走近“单病种费用” 北京中医药大学东方医院质量信息管理处处长韦云访谈录
“少花钱，多办事”的一般消费心理在医疗领域也同样适用。患者到医院看病，不但关注疗效，费用是否合理也是一个不可回避的敏感问题。为了让普通老百姓安安心心看病，清清楚楚埋单，各省市有关部门陆续向社会定期公布了各大医院部分单病种的住院费用情况，并按费用高低进行排行。而我们看到，不同医院的单病种费用存在一定的差异。那么，各家医院的单病种费用统计是否真实可信？相互之间是否具有可比性？怎样才能切实降低单病种费用？带着诸多问题，记者采访了多年从事医疗质量监控工作的北京中医药大学东方医院质量信息管理处韦云处长。
记者：从目前某些省市公布的单病种费用来看，各家医院之间存在较大差异，您认为这样的数据是否具有可比性？原因何在？
韦云：单病种并非指单一的疾病或单纯的病种，确切来说，应该是一种以临床第一诊断(主要诊断)为选择的卫生统计方法。从单病种费用统计程序来看，病案首页中“主要诊断”是疾病种类与医疗费用关系的“接合点”，主要诊断选择不当的病案，人均医疗费用和日均医药费用明显高于选择正确的病案。所以说，主要诊断选择不当，可导致医疗质量统计和病种费用统计失真。目前，由于对出院病案中主要诊断的选择，各家医院的掌握原则不尽相同，从一定程度上影响了病种费用统计的一致性和有效可比性，也就将失去了主要诊断统计的真实性和可比性。
, 百拇医药
除此之外，治疗环节、医技环节、护理环节等管理不善，或者是统计方法不尽完善，统计口径不尽相同等都可能造成单病种费用统计失真。
记者：您认为在单病种费用统计过程中，临床医师在主要诊断选择方面存在哪些问题？
韦云：临床医师方面的首要问题是受专科思想和习惯思维的影响。由于单病种主要诊断大部分直接采用临床医师的临床第一诊断，而临床医师的诊断往往首先以本专业疾病为首选，如糖尿病患者，因并发肺炎住院，内分泌科医生很容易就将糖尿病作为主要诊断，将肺炎作为第二诊断，而呼吸科医生则会把肺炎作为主要诊断。再有，由于临床医师对国际疾病分类(ICD)和编码知识了解有限，对疾病诊断往往采用习惯的书写顺序，如冠状动脉硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常、心力衰竭、左下肺炎，而不同的编码员则可能分别将心绞痛或心力衰竭作为第一诊断。此外，由于临床医师对主要疾病诊断的选择原则不甚了解或重视不够，主要诊断对住院费用统计的影响认识不足等，致使临床诊断的顺序不符合实际情况，影响了最后统计结果的一致性和可比性。同样的情况可能做出两种不同的选择，如某患者患脑梗塞、肺炎住院，神经科可能将脑梗塞作为第一诊断，而呼吸科可能选择肺炎作为第一诊断，如果该患者住院花费1.5万元，作为病种费用比较，脑梗塞为第一诊断时，费用比较可能适当，而肺炎作为第一诊断时费用则明显高出平均水平。
, 百拇医药
记者：您认为在单病种费用统计过程中，编码员会存在哪些问题？
韦云：需要明确的是，主要诊断并不等于第一诊断。根据《北京市卫生统计》规定，主要诊断的选择原则有10项，即主要诊断应选择住院花费最大的、医务人员付出精力最多的、最危及患者生命的那种疾病，但由于编码员医学知识水平、责任心、工作经验等方面的差异，在具体操作时可能出现差异很大的结果。如某慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、尿毒症患者，应选肾功能不全为主要诊断，但编码员往往按病案首页诊断顺序就会选择肾小球肾炎为主要诊断，肾小球肾炎和肾功能衰竭的严重程度与医药费花费明显不同。
记者：主要诊断选择不当会造成哪些后果？
