循证高血压临床研究
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青囊医学
近30年来高血压临床研究有了迅猛发展，突出表现在随机试验作为一种高血压研究的方法和标准，荟萃分析作为大量随机试验的概括和总结，已被医学界广泛接受和认可，随着这些进展及对传统医学模式局限性的认识，1992年一种医学临床实践的新模式——循证医学(evidence-based
medicine， EBM)应运而生，在短短的10年中其理论日趋成熟，对高血压诊治的指导作用亦日益重要，本文就EBM的理论及其对高血压的指导作用简要综述如下。
1 循证医学的理论
1.1 概念 EBM的定义是谨慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据(资料)，对个体患者医疗作出决策。这一名词为一译名，evidence本意为求证、证明、证据，故其译名不一，有称求证医学、实证医学、有据医学等，而临床实践注重用证，求证为研究，故循证、实证或有据较求证更确切。按上述定义，EBM是指临床实践应有科学依据，强调的是按最佳证据办事，因此要求临床医师在掌握传统技能及良好的专业知识的基础上能准确认识患者所面临的问题，了解解决问题所需的信息，善于查证和独立评估这些信息，选择最新最佳成果为患者提供治疗。这一决策全过程即批判地评估过程。因此，EBM的理论较传统的医学模式更注重证据的科学性、严谨性和有效性。
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1.2 获取证据的方法及其评价 过去临床证据常来自个别经验、病例报告，而EBM则要求对治疗的评价应基于大样本人群研究，其金标准是随机对照研究(RCTs)，但并非唯一标准，其他可作为证据的研究还有队列研究、病例对照研究、流行病学横断面分析、临床非随机干预试验等，但它们的论证强度不及RCTs。最近有人将证据强度分A、B、C三等六级，RCTs构成证据主体。
RCTs必具的质量特征最低标准为：①良好设计。②良好质控。③控制偏差。④有效样本。⑤确切终点。
荟萃分析作为大量随机试验的概括和总结也被EBM列为获取证据的标准，其必具的质量特征最低标准为：①前瞻设计。②准确终点。③同质对象。④涵盖全部研究及全部病例。
EBM评价证据的方法，除必要的统计学方法外，还包括更精确的概念、设计、分析及临床流行病学原则。EBM还指出单一研究即使正确，仍难免偏颇，而综合所有最佳研究的汇总分析，即系统观察，才能获得更全面、更近真实的结论。
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2 EBM的实践——对高血压病的临床研究
EBM的理论正式提出后，得到了临床、科研的热切关注，其原则已广泛地应用于临床医学各学科，尤其是内科心血管领域，使近年心血管病防治取得重大进展，JVCⅥ的发表与
WHO/ISH(1999)指南发布均是EBM原则在高血压方面应用的体现与成果，对指导临床一线医师具有重要价值。
2.1 高血压降压目标 业已明确治疗高血压可降低心血管疾病的发生率和病死率，但血压应降低多少或降至多少可获得最佳疗效，即最大限度降低心血管疾病发生率和病残率，且高血压降压治疗中是否存在J形曲线现象，即过剧的降低血压可能会增加心血管病的危险。1998年6月，高血压最佳治疗(HOT)随机试验的研究结果回答了上述问题。HOT研究是应用前瞻、随机、开放、盲终点评估设计的多中心研究，人选
18790例高血压患者，平均年龄61.5岁，平均舒张压为105 mmHg(1mmHg：0.133kPa)，随机分到预设的3个目标舒张压组，即≤90mmHg，≤85mmHg，≤80mmHg，平均随访3.8年，结果在平均舒张压由105mmHg降到82.6mmHg时，可使心血管事件的危险性降低30%，收缩压平均由170mmHg降到138.5
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mmHg时心血管危险性降低22%，血压进一步下降未见心血管事件增多。由此血压控制能带来最大益处的血压值为
139/83mmHg。在3080例伴有缺血性心脏病的患者中舒张压降至70—90mmHg范围内未见J形曲线现象。以上结果的公布确立了无并发症高血压降压目标，打破了高血压J曲线说，对于更合理治疗高血压具有重要意义，是高血压治疗史上的一个里程碑。
2.2 抗高血压药物评价
2.2.1 利尿剂和β阻滞剂 利尿剂降压始于1948年，近30多年来以双氢克尿噻为主的噻氢类利尿剂一直是降压药物的主要药物之一，β阻滞剂降压安全、有效、价廉，亦为主要药物之一，几十年来国际大规模临床试验结果证明，不论单用或与其他降压药物联用，利尿剂和β阻滞剂都有明确的疗效。70—80年代因每天予较大剂量的双氢克尿噻、氯噻酮及β阻滞剂(主要为非选择性)，故糖耐量降低、胰岛素抵抗加重及对脂代谢的不良影响等副作用明显，而限制了它们的使用。近年来较多的临床随机研究重新评价了它们的价值。瑞典老年高血压研究(STOP)采用前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的研究设计，人选年龄在70—84岁的老年高血压患者1627例，随机分为治疗组和安慰剂组，平均随访25个月，结果治疗组(用药双氢克尿噻25mg+氨氯吡咪2.5mg或阿替洛尔50mg或美托洛尔100mg或吲哚洛尔5mg/d)与对照组比较，血压明显下降
