原发性震颤的临床研究
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青囊医学
原发性震颤(essentialtremor，ET)是一种常见的运动障碍。又称为特发性震颤、良性震颤。常有家族史，故又称为遗传性震颤或家族性震颤。1887年Dana首次描述了该病，100多年来，尽管在其病因、发病机制、临床特征、诊断与治疗诸方面进行了大量研究，目前仍确诊困难，治疗无非常有效办法。为提高对本病的认识，今就本病发生机制、临床特征、诊断、鉴别、治疗及基础研究等方面简要概述。
1 发病机制
本病的病理研究至今尚未发现异常改变，病因和发病机制尚未明了，认为可能与以下几个方面有关：
①中枢或周围神经系统多个运动单位发生同步化放电；
②发生不同于帕金森病(Parkinson’s disease，PD)的单运动电位活动异常；
③橄榄小脑红核系统内产生振荡的结果。目前多数学者倾向于ET起源于中枢。猴子模型中腹中间被盖或外侧小脑系统损害后出现一种6—8Hz的震颤，有许多原发性震颤的特征；临床研究发现小脑、丘脑和脑干的卒中，丘脑中央腹内侧核的立体定位手术能解除人类的震颤，证实中枢机制。在此基础上提出了几种姿势性震颤的产生模式，如下橄榄体或丘脑中央腹内侧核为中枢振荡器，经红核、小脑、基底节和运动皮层组成的投射系统传导至脊髓，产生姿势性震颤。
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2 临床特征
ET常有家族聚集现象，任何年龄均可发病，平均起病年龄45岁左右，人群患病率410～3 920/10万，60岁以上人群患病率1
300～5 050/10万”。有学者认为起病年龄呈一种双峰模式，青少年期和50岁左右为两个发病高峰。患病无种族、地区、性别差异。
本病以姿势性震颤为特征，典型的ET表现为一种单症状的姿势性震颤，即在保持某一姿势(如持筷、持杯等)时最明显，某些患者可在运动中加重，另一些患者初始即伴有运动性震颤，很少在静止时出现。紧张、情绪激动、饥饿、疲劳时加重。身体各部位均可受累，受累部位依次为手，其次为头，咽喉部肌肉，腿和下颏，很少发生于躯干和舌；震颤通常从一侧手开始，逐渐扩展至整个上肢和对侧上肢，向上可至头和咽喉部肌肉，并以一侧更明显。频率一般为4～12Hz，随年龄增长频率下降，而与病程无关。初为间歇性，逐渐发展为持续性，一般进展缓慢。体查除震颤为惟一症状外，无其他神经系统阳性体征，包括肌僵直和运动减退等。对酒精的反应性是ET的另一特征，约
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42%—75%ET患者饮少量酒后震颤减轻或消失，时间从半小时至几小时，但酒精作用消失后情况更差。
ET常伴发其他类型的运动障碍性疾病，如PD、肌张力障碍、肌阵挛、遗传性小脑性共济失调等。此外，典型偏头痛被证实是最常见的和
ET相关联的疾病，有报道ET患者中患典型偏头痛的发生率为26%。ET一旦出现即贯穿于整个生命，一般不影响寿命。
3 诊 断
迄今，ET尚未有非常有效的确诊方法，目前仍限于临床诊断，主要依靠病史及临床特征，容易误诊或漏诊。Bain和
Findley等于1994年提出一个诊断标准，含包括标准和排除标准。
包括标准：①出现可见的和持续性的姿势性震颤，包括手或前臂，可伴或不伴运动性震颤。上肢的震颤可不对称，也可对称，并且震颤可累及身体的其他部位；②震颤至少持续5年，症状可能波动，但5年内不能产生功能障碍。
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排除标准：①出现其他神经系统征象，但不包括齿轮样强直和Froment's征。Froment，s征是指对侧肢体作重复自主动作时，诱导被检查侧肢体出现齿轮样强直；②已知原因产生的生理性震颤，如甲状腺功能亢进；③同时或最近服用可产生震颤的药物，或者药物戒断症状；④震颤开始前3个月有外伤史；⑤临床上有心因性震颤的证据；⑥突然开始的震颤。
目前，诊断标准很多，但其差异很大，Louis等1998年对10套ET的诊断标准进行分析，发现它们之间相差30倍，原因在于各标准对姿势性或/与动作性震颤、震颤严重程度、阳性家族史、病程长短要求不一。而临床诊断仅与姿势性震颤或/与动作性震颤、震颤严重程度两因素相关。