韦云：如果在统计过程中为所需费用较高的疾病选择了所需费用较低的诊断，则会出现统计数据中的费用超标，如果该病种病例数较少，而选择的该病种费用又超标很多，则会使平均费用明显升高，会给医院带来不良影响。如果为费用较低的疾病选择了费用较高的诊断，则会出现本院的统计费用明显低于平均值，造成统计数据失真，影响下一年度和同级、同水平医院之间的比较。当然，如果选择原则掌握不当的比例较高，则会严重影响统计数据的真实性和可比性，影响各级卫生管理者的决策。
, http://www.100md.com
记者：怎样才能在主要诊断选择的环节上保证单病种费用统计的真实、可靠？
韦云：从整个卫生行业全局的角度出发，病种费用是衡量一个医院医疗质量和水平的重要依据之一，随着医疗保险制度的普及和深入，病种费用管理将在医保管理中发挥越来越重要的作用。而加强主要诊断病种费用统计选择的管理，将增加统计数据的可信性和可比性，有利于统计数据的有效利用，便于更合理准确地评价医疗机构。对各家医院来说，为卫生决策提供可信的、有力的证据，是不可推诿的责任。从局部来讲，保证本医院的统计数据真实、可靠，防止虚假的过高或过低，是所有医疗机构都应追求的目标，这就要求临床医师、编码员、统计员层层把关，必要时可采取以下措施对其进行培训和强化。
1.对临床医师进行国际疾病分类、编码和有关统计主要疾病选择原则的知识普及和培训，了解卫生管理的有关规定，培养临床医师规范填写诊断的意识。临床医师要认真填写诊断顺序名称，认真对待出院病案首页。首页也是病案，是病案的重要组成部分，它是整个临床工作的浓缩记录，应引起重视。
, 百拇医药
2.对编码员要加强医学知识面的扩展，要求具备基本的医学常识，要经常与临床医师沟通和交流。如有可能，最好在有临床经验的人员中选拔编码人员。
3.有关统计人员要认真负责地做好每一项工作，层层把关，要对数据负责，经常核对数据，如有疑问要进行核实，保证统计数据的真实、可靠。
各家医院应严格执行《北京市卫生统计》中对主要诊断选择的规定，以病人最痛苦的主述，对健康危害最大或迫切要求解决的问题；诊断和治疗上花费时间最多、付出精力最大或住院时间最长以及卫生资源投入最多的那种疾病等作为主要诊断。有时须认真推敲，如一肺炎患者，因感冒诱发心力衰竭，那么心力衰竭为危及生命的疾病，但住院期间由于为不敏感细菌感染而使用抗菌素的费用很高。这种情况下，应按原发病选择肺炎为第一诊断，心力衰竭为第二诊断。
医院在质量与费用管理方面应注意主要诊断是否符合单病种选择原则，是否概念不清、错选他科疾病；诊断依据是否充分，诊断名称是否规范；是否“避重就轻”，为追求“治愈率”而将较易治疗的疾病作为主要诊断；是否以科别作为主要选择原则等。
, 百拇医药
记者：您认为医疗管理者在切实降低单病种费用方面应做好哪些监控工作？
韦云：加强对病人整个诊疗过程中各个环节的控制与管理也是切实降低单病种费用的重要方面。除了前面讲到的对主要诊断选择的管理即病案环节的管理之外，还应从以下几个方面着手以期降低单病种费用：
一是医疗环节，这是病人住院期间与医生工作密切相关的诊断治疗环节，是质量管理的关键。首先，能否及时诊断是影响住院天数的主要因素之一，其监控重点是合理检查、及时诊断、及时查房。其次，治疗环节是降低住院费用的主要环节，其重点在于合理选择性用药(药物品种选择，给药方式选择)，及时评价治疗效果，目的是控制过高和过快增长的用药比重，减少不合理用药和滥用抗菌素。再有就是手术环节，要重点监控手术病例，目的是缩短术前准备时间，控制手术用药，从而降低手术患者住院费和平均住院日。此外，会诊环节是要重点监控疑难危重病例，目的是缩短会诊等待时间、治疗等待时间。目前西方发达国家普遍采用的“临床路径”，是降低住院费用、缩短住院时间的先进方法，我国也应尽快引用。
