质激素和甲基强地松龙冲击治疗；2例LN开始免疫抑制剂治疗；3例ATN原误为AIN，肾活检后停用糖皮质激素；11例AIN开始糖皮质激素治疗；1例误为AIN的肾皮质坏死查出病原为军团菌感染，并开始给予红霉素治疗。
讨论
1.ARF误漏诊原因 本组资料显示，14.3%的ARF误诊为慢性肾功能衰竭。缺乏既往的肾功能资料，就诊时表现肾功能衰竭者，特别是部分RPGN进展相对缓慢、HUS贫血严重、LN临床无明显其它系统损害的证据、ATN或AIN原来有慢性肾炎的基础，是导致误诊为CRF的原因。因此仔细询问病史、体检、及进行有关检查，特别是肾脏B型超声检查肾脏大小和肾脏实质厚度有助于ARF与CRF的鉴别[2]，如果肾脏增大、皮质偏厚，则应考虑ARF的诊断。对于肾脏不大亦不小的肾功能衰竭患者，指甲肌酐测定将有助于鉴别ARF和CRF[3，4]，我科李惊子等[3]的研究表明，指甲肌酐与4个月前的血肌酐呈极好的正相关关系，从而可以从目前指甲肌酐水平推测4月前的血肌酐水平。近年开展的氨甲酰血红蛋白[5]、脱水葡糖醇[6]测定对鉴别ARF和CRF的敏感性和特异性也很高。
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ARF的早期诊断贵在早期发现，误诊为肾脏结石、肿瘤、泌尿系统感染等的20例病人其实已经表现出ARF的蛛丝马迹，例如尿量减少、恶心呕吐、肾脏肿大、血尿蛋白尿等，只要接诊者提高警惕，及时进行肾功能测定，还是可以及早发现的。
2. ARF活检前诊断与病理诊断的符合率 我们对临床诊断和病理诊断的符合率进行了分析。肾活检前病因诊断与肾活检病理诊断的符合率为78.3%(54/69)。Prakash J等[7]报告肾活检前诊断与肾活检的符合率为31.2%(10/32)，我们的资料高于此值，可能与肾活检的指征不同有关，我们的指征是为明确诊断、判断预后或指导治疗，对一部分病因诊断明确的ARF进行了肾活检，Prakash J等的资料中均为病因诊断不明的病人。
3. ARF病因诊断的难点集中在AGN与RPGN的鉴别诊断以及ATN与AIN的鉴别诊断。前驱感染后可出现AGN，也可出现RPGN，用药后可引起ATN，也可引起AIN。重症AGN和RPGN均可表现为急性肾炎综合征加急性肾功能衰竭，AIN无明显全身过敏表现时与ATN鉴别也有困难。文献报告在原来肾小球病的基础上发生ATN或AIN时易误为RPGN或AGN，本文有类似病例。由于它们的治疗完全不同，在临床鉴别有困难时应及时肾活检，以免延误治疗时机。
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4. ARF延误诊断及其对预后的影响 ARF早期诊断早期治疗对预后有重要影响。我科[8]1991年报告RPGN平均于发病后11周确诊。而本组资料显示，RPGN从发病到确诊平均要9周。但Andrews PA等[9]1995年报告RPGN平均确诊时间为1周，说明目前我国在RPGN早期诊断上仍存在很大差距。从表-4可见，8周之内RPGN病理表现大部分为细胞新月体或细胞纤维新月体，积极强化治疗后肾功能仍然有恢复或部分恢复的机会，但8周内得到诊断和治疗的仅10例(40%)。8周后RPGN病理表现以纤维新月体为主，失去治疗时机。
5. 肾活检对ARF的诊断和治疗有重要价值。虽然本组资料显示肾活检前临床诊断与肾活检病理诊断符合率高，但由于缺乏病理资料对部分RPGN患者没有冒然上强化治疗。本组资料肾活检后治疗的更改率为56.5%，与文献报告相近[7，10]。治疗变化包括开始或停用免疫抑制治疗。因此，对病因诊断不明确的ARF应积极及早肾活检。
, 百拇医药(左力 王梅 王海燕)