难治性肾病综合征的中医治疗思路
中国中医研究院西苑医院肾内科张昱
难治性肾病综合征，是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法(成人每天1mg/kg，连续治疗8周)无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发(1年内复发3次或半年内复发超过2次以上)者。前者称为激素无效型，后者称为常复发型肾病综合征，激素依赖型可视为常复发型中较严重的一类。激素无效型肾病综合征，其病理类型大多为膜增殖性肾炎、晚期膜性肾病、晚期局灶节段性肾小球硬化。常复发型肾病综合征，其病理类型大多为微小病变型、系膜增生型肾炎。本病属于中医学“水肿”、“虚劳”的范畴。近年来，随着中西医结合的发展，难治性肾病综合征的疗效有所提高，但仍不尽如人意。如何充分发挥中西医结合的优势，取长补短，减少或减轻副作用的发生，是提高该病临床疗效的关键。笔者认为中医治疗要注意以下几方面：
一、积极控制感染
由于肾病综合征患者从尿中丢失免疫球蛋白和补体成分使机体免疫功能降低，加之长期激素的治疗，极易合并感染。感染的存在又伴随着抗原抗体反应及免疫复合物的形成，从而导致激素治疗的不敏感或肾病综合征反复发作，或者患者难以耐受激素的副作用而停药成为难治性肾病综合征。可见消除感染病灶、提高患者抵抗力，是提高激素对难治性肾病综合征的敏感性，减少难治性肾病综合征复发的重要环节。
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针对这一环节，首先要积极寻找感染病灶，尤其要注意慢性咽炎、慢性鼻炎等易被忽视、易反复发作的炎症，合理选用抗生素抗感染治疗。其次要配合中药辨证论治。采用清热解毒中药，清除感染灶，可选用金银花、连翘、黄芩、黄柏、白花蛇舌草、马鞭草、鱼腥草等。由于患者长期大量使用激素，助阳生热，热邪与水湿互结，形成湿热之证，对此应视情况加清热化湿药，如地肤子、白茅根、猪苓、茯苓、车前草、薏苡仁、滑石、车前草、石苇等。实验证实，化湿药有抑制肾小管再吸收或促进肾小球滤过率的作用，并可使肾血流量增加，水肿消退。
二、加强活血化瘀中药的运用。
难治性肾病综合征患者的凝血因子异常，第Ⅷ因子相关抗原及纤维蛋白原明显增高，而体现血液抗凝及纤溶功能的抗凝血酶Ⅲ及纤维蛋白溶解酶原却显著降低，血小板黏附、聚集及释放反应也呈现亢进，故难治性肾病综合征存在严重的高凝状态。临床表现出如面色黧黑，皮肤色素沉着，肌肤甲错，腰部刺痛，舌质瘀班、瘀点等与中医瘀血类似的临床症状。中医学认为“血不利则为水”，因此，瘀血的存在还是难治性肾病综合征患者水肿难以消除的重要因素之一。
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对于难治性肾病综合征患者的瘀血，可选用尿激酶、肝素、双嘧达莫等进行抗凝或抗栓治疗，但这类西药极易产生出血等严重副作用，故可以利用中药之长，采用川芎嗪注射液、丹参注射液、血栓通注射液等静脉滴注，同时根据患者病程、体质及凝血程度辨证选用活血化瘀药进行治疗。如病程短，体质强者可选用水蛭、炮山甲、土鳖虫、三棱、莪术等破血逐瘀药治疗；若病程长，体质弱者可选用当归尾、赤芍、丹参、泽兰、益母草、桃仁等养血化瘀药治疗，并根据辨证情况适当加入行气药、温阳药，以促进瘀血的缓解，从而改善难治性肾病综合征的顽固症状如水肿，蛋白尿等。
三、注重调理脾胃，纠正低蛋白血症