基因诊断有助于ET的确诊。
4 鉴别诊断
临床上最容易与ET相混淆的疾病是PD或帕金森综合征，有学者研究发现PD患者的家族中有高比例的ET患病率；同时ET中有高比例的ET-PD，且往往ET的发病先于PD；于是有学者认为ET是一种PD的顿挫型。但不少学者研究认为ET与PD是两种不同疾病。临床鉴别主要依靠震颤形式及神经系统体征。PD可有动作性震颤，不过静止性震颤更典型。静止性震颤可见于身体各个不同部位，常不对称，其中最典型的表现为搓丸样动作。是由肘部屈伸运动，前臂的前旋后旋运动和拇指运动所致，其频率为4—6Hz，典型静止性震颤随运动开始而消失，病程后期亦可转为姿势性。多巴胺能药物治疗通常可改善震颤。除震颤形式不同外，PD还有肌僵直、运动减少等神经系统体征。
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生理性震颤正常情况下仅在维持某种姿势时出现，在某些情况以及使用特殊药物时可加重并成为一种症状，如焦虑、紧张、恐惧、锻炼、低血糖、甲状腺毒症、酒精戒断及某些药物，频率手部为6～12Hz，一般有相应的心理或病史特点，去除触发因素症状即可消失。
此外，本病还需与其他疾病引起的震颤如小脑病变、脱髓鞘疾病、多发性硬化等进行鉴别，结合相应疾病特点鉴别不难。
5 治 疗
药物治疗仍是ET的主要方法，最常用的药物有。 5.1 β—肾上腺素能受体阻滞剂 临床观察证明β-肾上腺素能受体阻滞剂为治疗ET的有效药物，约70%有效。通常用心得安80—320mg/d，但心得安副反应有心跳减慢、疲乏、头痛和气喘。在选用心得安时应注意慢性气道阻塞性疾病，房室传导阻滞和哮喘患者禁用。美托洛尔由于有心脏选择性，常用于气喘时。
5.2 扑痫酮 一种抗癫痫用药，用于ET治疗。有报道比心得安的治疗作用稍强，每天50—700mg，最佳剂量250mg/d，β—受体阻滞剂无效者扑痫酮有效，反之亦然，心得安与扑痫酮联用疗效更佳：扑痫酮常见副反应有恶心、呕吐、头昏、共济失调，因此服用此药宜从小剂量开始，同时亦可预先服用肝酶诱导剂苯巴比妥。
此外.苯巴比妥、尼莫地平等亦用于ET治疗，镇痛剂很少有效.如果震颤造成严重功能障碍，对药物无反应，可选择立体定位丘脑切断或者丘脑深部刺激术。
(医学综述：(2)：91；2001), 百拇医药
1 发病机制
本病的病理研究至今尚未发现异常改变，病因和发病机制尚未明了，认为可能与以下几个方面有关：
①中枢或周围神经系统多个运动单位发生同步化放电；
②发生不同于帕金森病(Parkinson’s disease，PD)的单运动电位活动异常；
③橄榄小脑红核系统内产生振荡的结果。目前多数学者倾向于ET起源于中枢。猴子模型中腹中间被盖或外侧小脑系统损害后出现一种6—8Hz的震颤，有许多原发性震颤的特征；临床研究发现小脑、丘脑和脑干的卒中，丘脑中央腹内侧核的立体定位手术能解除人类的震颤，证实中枢机制。在此基础上提出了几种姿势性震颤的产生模式，如下橄榄体或丘脑中央腹内侧核为中枢振荡器，经红核、小脑、基底节和运动皮层组成的投射系统传导至脊髓，产生姿势性震颤。
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2 临床特征
ET常有家族聚集现象，任何年龄均可发病，平均起病年龄45岁左右，人群患病率410～3 920/10万，60岁以上人群患病率1
300～5 050/10万”。有学者认为起病年龄呈一种双峰模式，青少年期和50岁左右为两个发病高峰。患病无种族、地区、性别差异。
本病以姿势性震颤为特征，典型的ET表现为一种单症状的姿势性震颤，即在保持某一姿势(如持筷、持杯等)时最明显，某些患者可在运动中加重，另一些患者初始即伴有运动性震颤，很少在静止时出现。紧张、情绪激动、饥饿、疲劳时加重。身体各部位均可受累，受累部位依次为手，其次为头，咽喉部肌肉，腿和下颏，很少发生于躯干和舌；震颤通常从一侧手开始，逐渐扩展至整个上肢和对侧上肢，向上可至头和咽喉部肌肉，并以一侧更明显。频率一般为4～12Hz，随年龄增长频率下降，而与病程无关。初为间歇性，逐渐发展为持续性，一般进展缓慢。体查除震颤为惟一症状外，无其他神经系统阳性体征，包括肌僵直和运动减退等。对酒精的反应性是ET的另一特征，约