, http://www.100md.com
二是医技环节要本着“优质、高效、低耗”的管理目标。加强质检管理，严格操作规程，目的是提高医技科室的诊断质量水平和服务质量水平，如化验检查送检至结果回报时间、X线废片率、病理切片优良率、大型检查阳性率、报告准确率、检验结果准确率、有无不合理收费或重复收费等都是我们质控的重要项目。
三是护理环节的重点在于加强护理质量，提高护理水平，控制一次性物品消耗。如静脉输液成功率，医嘱执行是否正确、及时；护理级别是否与病情一致，护理完成情况；辅料、输液器、注射器等一次性物品的使用、选择及计数是否合理等都是考核的重要指标。
但是，临床工作是一项复杂的过程，医疗质量和费用评价还须与病情相结合。同样一种疾病，病情较轻、病种单纯、无合并症(并发症)者，可能住院花费就低；而病情较重、病种复杂，或有合并症(并发症)者，住院费用就高。因此，医疗管理者在评价医疗费用、制定评价方案时，还要充分考虑各种因素的影响：①疾病的轻重缓急：急症病例的处理是否及时、正确、果断，危重症处理是否合理、正确，抢救是否及时。②病种的单纯复杂：复杂性疾病诊疗思路是否清晰，用药是否合理。③诊断治疗的难易程度：对于疑难病例，诊断治疗应有步骤进行，各项检查治疗合理、依据充分。对于疾病的诊疗，应尽快诊断、及时治疗、合理用药。能单纯用药者，不联合用药；能用简单方法者，不用复杂方法；能用一种药者，不用两种药；能口服者，不用静脉；在病情允许的情况下，多种药联用，尽量选择价格较低的品种。
记者：您认为医疗相关主管部门在切实降低单病种费用方面又应采取哪些举措？
韦云：医疗相关主管部门应健全和完善与医疗质量相关的各项规章制度，并制定相应的有效措施，不断规范医疗行为，促使医疗质量管理工作向规范化、标准化发展。①制定病种诊疗规范。②制定相关管理制度和奖惩条例。限定平均住院日、平均住院费用、日均住院费用波动幅度。③补充和完善疑难(死亡)病例讨论制度、术前讨论制度、三级医师查房条例、危重病人抢救制度、贵重药品(检查)使用申报制度等，切实做到在保证医疗质量的前提下降低病种费用，减轻患者的经济压力。, 百拇医药(文 华)
记者：从目前某些省市公布的单病种费用来看，各家医院之间存在较大差异，您认为这样的数据是否具有可比性？原因何在？
韦云：单病种并非指单一的疾病或单纯的病种，确切来说，应该是一种以临床第一诊断(主要诊断)为选择的卫生统计方法。从单病种费用统计程序来看，病案首页中“主要诊断”是疾病种类与医疗费用关系的“接合点”，主要诊断选择不当的病案，人均医疗费用和日均医药费用明显高于选择正确的病案。所以说，主要诊断选择不当，可导致医疗质量统计和病种费用统计失真。目前，由于对出院病案中主要诊断的选择，各家医院的掌握原则不尽相同，从一定程度上影响了病种费用统计的一致性和有效可比性，也就将失去了主要诊断统计的真实性和可比性。
, 百拇医药
除此之外，治疗环节、医技环节、护理环节等管理不善，或者是统计方法不尽完善，统计口径不尽相同等都可能造成单病种费用统计失真。
记者：您认为在单病种费用统计过程中，临床医师在主要诊断选择方面存在哪些问题？
