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心理社会因素与恶性肿瘤
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     恶性肿瘤是威胁人类生命最严重的疾病之一,近20年来其发病率明显上升,发病年龄下降,病死率在整个疾病谱中占居第2—3位。恶性肿瘤的诊断和治疗在给众多患者带来巨大经济损失的同时,还带来广泛的心理和社会的负性影响,不仅可以引起患者的情绪低落和生活质量下降,而且足以导致其生物学改变。近年来,在肿瘤病因学的探讨中,心理社会因素日益受到学者们的关注,有关心理活动与肿瘤的发生、发展和预后、转归之间的关系,已成为心理神经免疫学和肿瘤学研究的热点问题。许多研究结果表明,心理社会因素与人体神经、免疫、内分泌系统有关,可直接或间接影响肿瘤的发生和发展,而心理行为干预技术能够改变肿瘤患者的免疫和内分泌功能,从而改善其生活质量和延长生存期。心理因素和社会环境在肿瘤的发病和治疗过程中始终具有重要的临床意义和研究价值。本文就这一方面的研究进展综述如下。

    1 心理社会因素与肿瘤发生和发展

    心理活动与肿瘤发生之间的关系可能与以下几个系统有关,即心理因素、社会环境、中枢神经系统、内分泌系统、免疫系统以及肿瘤本身,也与这几个系统之间的相互作用有关。任何单独的心理因素的作用都是不确定的。
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    1.1 心理应激与免疫抑制 能够使个体处于紧张状态,进而产生一系列生理和心理反应的精神刺激被称为应激性刺激。自从1957年发现应激性刺激可提高小鼠对单纯疱疹病毒的易感性以来,大量的动物实验均已证实,应激性刺激对机体的免疫系统具有调节作用,而免疫失调则是肿瘤发生、发展的重要基础。

    1974年Ader运用传统的条件反射原理做了如下研究:给兔喂糖精水后注射免疫抑制剂环磷酰胺使之产生恶心,并观察其T淋巴细胞下降的情况。正常情况下,一次注射足以使兔将糖精水和恶心建立起联系后回避糖精水;而在以后的实验中,在只喂糖精水而不注射环磷酰胺的情况下,同样降低了兔体内T淋巴细胞的含量。 Ader的实验表明,心理应激活动与机体的淋巴系统之间有着密切的关系,免疫系统受大脑高级神经系统的调节和调控,同时免疫系统对高级神经系统也存在着反馈机制,它们之间的作用是双向的。

    传统理论认为,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)是应激引起免疫抑制作用的机制,而应激引起的血液中糖皮质激素的升高则是其免疫抑制作用的重要调节介质。但是近来人们发现,应激的免疫作用机制极其复杂,除了HPA轴外,还涉及交感神经系统以及各种肽类物质和细胞因子的活性。
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    Keller等证实,应激能引起双侧肾上腺切除动物的体外淋巴细胞有丝分裂原反应降低。Lysle等也发现,用电击装置诱发的心理应激可降低动物的自然杀伤细胞(NK细胞)的活性及有丝分裂原反应。这些都说明了应激的免疫作用机制并不是单纯的HPA理论。

    大量实验表明,大脑的高级神经活动与免疫系统之间的联系是通过生化物质完成的。它们使用共同的配体,如:肽类激素、肽类神经递质、细胞因子以及各种受体,在免疫系统和神经内分泌系统内部以及两个系统之间构成了一个复杂的信息网络。在电镜下不仅可以观察到神经末端对细胞的支配,同时还可以见到细胞与细胞之间通过自身分泌物互相影响,互相协调,互通信息。这些发现打破了以往只有神经系统支配下属组织的传统观念,也为心理神经免疫网络学说奠定了基础。

    应激失调与DNA修复关系的最新研究显示,在面对X线情况下,情绪失调者修复被损坏细胞DNA的能力比健康人低,而抑郁程度重的患者比抑郁程度轻者更低。应激通过改变DNA的修复,对肿瘤基因有直接的作用,同时由于不能及时清除结构较差或发生变异的细胞,对肿瘤基因又起间接的作用。
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    1.2 负性情绪与肿瘤发展 情绪是机体对事物反应过程中表现出来的一种心理体验。抑郁、焦虑、恐慌等负性情绪与肿瘤发展之间的关系是一个非常复杂的课题,许多研究认为二者之间有关,也有研究予以否认。Ravindran等对严重抑郁症患者、典型和非典型心境恶劣患者循环系统中淋巴细胞的亚型变化进行了分析,结论是抑郁症患者的NK细胞水平可能升高。Koh等发现,焦虑可降低人体的细胞免疫功能。

    Coplan等认为,原发性肌纤维疼痛患者体内神经节苷脂受体和5-羟色胺(5-HT)水平的升高与恐慌性障碍有关。最近的研究发现,负性情绪的压抑和不表达是肿瘤发展的另一个重要变量,即低水平的焦虑和高水平的防卫。这一变量在肿瘤发展中的作用是明显的,但在肿瘤发生中的作用尚无一致意见。

