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非甾体抗炎免疫药与"超级阿斯匹林"(1)
http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生
     当今不管采用何种方法治疗疼痛,非甾体抗炎免疫药,几乎每位病人处方中均可出。在美国约有3300万人长期赖此类药物来缓解疼痛,在国内虽不无明确的统计,仅以骨关节炎的发病率10%,其他慢性炎性0.75%左右推断,应用此类药物者当不少于8000万-1亿/年,故,此类药物乃是临床使用概率较大的药物之一。

    非甾体抗炎免疫药(Nonsteroidal anti-inrlammatoty-immune drugs, NSAIIDS)按最新的分类方法,它与甾体抗炎免疫系(SAIIDS)和疾病调修药(DMDS)一起,统统规划在抗炎免疫药类。ASIIDS和DMDS也是治疗疼痛病变的可供选择和不可或缺药物。比如SAIIDS是一类包括天然和合成的糖皮质激素,具有很强的抗炎作用和一定的免疫抑制作用,但它对炎症后遗具有特殊疗效,还比如:DMDS,是一类化学结构与药理作用均有不同,但对慢性炎性疾病(类风湿病变等)却有相似的临床效,它主要包括免疫功能或增强、或抑制、或调节药剂。疼痛科在对于改善骨与关节结构性改变和癌症等疼痛的治疗时,不可忘记这类药物所具有独到作用。
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    NSAIIDS临床上称谓较多,计有抗炎镇痛药、解热镇痛药、非甾体抗炎免疫药、非甾体抗炎镇痛药等。笔者依其共有药理学作用机制,对这类药物非甾体抗炎免疫药这一称谓表示认同;因为这类药物虽性质各异,药理作用及作用机制确多有相似,均涉及到神经、内分泌、免疫调节网络中的诸多环节,并涉及诸多学科内容,包括整体器官-细胞-分子水平上的作用,炎症和免疫原本就是一个问题的两个方面。两者相互叠加,不可分割,故最近药理学将抗炎药和影响免疫功能的药物,统一到抗炎免疫药里是不无道理的。

    NSAIIDS虽化学结够不同,但对炎症和免疫功能紊乱性疾病均具有较好疗效,都具有(1)迅速改善功能;(2)缓解疼痛;(3)减轻炎症、肿胀等优点,但也具有(1)不能根治原发病,(2)不能防止疾病的发生和发展;(3)不能防止不良反应的发生;(4)停药后(不久)就有可能出现"反跳",甚至(5)症状加重等缺点,针对NSAIIDS的这些缺点,临床医生宜充分予以注意,旨在尽量减少或/和防止严重后果发生。

, 百拇医药     NSAIIDS称谓虽多,但细致辨来,都不会跳出如下七大类:

    1、水杨酸类:阿司匹林属于此类,它以其特有的位置而被视为NSAIIDS的代表,它自问世后百年来已被人所关注,其应用范围也在逐日扩展,在它的良好治疗效果展示的同时,它的许多缺点诸如胃肠道症状、出血、溃疡、穿孔等甚或"阿司匹林哮喘征"等也为人们所关注,所以在人们用它的同时也有一种怕它之感。好在这些缺憾现已有替代物问世。

    2、乙酸类:双氯芬酸(双氯灭痛)、或其钾盐(凯扶兰)、钠盐(失他林)、吲哚美辛(久保新)等。

    3、丙酸类:布洛芬(芬必得)萘普生(消炎灵)等

    4、灭酸类:氟灭酸、氯灭等。

    5、喜康类:炎痛喜康、吡罗昔康等

    6、吡唑酮类:乙酰氨基酚(扑热息痛)、保泰松等。
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    7、中药类:施贝生、安贝生、通络开痹片等。

    临床上以单一化学成分制成的药物已越来越少,以乙酰基酚为例,单纯扑热息痛几乎十分难买,替代的名叫必理通-实际就是扑热息痛片。

    氨酚待因片,实际就是扑热息痛500mg+磷酸可待因8.4mg

    路盖克 实际就是扑热息痛500mg+磷酸因10mg

    奥温克:含双氯芬酸钠50mg添加米索前列醇800mg

    西泰孟实际就是萘普生500mg,添加可待因10mg

    这里要特别指出的是来比林,作为阿司匹林与赖氨酸的复合盐,它是NSAIDS目前唯一可行静脉注射和椎管内给的药物,这一用药途径的提供,为拓宽阿司匹林的应用范围,为疼痛治疗又提供了新处方,据悉,不久的将来曲马多添加扑热息痛的药物也将问世。
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    NSAIDS的临床药理

    这类药物具抗炎、镇痛、解热、影响免疫和血栓形成等作用。其作用机制分述如下:

    1、镇痛作用,这类药物都具阻断环氧化酶抑制花生四稀酸进一步代谢成前列腺素的作用,从而导致前列腺素生成减少,而前列腺素,1)本身就是治痛物质;2)还具有痛觉增强作用;3)还能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性,自然它减少的结果就是疼痛的消失或减轻。

    环氧化酶 花生四稀酸

    NSAIDS(-) 前列腺素

    2、抗炎作用,前列腺素还具有对抗缩血管物作用和持续性扩张血管的作用,它的存在与增加会使炎症发生或加重,并抑制红细胞凝聚、减少缓激肽生成、抑制透明质酸酶和血小板凝集及钙转移,从而发挥其强有力的抗炎作用。
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    3、解热作用。前列腺素可作用于机体的调节枢产生发烧,其受抑制即可解热。