韦云：临床医师方面的首要问题是受专科思想和习惯思维的影响。由于单病种主要诊断大部分直接采用临床医师的临床第一诊断，而临床医师的诊断往往首先以本专业疾病为首选，如糖尿病患者，因并发肺炎住院，内分泌科医生很容易就将糖尿病作为主要诊断，将肺炎作为第二诊断，而呼吸科医生则会把肺炎作为主要诊断。再有，由于临床医师对国际疾病分类(ICD)和编码知识了解有限，对疾病诊断往往采用习惯的书写顺序，如冠状动脉硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常、心力衰竭、左下肺炎，而不同的编码员则可能分别将心绞痛或心力衰竭作为第一诊断。此外，由于临床医师对主要疾病诊断的选择原则不甚了解或重视不够，主要诊断对住院费用统计的影响认识不足等，致使临床诊断的顺序不符合实际情况，影响了最后统计结果的一致性和可比性。同样的情况可能做出两种不同的选择，如某患者患脑梗塞、肺炎住院，神经科可能将脑梗塞作为第一诊断，而呼吸科可能选择肺炎作为第一诊断，如果该患者住院花费1.5万元，作为病种费用比较，脑梗塞为第一诊断时，费用比较可能适当，而肺炎作为第一诊断时费用则明显高出平均水平。
, 百拇医药
记者：您认为在单病种费用统计过程中，编码员会存在哪些问题？
韦云：需要明确的是，主要诊断并不等于第一诊断。根据《北京市卫生统计》规定，主要诊断的选择原则有10项，即主要诊断应选择住院花费最大的、医务人员付出精力最多的、最危及患者生命的那种疾病，但由于编码员医学知识水平、责任心、工作经验等方面的差异，在具体操作时可能出现差异很大的结果。如某慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、尿毒症患者，应选肾功能不全为主要诊断，但编码员往往按病案首页诊断顺序就会选择肾小球肾炎为主要诊断，肾小球肾炎和肾功能衰竭的严重程度与医药费花费明显不同。
记者：主要诊断选择不当会造成哪些后果？
韦云：如果在统计过程中为所需费用较高的疾病选择了所需费用较低的诊断，则会出现统计数据中的费用超标，如果该病种病例数较少，而选择的该病种费用又超标很多，则会使平均费用明显升高，会给医院带来不良影响。如果为费用较低的疾病选择了费用较高的诊断，则会出现本院的统计费用明显低于平均值，造成统计数据失真，影响下一年度和同级、同水平医院之间的比较。当然，如果选择原则掌握不当的比例较高，则会严重影响统计数据的真实性和可比性，影响各级卫生管理者的决策。
, http://www.100md.com
记者：怎样才能在主要诊断选择的环节上保证单病种费用统计的真实、可靠？
韦云：从整个卫生行业全局的角度出发，病种费用是衡量一个医院医疗质量和水平的重要依据之一，随着医疗保险制度的普及和深入，病种费用管理将在医保管理中发挥越来越重要的作用。而加强主要诊断病种费用统计选择的管理，将增加统计数据的可信性和可比性，有利于统计数据的有效利用，便于更合理准确地评价医疗机构。对各家医院来说，为卫生决策提供可信的、有力的证据，是不可推诿的责任。从局部来讲，保证本医院的统计数据真实、可靠，防止虚假的过高或过低，是所有医疗机构都应追求的目标，这就要求临床医师、编码员、统计员层层把关，必要时可采取以下措施对其进行培训和强化。
1.对临床医师进行国际疾病分类、编码和有关统计主要疾病选择原则的知识普及和培训，了解卫生管理的有关规定，培养临床医师规范填写诊断的意识。临床医师要认真填写诊断顺序名称，认真对待出院病案首页。首页也是病案，是病案的重要组成部分，它是整个临床工作的浓缩记录，应引起重视。
, 百拇医药
2.对编码员要加强医学知识面的扩展，要求具备基本的医学常识，要经常与临床医师沟通和交流。如有可能，最好在有临床经验的人员中选拔编码人员。
3.有关统计人员要认真负责地做好每一项工作，层层把关，要对数据负责，经常核对数据，如有疑问要进行核实，保证统计数据的真实、可靠。
各家医院应严格执行《北京市卫生统计》中对主要诊断选择的规定，以病人最痛苦的主述，对健康危害最大或迫切要求解决的问题；诊断和治疗上花费时间最多、付出精力最大或住院时间最长以及卫生资源投入最多的那种疾病等作为主要诊断。有时须认真推敲，如一肺炎患者，因感冒诱发心力衰竭，那么心力衰竭为危及生命的疾病，但住院期间由于为不敏感细菌感染而使用抗菌素的费用很高。这种情况下，应按原发病选择肺炎为第一诊断，心力衰竭为第二诊断。
