许鸿照运用经方治疗创伤并发症4则
江西中医学院针骨系 (南昌330006)
原载于《江西中医学院学报》1999年第3期
许鸿照教授行医执教30余载，学验俱丰，对中医骨伤科疾病的治疗形成了自己的独特经验，尤其是活用经方治疗创伤及危重并发症更是独具慧眼，现将学生随师临证所得4则验案撷要介绍如下：
1 脑损伤并发肺炎案
曹某，女，15岁，学生，1997年12月6日晚10时住院。因车祸伤及头颅和左肩部5h而就医，患者已行头皮清创缝合术，伤时曾短暂昏迷，醒后头昏头痛，在送我院途中呕吐胃内容物1次，经脑CT检查提示“左额叶部少量血肿”，拍X线片示“左锁骨骨折”。入院后立即给予抗炎和脑脱水用药，于12月8日头痛恶心减轻，但出现发热咳嗽、鼻流清涕诸症，傍晚体温高达41℃，胸闷喘促，两肺听诊闻及湿罗音，胸片示“肺门片状阴影”，急查血象白细胞总数为10.2×109/L，中性白细胞为0.84。许老会诊见患者高热却不恶寒，咳喘且口中烘热，舌苔黄厚略干，脉浮短而数，辨证为邪热迫肺，治投麻杏石甘汤加味处方：麻黄10g，生石膏30g(先煎)，杏仁10g，甘草6g，桔梗10g，荆芥6g。1剂，当晚煎煮饮服。
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次日复诊：患者发热顿减，体温38℃，胸闷咳喘渐平，头仍晕痛，脉浮带数，续原方加川芎10g，增强疏风达邪止痛功效。2剂。
12月11日三诊：热退身凉，胸中舒坦，偶有咳嗽，倦怠乏力，不思饮食，苔黄略腻，投参苓白术散加味调理1周。1周后复查胸片及脑CT示肺门阴影及脑血肿消失，血象检查也复正常。
按：麻杏石甘汤为仲景治“汗出而喘，无大热者”而设，本患者却是无汗高热而喘，两者仅有“喘”字相吻，余症皆不相同。许教授认为对麻杏石甘汤的运用不拘于热度和汗出的多少，而应抓住“邪热迫肺”这一主病机，且石膏为解肌发汗、退热之圣药，用之得当，每获奇效，而根据患者发热体温的高低调整石膏用量的多少是很值得临证探索的问题。
2 多肋骨折并发血胸案
李某，男，27岁，农民。1997年12月15日住院。因被树木砸伤左侧胸背而出现胸闷疼痛，呼吸不利10余小时而求医于我科，经拍X线片提示“左肩胛骨及第3-7肋多肋骨折并发轻度血胸”，查血象示白细胞总数11.0×109/L，中性白细胞为0.72，入院后立即给予持续低流量输氧和静脉输注止血剂和抗生素，胸闷稍觉缓解；12月17日解除输氧后胸闷不除，反增腹胀，大便闭阻，3d不通，许老辨证为瘀血阻胸闭肺，胃肠腑气不通，指示停用止血剂，投服小承气汤加味以通腑泻肺，处方：大黄20g(后下)，川厚朴12g，枳实12g，甘草6g，槟榔12g，生姜3片。1剂。
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12月18日二诊：患者服上方头煎数小时后腹中气转，大便通泻，腹胀顿解，继服二煎汤液后，频频矢气，胸闷豁解，此属胃腑已通，肺气降顺，改服复元活血汤加减调理，服药1周后，复查胸片提示胸腔积血吸收，患者于12月26日出院。
按：导师认为仲景承气之方虽为阳明腑实证而设，而其临床运用十分广泛。该患者由于肋骨骨折刺伤胸壁或肺络，导致有形瘀血闭积胸肺，肺气郁闭故而胸闷，呼吸不利，且肺与大肠相表里，肺气闭而不降，继则肠腑失通，腹胀，大便闭阻诸症变生。其主要病机在肺气郁闭，且肺喜肃降，根据“实则泻之”治则泻肺开闭为其要，欲泻其肺必通其腑，腑通气利，气利则血行，胸肺瘀血则易散。方中加入生姜配合大黄辛开苦泄加强通腑开闭之功，加槟榔以增行气导滞之力。由此可见临证不可受西医识病治病观念影响，完全落入其见血止血的简单常规治疗俗套之中。
3 小腿切开减张术后发热腹胀案
万某，男， 47岁，工人，1998年元月7日入院。因车祸致左小腿肿胀疼痛，不能站立10余小时而就诊，症见左小腿高度肿胀，剧烈疼痛，满布张力性血性水泡，足趾苍白冰凉，皮肤麻木，不能触及足背动脉搏动，拍X线片示“左胫骨平台粉碎性骨折”，诊断为“左胫骨平台骨折并小腿筋膜间隔区综合征”，急行手术切开筋膜减张，术后给予静脉输抗生素及脱水利尿药。次日下午，患者发热，体温达38.5℃，头昏口苦，腹胀不便，时有泛恶，舌偏红、苔根黄腻，脉弦微数。许老认为此证属少阳、阳明合病，治投大柴胡汤方：柴胡15g，黄芩10g，芍药10g，半夏10g，枳实10g，生姜3片，生大黄15g(后下)。2剂。