    4、影响免疫功能:前列腺素可抑制绝大多数T细胞免疫有关的细胞免疫功能,它的生成减少可促进淋巴细包转经和增殖,激活NK细胞、K细胞的活性,因此就构成了肌体的迟发性免疫反应,皆缘于此。

    5、影响血栓形成,NSAIDS具有抗小板凝集及抗血栓形成作用,由于氧化酶失活减少血小板中血栓烷A2的生成。

    NSAIDS的不良反应、应用禁忌

    1、消化道,NSAIDS抗炎疼痛作用是通过抑制体内氧化酶(COX)导致减少前列腺生成而实现的。但是COX存在着两种异构体,即COX1和COX2。COX1的功能是催化产生基础前列腺素以维持并保护消化道、肝、肾、肾、血小板的正常生理功能,使胃粘膜免受酸和其他损害因素,诸如酒精等损害,维持胃肠道道正常状态。而COX2是在损伤组织损害过程中通过合成炎性前列腺素以介导骨关节炎中的疼痛和炎症。
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    NSAIDS的治疗过程,恰好是通近抑制COX2的过程使炎性前列腺素生成减少,达到抗炎镇痛的效果,同时由于COX1也受抑制,使基础前列腺素生成也减少,其结果就是导致消化道粘膜丧失保护,产生胃肠粘膜炎症、出血、溃疡、及至穿孔,这一不良反应发生的概率及其对病人危害程度除了与年龄相关外,还与病人有无胃肠出有血史、溃疡病史和应用NSAIDS的同时伍用瘤体抗炎药和抗凝药史有关。据统计长时间应用NSAIDS药物的病人中约有1/4会出现溃疡。有68~80%服用NSAIDS引起胃肠溃疡和/或胃肠道并发症状,直接以消化道溃疡或穿孔来诊者并不少见,我院儿科因服用此类药物导致的急诊病例多于成人外科,老人多于青壮年,有报道美国每年因NSAIDS导致胃肠道并发症有10万余例,其中约有1-1.5%死亡,此点应引起高度重视。

    2、血液系统可引发血小板减少,Vk缺乏偶见流血和抗凝抑制等。

    3、免疫系统受干扰后可以产生皮疹、哮喘、钠水储留等。
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    4、肝、肾功能出现转氨升高,肝细胞破坏。无尿、血尿、肾功能失代偿等。

    5、中枢神经系统功能:受干扰后,可发生头迷,头晕、幻觉、忧郁、癫痫及其精神错乱等。

    上述不良反应存在和有可能发生者应视为为禁忌,其发生与发展除与各种药物本身固有特点有关外,还与病人年龄、有无出血、溃疡、过敏、肝肾功能、机能状态及夹杂病等有关,应用时宜依具体情况认真选用、适时增补共他药物,注意不良反应发生并及时停药。

    NSAIDS的适应症

    ①只要注意到上述不良反应,即对所有炎性病痛病人都是适应征;②为COX-2是一种在阿尔次海默病人脑内引发炎症物质,故其抑制剂对该病就有治疗效果;③又因为COX-2在结肠癌和结肠息肉的形成过程中起重要作用,故COX2抑制剂应有防治结肠癌的可能;④在慢性炎性和免疫功能紊乱的病变诸如风混和类风湿性关节炎,腰背痛,慢性损伤疼痛、癌症等疾病,乙酸类、丙酸类、喜康类等药物的疗效,好于吡唑酮和水杨酸类药物。因为这类疾病的组织中COX2生成多于急性期且后者对COX2抑制作用也较前者为弱的缘故。在急性炎症病变诸如烧伤、刀口痛、分娩痛、NSAIDS也有明显的治痛效果,此时倘再与其他镇静痛药如可待因、曲马多等用,则镇痛效果更好。
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    NSAIDS的用药方法,依本人有限的经验宜采用小剂量、短时间、按时给、个体化、混食吃的原则,在充分注意到防止出现并发症的前提下,最大限度的合理使用之一,在适合时与其他药物用,扬长避短,各显其能。

    NSAIDS药效发挥,一般均在口服1小时起效,5小时药效最佳,此乃是NSAIDS具有器官选择性作用的缘故,即炎症组织血管的通透性增加,其与血浆蛋白结合后可漏至血管外,加之NSAIDS属弱酸性,它在炎症组织的酸性环境中,可以被转移至细胞内,当其血药浓度降低时,其作用部位仍保持着较高药物浓度所致。

    关于"超级阿司匹林",为减少或/和消除传统NSAIDS所固有不良反应,经过多年的探索,终于在1998首先推出了仅对COX2特异抑制功能的药物;塞来昔布(celecoxib辉瑞公司)及罗非昔布(rofecoxib默沙东公司)这些药物仅是COX2抑制剂;而对COX1并无抑制作用,从而就在充发挥它的抗炎镇痛治疗作用的同时,所以人们欣慰的称这种药物为"超级阿司匹林"。

    据Simon报道:Celecoxb100mg-400mg./d或萘普生500mg连用≥12周,在减轻疼痛和肿胀方面的效果相同,但后者引发的应激性溃疡较前者高5倍,在长期(≥6个月)服用celeclxib的1020例病人中发生严重消化溃疡的仅为0.2%与服用安慰剂组相近,明显少于传统NSAIIDS组1.68%。

    还有研究表明,病人对塞来昔布的耐受性好,其肝、肾、消化不良、腹泄发生率明显低于双氯芬酸组。水肿、高压血发生率明显低于布洛芬组,它的缺点在于价格是传统NSAIDS的7-8倍,故对那些没必要长期应用和估计溃疡出血并症的可能性小的病人还应充分发挥传统NSAIDS的优越性。, 百拇医药(崔健君)
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