医院在质量与费用管理方面应注意主要诊断是否符合单病种选择原则，是否概念不清、错选他科疾病；诊断依据是否充分，诊断名称是否规范；是否“避重就轻”，为追求“治愈率”而将较易治疗的疾病作为主要诊断；是否以科别作为主要选择原则等。
, 百拇医药
记者：您认为医疗管理者在切实降低单病种费用方面应做好哪些监控工作？
韦云：加强对病人整个诊疗过程中各个环节的控制与管理也是切实降低单病种费用的重要方面。除了前面讲到的对主要诊断选择的管理即病案环节的管理之外，还应从以下几个方面着手以期降低单病种费用：
一是医疗环节，这是病人住院期间与医生工作密切相关的诊断治疗环节，是质量管理的关键。首先，能否及时诊断是影响住院天数的主要因素之一，其监控重点是合理检查、及时诊断、及时查房。其次，治疗环节是降低住院费用的主要环节，其重点在于合理选择性用药(药物品种选择，给药方式选择)，及时评价治疗效果，目的是控制过高和过快增长的用药比重，减少不合理用药和滥用抗菌素。再有就是手术环节，要重点监控手术病例，目的是缩短术前准备时间，控制手术用药，从而降低手术患者住院费和平均住院日。此外，会诊环节是要重点监控疑难危重病例，目的是缩短会诊等待时间、治疗等待时间。目前西方发达国家普遍采用的“临床路径”，是降低住院费用、缩短住院时间的先进方法，我国也应尽快引用。
, http://www.100md.com
二是医技环节要本着“优质、高效、低耗”的管理目标。加强质检管理，严格操作规程，目的是提高医技科室的诊断质量水平和服务质量水平，如化验检查送检至结果回报时间、X线废片率、病理切片优良率、大型检查阳性率、报告准确率、检验结果准确率、有无不合理收费或重复收费等都是我们质控的重要项目。
三是护理环节的重点在于加强护理质量，提高护理水平，控制一次性物品消耗。如静脉输液成功率，医嘱执行是否正确、及时；护理级别是否与病情一致，护理完成情况；辅料、输液器、注射器等一次性物品的使用、选择及计数是否合理等都是考核的重要指标。
但是，临床工作是一项复杂的过程，医疗质量和费用评价还须与病情相结合。同样一种疾病，病情较轻、病种单纯、无合并症(并发症)者，可能住院花费就低；而病情较重、病种复杂，或有合并症(并发症)者，住院费用就高。因此，医疗管理者在评价医疗费用、制定评价方案时，还要充分考虑各种因素的影响：①疾病的轻重缓急：急症病例的处理是否及时、正确、果断，危重症处理是否合理、正确，抢救是否及时。②病种的单纯复杂：复杂性疾病诊疗思路是否清晰，用药是否合理。③诊断治疗的难易程度：对于疑难病例，诊断治疗应有步骤进行，各项检查治疗合理、依据充分。对于疾病的诊疗，应尽快诊断、及时治疗、合理用药。能单纯用药者，不联合用药；能用简单方法者，不用复杂方法；能用一种药者，不用两种药；能口服者，不用静脉；在病情允许的情况下，多种药联用，尽量选择价格较低的品种。
记者：您认为医疗相关主管部门在切实降低单病种费用方面又应采取哪些举措？
韦云：医疗相关主管部门应健全和完善与医疗质量相关的各项规章制度，并制定相应的有效措施，不断规范医疗行为，促使医疗质量管理工作向规范化、标准化发展。①制定病种诊疗规范。②制定相关管理制度和奖惩条例。限定平均住院日、平均住院费用、日均住院费用波动幅度。③补充和完善疑难(死亡)病例讨论制度、术前讨论制度、三级医师查房条例、危重病人抢救制度、贵重药品(检查)使用申报制度等，切实做到在保证医疗质量的前提下降低病种费用，减轻患者的经济压力。, 百拇医药(文 华)