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服上方头煎药液后，大便解下甚多，腹胀顿减，服药2剂后诸症消除，胸腹甚坦。
按：患者小腿切开减张术后，正气受损，外邪直扰少阳、阳明，故有发热头昏、腹胀不大便、口苦泛恶诸症。许老认为该患者虽有发热，却无寒热往来少阳主症，似难确认有少阳病证，但患者却伴有口苦泛恶、腹胀不大便之邪扰少阳胆经和阳明胃肠之症，根据“有柴胡证，但见一证便是”之说，故投大柴胡汤和解少阳，通下腑实。由于辨证淮确，故效如桴鼓。
4 小腹及肾挫伤案
王某，男，23岁，1998年9月11日门诊。自诉昨夜被他人乱拳杂腿击伤腰腹，伤后小腹隐胀掣痛，腰痛转侧不利，夜间心烦难寐，小便短数不畅，今晨见小便赤黄，特来求医。察其表情痛苦，双手撑腰，小腹胀紧，右肾区叩击痛，舌偏红、苔薄黄，脉弦有力，急查小便常规示红细胞++++。许老辨为肾络伤损，膀胱气化失利，治投五苓散，处方：白术10，泽泻20，猪苓10g，茯苓10g，桂枝6g，甘草6g。3剂。
二诊：药后小便通畅，小腹胀痛明显减轻，仍感腰微酸胀，复查尿常规红细胞+，拟上方再进3剂。3d后再诊，诸症皆除，尿常规正常，仅感腹微酸。嘱其内服六味地黄丸调理善后。
按：五苓散为仲景治疗太阳蓄水证主方。患者腰腹受伤，腰为肾府，小腹为膀胱之所居，肾与膀胱相表里，肾络损伤，血不归经下注膀胱，致使膀胱气化不利，且血水同源，“血不利则化为水”，肾络之血化作赤尿，故有腰腹胀痛、小便短赤不畅诸症。本验案见血不治血，用药始终不见止血之品，而是抓住膀胱气化不利这一主病机，正确处理好病机和病症、血和水之间的关系，执简驭繁，仅采用通阳化气、清利小便之五苓散方，竟获佳效。, 百拇医药(胡立敏)
原载于《江西中医学院学报》1999年第3期
许鸿照教授行医执教30余载，学验俱丰，对中医骨伤科疾病的治疗形成了自己的独特经验，尤其是活用经方治疗创伤及危重并发症更是独具慧眼，现将学生随师临证所得4则验案撷要介绍如下：
1 脑损伤并发肺炎案
曹某，女，15岁，学生，1997年12月6日晚10时住院。因车祸伤及头颅和左肩部5h而就医，患者已行头皮清创缝合术，伤时曾短暂昏迷，醒后头昏头痛，在送我院途中呕吐胃内容物1次，经脑CT检查提示“左额叶部少量血肿”，拍X线片示“左锁骨骨折”。入院后立即给予抗炎和脑脱水用药，于12月8日头痛恶心减轻，但出现发热咳嗽、鼻流清涕诸症，傍晚体温高达41℃，胸闷喘促，两肺听诊闻及湿罗音，胸片示“肺门片状阴影”，急查血象白细胞总数为10.2×109/L，中性白细胞为0.84。许老会诊见患者高热却不恶寒，咳喘且口中烘热，舌苔黄厚略干，脉浮短而数，辨证为邪热迫肺，治投麻杏石甘汤加味处方：麻黄10g，生石膏30g(先煎)，杏仁10g，甘草6g，桔梗10g，荆芥6g。1剂，当晚煎煮饮服。
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次日复诊：患者发热顿减，体温38℃，胸闷咳喘渐平，头仍晕痛，脉浮带数，续原方加川芎10g，增强疏风达邪止痛功效。2剂。
12月11日三诊：热退身凉，胸中舒坦，偶有咳嗽，倦怠乏力，不思饮食，苔黄略腻，投参苓白术散加味调理1周。1周后复查胸片及脑CT示肺门阴影及脑血肿消失，血象检查也复正常。
按：麻杏石甘汤为仲景治“汗出而喘，无大热者”而设，本患者却是无汗高热而喘，两者仅有“喘”字相吻，余症皆不相同。许教授认为对麻杏石甘汤的运用不拘于热度和汗出的多少，而应抓住“邪热迫肺”这一主病机，且石膏为解肌发汗、退热之圣药，用之得当，每获奇效，而根据患者发热体温的高低调整石膏用量的多少是很值得临证探索的问题。
2 多肋骨折并发血胸案