难治性肾病综合征患者由于蛋白从尿中丢失，加之本病发作时，胃肠道水肿，导致厌食、恶心呕吐或腹泻等，故蛋白质摄入不足，形成长期低蛋白血症，机体抵抗力下降，极易发生感染，而且可使激素在体内发挥作用依靠的蛋白载体减少而影响激素的效果。因此，纠正血浆蛋白低下亦是治疗难治性肾病综合征的关键步骤之一。
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由于静脉输入的血清白蛋白，在1～2天内即可经肾脏从尿中丢失殆尽，故只能维持很短的疗效。在难治性肾综治疗中，谋求提高白蛋白水平而长期间歇输入昂贵的白蛋白，这种方法实不可取。对难治性肾病综合征患者血浆蛋白低下的治疗也不可急于求成，可以从中医调理脾胃方面着手。主要从两方面进行：一是采用益气健脾药，如党参、黄芪、白术、茯苓、山药、芡实、白扁豆等使脾能健运，便溏、腹泻等症得到控制，蛋白质从胃肠道丢失减少，同时改善患者食欲，提高蛋白质的摄入、吸收，提高血浆白蛋白水平。二是由于病人应用免疫抑制剂，克伐脾胃，以致脾胃失和，纳食减少，甚至呕恶，故可方宗二陈、香砂六君子之类药物，如姜半夏、陈皮、广木香、砂仁、炒麦芽、炒谷芽、蔻仁等，可以减少环磷酰胺、氮芥等西药对胃肠道的不良反应。同时给患者配合食疗，进食甲鱼、鲫鱼、牛肉、牛奶、鸡蛋等易于吸收和利用的高蛋白食物，从而使患者的蛋白生化有源。
综合上述，难治性肾病综合征之所以难治，从现代医学的角度考虑，其主要与患者的感染、血液高凝状态、血浆蛋白低下等难治因素有关。从中医角度考虑，其主要与湿热、瘀血等邪气侵袭及正气不足(脾肾气虚)有关。针对患者的难治因素，采用中西医结合的治疗对策，互相取长补短，可以提高难治性肾病综合征患者对激素的敏感性、耐受性，控制难治性肾病综合征患者的顽固症状如水肿，蛋白尿等，从而减少难治性肾病综合征患者的复发率，最大限度地提高疗效。, 百拇医药
难治性肾病综合征，是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法(成人每天1mg/kg，连续治疗8周)无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发(1年内复发3次或半年内复发超过2次以上)者。前者称为激素无效型，后者称为常复发型肾病综合征，激素依赖型可视为常复发型中较严重的一类。激素无效型肾病综合征，其病理类型大多为膜增殖性肾炎、晚期膜性肾病、晚期局灶节段性肾小球硬化。常复发型肾病综合征，其病理类型大多为微小病变型、系膜增生型肾炎。本病属于中医学“水肿”、“虚劳”的范畴。近年来，随着中西医结合的发展，难治性肾病综合征的疗效有所提高，但仍不尽如人意。如何充分发挥中西医结合的优势，取长补短，减少或减轻副作用的发生，是提高该病临床疗效的关键。笔者认为中医治疗要注意以下几方面：
一、积极控制感染
由于肾病综合征患者从尿中丢失免疫球蛋白和补体成分使机体免疫功能降低，加之长期激素的治疗，极易合并感染。感染的存在又伴随着抗原抗体反应及免疫复合物的形成，从而导致激素治疗的不敏感或肾病综合征反复发作，或者患者难以耐受激素的副作用而停药成为难治性肾病综合征。可见消除感染病灶、提高患者抵抗力，是提高激素对难治性肾病综合征的敏感性，减少难治性肾病综合征复发的重要环节。
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针对这一环节，首先要积极寻找感染病灶，尤其要注意慢性咽炎、慢性鼻炎等易被忽视、易反复发作的炎症，合理选用抗生素抗感染治疗。其次要配合中药辨证论治。采用清热解毒中药，清除感染灶，可选用金银花、连翘、黄芩、黄柏、白花蛇舌草、马鞭草、鱼腥草等。由于患者长期大量使用激素，助阳生热，热邪与水湿互结，形成湿热之证，对此应视情况加清热化湿药，如地肤子、白茅根、猪苓、茯苓、车前草、薏苡仁、滑石、车前草、石苇等。实验证实，化湿药有抑制肾小管再吸收或促进肾小球滤过率的作用，并可使肾血流量增加，水肿消退。