    1.3 生活环境与肿瘤的发生 Riey等研究了环境刺激对免疫功能的影响。动物实验研究表明,把小白鼠放人拥挤、震荡、嘈杂的环境之中,事后明显地增加了肿瘤的易患性或促进了小白鼠腹腔中种植肿瘤的生长。此时对其免疫系统进行检查,结果NK细胞功能明显下降。自身免疫性疾病的动物实验也有类似的结论。Akrat等将兔禁闭于嘈杂的环境之中,不仅加速了疾病的进展,而且还严重地干扰了疾病的康复。
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    另有实验证明,将动物隔离或孤立起来,远离它们所惯常的生活情景,不仅会影响它们的心理适应能力,而且在这种心理干扰进行的同时和之后一段时间,动物体内的激素系统也会受到抑制,并且可能有多种激素参与了这种调节作用”。

    生活事件与肿瘤发生、发展之间的关系存在着较多的争论。有研究认为,生活事件体验越多,肿瘤复发的几率越高,存活时间越短;但有研究者反对这种相关。近年来认为,研究结论的不同可能与追踪时间的长短不同有关,追踪时间较长的(20年,7-9年),发现二者有关;追踪时间较短的(8年,3-

    4年),则发现二者无关”“。大多数学者认为,生活事件对患者的影响是否起作用与社会支持系统有关,能够获得较多社会支持的人群,其肿瘤发生和死亡的比率较低,无症状生存期较长。

    心理社会因素对肿瘤发生和发展的影响,不同的研究其结论也不尽相同。研究结果的不一致可能与研究方法有关,有的缺乏同期对照组;有的没有控制社会人口学和生物学危险因素等变量;还有的可能没有考虑到心理因素与生物学危险因素之间的相互影响,使心理因素的作用被掩盖或被忽略。
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    2 心理社会因素与肿瘤的预后和转归

    虽然目前人类还不能对肿瘤进行理想的有效控制,但是研究者一致认为,适当的心理社会干预对患者的恢复是有益的。它可以改善个体的应付能力,减少情绪上的烦恼和情感上的孤独,从而改善患者的心理功能。同时有证据表明,心理治疗可以延长个体的存活时间。

    2.1 心理干预与肿瘤病程 1997年Kappauf等报道了1例肺癌广泛转移而又自发缓解的病例,患者是经肺切除后发生广泛转移又完全缓解,这在内脏肿瘤中尚属首例。有一项为期6w的心理干预研究,即评价了干预后的即时效果,又评定了干预后的长期效应。干预内容包括:健康教育、应激处理技术、提高自我护理的能力等。干预对象是临床分期为I和Ⅱ期的黑色瘤患者,全部患者在手术后没有接受过任何治疗。研究结果显示,干预组与对照组比较,心理应激失调明显降低,NK细胞的数量和活性明显增加。干预后的6年中,对照组患者的复发率和病死率明显高于干预组。另一项为期1年的干预研究也取得了比较好的结果,支持心理治疗与生存期延长相关的论点。但是正如研究者所描述的那样,干预组的患者可能有比较好的健康行为和人际交流,如:积极锻炼、科学饮食、戒烟戒酒、坚持治疗、不滥用药物、对疾病的征象保持客观的警惕态度、及时寻求医疗帮助等,这些行为的个体差异有可能对心理干预的研究结果产生一定的影响。
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    2.2 应对风格与肿瘤转归 有学者研究了乳腺癌患者对其所患疾病的判断与存活期之间的关系。追踪5年、10年和15年后发现,具有斗争精神和应对风格的患者比那些深感无助和被动接受治疗的患者手术后存活时间长;但也有研究认为,斗争精神和无助感以及相关概念(无望感和悲观倾向)与疾病的发展无关。有研究认为,具有积极应对风格、性格外向的患者存活时间较长,但是这个结果没有在其它研究中得到证实。

    2.3 行为干预技术与条件性免疫抑制 最近有研究表明,进行化疗的肿瘤患者表现出免疫系统的预期反应,包括免疫功能和免疫细胞数量的改变。这种出现在化疗之前的免疫抑制叫做条件性免疫抑制,与这种条件性免疫抑制相伴随的往往是条件性恶心。许多研究证实,行为干预技术,如:放松训练、引导性想象加放松练习等,能够减轻化疗引起的胃肠道反应,预防恶心的发生或减轻其程度,提高患者接受治疗的依从性。放松训练还能够明显提高NK细胞的活性。Ader等认为,行为干预技术对免疫系统的影响可能是通过改变HPA轴的释放功能、调节交感神经的唤醒水平、改变影响免疫参数的内啡肽水平等途径来实现的。为了减轻和预防条件性免疫抑制,行为干预技术已被应用于化疗前后的临床治疗。

    3 小 结

    恶性肿瘤的发生、发展和预后、转归是一个复杂的、多阶段的过程,心理社会因素(包括:心理应激、负性情绪的压抑和不表达、环境的变迁、低水平的社会支持等)可能导致机体生理上的变化,为肿瘤的生长和繁殖提供基础。关于心理因素与肿瘤之间关系的研究,目前已进入了心理神经免疫网络阶段,但是由于参与因素甚多,研究方法各异,各种研究的结论也不尽相同,相关的影响机制及作用途径尚需进一步深入探讨。相信随着心理和生理研究的逐步深入,人们对环境和自身认识的不断提高,恶性肿瘤的预防和治疗也将取得新的进展。(医学综述:8:392;2002), 百拇医药