李某，男，27岁，农民。1997年12月15日住院。因被树木砸伤左侧胸背而出现胸闷疼痛，呼吸不利10余小时而求医于我科，经拍X线片提示“左肩胛骨及第3-7肋多肋骨折并发轻度血胸”，查血象示白细胞总数11.0×109/L，中性白细胞为0.72，入院后立即给予持续低流量输氧和静脉输注止血剂和抗生素，胸闷稍觉缓解；12月17日解除输氧后胸闷不除，反增腹胀，大便闭阻，3d不通，许老辨证为瘀血阻胸闭肺，胃肠腑气不通，指示停用止血剂，投服小承气汤加味以通腑泻肺，处方：大黄20g(后下)，川厚朴12g，枳实12g，甘草6g，槟榔12g，生姜3片。1剂。
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12月18日二诊：患者服上方头煎数小时后腹中气转，大便通泻，腹胀顿解，继服二煎汤液后，频频矢气，胸闷豁解，此属胃腑已通，肺气降顺，改服复元活血汤加减调理，服药1周后，复查胸片提示胸腔积血吸收，患者于12月26日出院。
按：导师认为仲景承气之方虽为阳明腑实证而设，而其临床运用十分广泛。该患者由于肋骨骨折刺伤胸壁或肺络，导致有形瘀血闭积胸肺，肺气郁闭故而胸闷，呼吸不利，且肺与大肠相表里，肺气闭而不降，继则肠腑失通，腹胀，大便闭阻诸症变生。其主要病机在肺气郁闭，且肺喜肃降，根据“实则泻之”治则泻肺开闭为其要，欲泻其肺必通其腑，腑通气利，气利则血行，胸肺瘀血则易散。方中加入生姜配合大黄辛开苦泄加强通腑开闭之功，加槟榔以增行气导滞之力。由此可见临证不可受西医识病治病观念影响，完全落入其见血止血的简单常规治疗俗套之中。
3 小腿切开减张术后发热腹胀案
万某，男， 47岁，工人，1998年元月7日入院。因车祸致左小腿肿胀疼痛，不能站立10余小时而就诊，症见左小腿高度肿胀，剧烈疼痛，满布张力性血性水泡，足趾苍白冰凉，皮肤麻木，不能触及足背动脉搏动，拍X线片示“左胫骨平台粉碎性骨折”，诊断为“左胫骨平台骨折并小腿筋膜间隔区综合征”，急行手术切开筋膜减张，术后给予静脉输抗生素及脱水利尿药。次日下午，患者发热，体温达38.5℃，头昏口苦，腹胀不便，时有泛恶，舌偏红、苔根黄腻，脉弦微数。许老认为此证属少阳、阳明合病，治投大柴胡汤方：柴胡15g，黄芩10g，芍药10g，半夏10g，枳实10g，生姜3片，生大黄15g(后下)。2剂。
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服上方头煎药液后，大便解下甚多，腹胀顿减，服药2剂后诸症消除，胸腹甚坦。
按：患者小腿切开减张术后，正气受损，外邪直扰少阳、阳明，故有发热头昏、腹胀不大便、口苦泛恶诸症。许老认为该患者虽有发热，却无寒热往来少阳主症，似难确认有少阳病证，但患者却伴有口苦泛恶、腹胀不大便之邪扰少阳胆经和阳明胃肠之症，根据“有柴胡证，但见一证便是”之说，故投大柴胡汤和解少阳，通下腑实。由于辨证淮确，故效如桴鼓。
4 小腹及肾挫伤案
王某，男，23岁，1998年9月11日门诊。自诉昨夜被他人乱拳杂腿击伤腰腹，伤后小腹隐胀掣痛，腰痛转侧不利，夜间心烦难寐，小便短数不畅，今晨见小便赤黄，特来求医。察其表情痛苦，双手撑腰，小腹胀紧，右肾区叩击痛，舌偏红、苔薄黄，脉弦有力，急查小便常规示红细胞++++。许老辨为肾络伤损，膀胱气化失利，治投五苓散，处方：白术10，泽泻20，猪苓10g，茯苓10g，桂枝6g，甘草6g。3剂。
二诊：药后小便通畅，小腹胀痛明显减轻，仍感腰微酸胀，复查尿常规红细胞+，拟上方再进3剂。3d后再诊，诸症皆除，尿常规正常，仅感腹微酸。嘱其内服六味地黄丸调理善后。
按：五苓散为仲景治疗太阳蓄水证主方。患者腰腹受伤，腰为肾府，小腹为膀胱之所居，肾与膀胱相表里，肾络损伤，血不归经下注膀胱，致使膀胱气化不利，且血水同源，“血不利则化为水”，肾络之血化作赤尿，故有腰腹胀痛、小便短赤不畅诸症。本验案见血不治血，用药始终不见止血之品，而是抓住膀胱气化不利这一主病机，正确处理好病机和病症、血和水之间的关系，执简驭繁，仅采用通阳化气、清利小便之五苓散方，竟获佳效。, 百拇医药(胡立敏)