二、加强活血化瘀中药的运用。
难治性肾病综合征患者的凝血因子异常，第Ⅷ因子相关抗原及纤维蛋白原明显增高，而体现血液抗凝及纤溶功能的抗凝血酶Ⅲ及纤维蛋白溶解酶原却显著降低，血小板黏附、聚集及释放反应也呈现亢进，故难治性肾病综合征存在严重的高凝状态。临床表现出如面色黧黑，皮肤色素沉着，肌肤甲错，腰部刺痛，舌质瘀班、瘀点等与中医瘀血类似的临床症状。中医学认为“血不利则为水”，因此，瘀血的存在还是难治性肾病综合征患者水肿难以消除的重要因素之一。
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对于难治性肾病综合征患者的瘀血，可选用尿激酶、肝素、双嘧达莫等进行抗凝或抗栓治疗，但这类西药极易产生出血等严重副作用，故可以利用中药之长，采用川芎嗪注射液、丹参注射液、血栓通注射液等静脉滴注，同时根据患者病程、体质及凝血程度辨证选用活血化瘀药进行治疗。如病程短，体质强者可选用水蛭、炮山甲、土鳖虫、三棱、莪术等破血逐瘀药治疗；若病程长，体质弱者可选用当归尾、赤芍、丹参、泽兰、益母草、桃仁等养血化瘀药治疗，并根据辨证情况适当加入行气药、温阳药，以促进瘀血的缓解，从而改善难治性肾病综合征的顽固症状如水肿，蛋白尿等。
三、注重调理脾胃，纠正低蛋白血症
难治性肾病综合征患者由于蛋白从尿中丢失，加之本病发作时，胃肠道水肿，导致厌食、恶心呕吐或腹泻等，故蛋白质摄入不足，形成长期低蛋白血症，机体抵抗力下降，极易发生感染，而且可使激素在体内发挥作用依靠的蛋白载体减少而影响激素的效果。因此，纠正血浆蛋白低下亦是治疗难治性肾病综合征的关键步骤之一。
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由于静脉输入的血清白蛋白，在1～2天内即可经肾脏从尿中丢失殆尽，故只能维持很短的疗效。在难治性肾综治疗中，谋求提高白蛋白水平而长期间歇输入昂贵的白蛋白，这种方法实不可取。对难治性肾病综合征患者血浆蛋白低下的治疗也不可急于求成，可以从中医调理脾胃方面着手。主要从两方面进行：一是采用益气健脾药，如党参、黄芪、白术、茯苓、山药、芡实、白扁豆等使脾能健运，便溏、腹泻等症得到控制，蛋白质从胃肠道丢失减少，同时改善患者食欲，提高蛋白质的摄入、吸收，提高血浆白蛋白水平。二是由于病人应用免疫抑制剂，克伐脾胃，以致脾胃失和，纳食减少，甚至呕恶，故可方宗二陈、香砂六君子之类药物，如姜半夏、陈皮、广木香、砂仁、炒麦芽、炒谷芽、蔻仁等，可以减少环磷酰胺、氮芥等西药对胃肠道的不良反应。同时给患者配合食疗，进食甲鱼、鲫鱼、牛肉、牛奶、鸡蛋等易于吸收和利用的高蛋白食物，从而使患者的蛋白生化有源。
综合上述，难治性肾病综合征之所以难治，从现代医学的角度考虑，其主要与患者的感染、血液高凝状态、血浆蛋白低下等难治因素有关。从中医角度考虑，其主要与湿热、瘀血等邪气侵袭及正气不足(脾肾气虚)有关。针对患者的难治因素，采用中西医结合的治疗对策，互相取长补短，可以提高难治性肾病综合征患者对激素的敏感性、耐受性，控制难治性肾病综合征患者的顽固症状如水肿，蛋白尿等，从而减少难治性肾病综合征患者的复发率，最大限度地提高疗效。, 百拇医药
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