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42%—75%ET患者饮少量酒后震颤减轻或消失，时间从半小时至几小时，但酒精作用消失后情况更差。
ET常伴发其他类型的运动障碍性疾病，如PD、肌张力障碍、肌阵挛、遗传性小脑性共济失调等。此外，典型偏头痛被证实是最常见的和
ET相关联的疾病，有报道ET患者中患典型偏头痛的发生率为26%。ET一旦出现即贯穿于整个生命，一般不影响寿命。
3 诊 断
迄今，ET尚未有非常有效的确诊方法，目前仍限于临床诊断，主要依靠病史及临床特征，容易误诊或漏诊。Bain和
Findley等于1994年提出一个诊断标准，含包括标准和排除标准。
包括标准：①出现可见的和持续性的姿势性震颤，包括手或前臂，可伴或不伴运动性震颤。上肢的震颤可不对称，也可对称，并且震颤可累及身体的其他部位；②震颤至少持续5年，症状可能波动，但5年内不能产生功能障碍。
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排除标准：①出现其他神经系统征象，但不包括齿轮样强直和Froment's征。Froment，s征是指对侧肢体作重复自主动作时，诱导被检查侧肢体出现齿轮样强直；②已知原因产生的生理性震颤，如甲状腺功能亢进；③同时或最近服用可产生震颤的药物，或者药物戒断症状；④震颤开始前3个月有外伤史；⑤临床上有心因性震颤的证据；⑥突然开始的震颤。
目前，诊断标准很多，但其差异很大，Louis等1998年对10套ET的诊断标准进行分析，发现它们之间相差30倍，原因在于各标准对姿势性或/与动作性震颤、震颤严重程度、阳性家族史、病程长短要求不一。而临床诊断仅与姿势性震颤或/与动作性震颤、震颤严重程度两因素相关。
基因诊断有助于ET的确诊。
4 鉴别诊断
临床上最容易与ET相混淆的疾病是PD或帕金森综合征，有学者研究发现PD患者的家族中有高比例的ET患病率；同时ET中有高比例的ET-PD，且往往ET的发病先于PD；于是有学者认为ET是一种PD的顿挫型。但不少学者研究认为ET与PD是两种不同疾病。临床鉴别主要依靠震颤形式及神经系统体征。PD可有动作性震颤，不过静止性震颤更典型。静止性震颤可见于身体各个不同部位，常不对称，其中最典型的表现为搓丸样动作。是由肘部屈伸运动，前臂的前旋后旋运动和拇指运动所致，其频率为4—6Hz，典型静止性震颤随运动开始而消失，病程后期亦可转为姿势性。多巴胺能药物治疗通常可改善震颤。除震颤形式不同外，PD还有肌僵直、运动减少等神经系统体征。
, 百拇医药
生理性震颤正常情况下仅在维持某种姿势时出现，在某些情况以及使用特殊药物时可加重并成为一种症状，如焦虑、紧张、恐惧、锻炼、低血糖、甲状腺毒症、酒精戒断及某些药物，频率手部为6～12Hz，一般有相应的心理或病史特点，去除触发因素症状即可消失。
此外，本病还需与其他疾病引起的震颤如小脑病变、脱髓鞘疾病、多发性硬化等进行鉴别，结合相应疾病特点鉴别不难。
5 治 疗
药物治疗仍是ET的主要方法，最常用的药物有。 5.1 β—肾上腺素能受体阻滞剂 临床观察证明β-肾上腺素能受体阻滞剂为治疗ET的有效药物，约70%有效。通常用心得安80—320mg/d，但心得安副反应有心跳减慢、疲乏、头痛和气喘。在选用心得安时应注意慢性气道阻塞性疾病，房室传导阻滞和哮喘患者禁用。美托洛尔由于有心脏选择性，常用于气喘时。
5.2 扑痫酮 一种抗癫痫用药，用于ET治疗。有报道比心得安的治疗作用稍强，每天50—700mg，最佳剂量250mg/d，β—受体阻滞剂无效者扑痫酮有效，反之亦然，心得安与扑痫酮联用疗效更佳：扑痫酮常见副反应有恶心、呕吐、头昏、共济失调，因此服用此药宜从小剂量开始，同时亦可预先服用肝酶诱导剂苯巴比妥。
此外.苯巴比妥、尼莫地平等亦用于ET治疗，镇痛剂很少有效.如果震颤造成严重功能障碍，对药物无反应，可选择立体定位丘脑切断或者丘脑深部刺激术。
(医学综述：(2)：91；2001), 百拇医药