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[(167/87±21/9)mmHg对(186/96±22/10)mmHg]，平均下降 19.5/8.1mmHg，主要终点事件(94比58，P=0.00031)，中风患病率和病死率(53比29，P=0.0081)，总病死率(63比36，p=
0.0079)均显著降低。结论认为用小计量利尿剂和β阻滞剂治疗老年高血压患者与中青年高血压患者同样获益。另一项老年高血压患者治疗试验(MRC)亦采用随机、安慰剂对照、单盲法研究，平均随访5.8年，观察了利尿剂(双氢克尿噻25—
50mg+氨氯吡咪2.5—5mg)、β阻滞剂(阿替洛尔50mg)对老年高血压患者治疗后与安慰剂组相比，血压明显下降，中风降低
25%(P=0.04)，基线校正后利尿剂组与安慰剂组相比降低中风危险性31%(P=0.04)，冠脉事件44%(P=0.0009)和所有心血管事件35%(P=0.0005)。由此亦显示出利尿剂良好的降压、减少主要临床终点事件的效果。在轻度高血压的治疗研究(TOMHS)中，药物组(氯噻酮组，醋丁洛尔组等)较安慰剂组血压下降有显著差异，SBP降幅15.9比9.1mmHg，DBP降幅12.3比8.7mmHg，P<0.001。结果证明在预防心血管病和其他临床疾病中，药物治疗与营养卫生学干预联合应用比单独应用营养卫生学干预更有效。
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2.2.2 钙离子拮抗剂(CCB) CCB用于高血压治疗在我国已有20多年历史，其有确切的降压作用，在降压方面研究及应用较多者为二氢吡啶类。上海市老年人高血压治疗干预研究
(STONE)为一项随机、单盲、安慰剂对照的多中心研究，入选病例1632例，观察3年，结果硝苯地平长期治疗可使老年高血压患者脑卒中和心血管意外发生率分别降低57%和
59%。中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)亦为一项随机、安慰剂对照试验，入选2394例，治疗4年，治疗组[用尼群地平10—40mg/d，必要时加用卡托普利和(或)双氢克尿噻]血压明显下降，与对照组比较，脑卒中降低38%，全病因病死率降低39%，心血管病病死率降低39%，致死性脑卒中降低58%，所有致死和非致死性心血管事件发生率降低
37%。上述结果提示采用以尼群地平为主的降压治疗可有效地减低病死率和心血管疾病的发病事件及致残率。HOT研究中，以非洛地平为基本用药，为达目标血压可连用ACEI、β阻滞剂、利尿剂，结果三组患者均达目标血压，且随目标血压下降，心肌梗死的发生率也降低，并有边缘性统计意义，即目标血压≤85mmHg组和≤80mmHg组较≤90mmHg组分别减少心肌梗死事件25%和28%。
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2.2.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) ACEI用于高血压的治疗已有10多年的历史，其有确切的降压作用，但人们担心ACEI治疗原发性高血压患者能否像传统的降压药利尿剂和β阻滞剂一样降低病残率和病死率。1999年2月Lancet发表了关于卡托普利预防研究(CAPPP)的结果。CAPPP采用前瞻、随机、开放、盲终点(PROBE)的研究设计，入选年龄在25—66岁的10985例舒张压≥100mmHg的患者，被随机分为卡托普利组(卡组)和传统抗高血压治疗组(利尿剂、β阻滞剂)，平均随访6.1年，结果卡组与传统组比较主要终点事件分别为363例对335例，RR
1.05，95%C1 0.90—1.22， P=0.52，心血管病死率分别为76对95例，RR 0.77，95%
CI 0.57—1.04，P=0.092，致死和非致死心肌梗死分别为162例对161例，但致死和非致死卒中在卡组较高(189例对148例，RR 1.25，95% CI 1.01—1.55，P=0.044)。对卒中危险性的不同结果可能是由于随机失衡致分到传统药物组的患者治疗前的血压较低的缘故。CAPPP的结果首次证实ACEI在预防高血压患者的心血管疾病及相关死亡上至少与β阻滞剂和(或)利尿剂等传统药物一样有效。
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α受体阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂亦为一线抗高血压药，它们与上述四类抗高血压药有相似的降低血压效应，但目前尚缺乏大规模的临床随机对照试验证明它们对高血压患者心血管疾病患病率及相关死亡的作用。
上述关于利尿剂、β阻滞剂、CCB和ACEI的随机对照研究结果均证明了它们能有效降低血压，并可降低心脏、血管并发症和病死率。WHO/ISH(1999)指南仍将它们做为一线抗高血压药。
2.3 高血压合并糖尿病治疗的证据
高血压与糖尿病均为心血管病独立的危险因素，如果二者合并存在，则大血管和微血管并发症发生率及病死率均明显增高。因此，临床医师面临着对高血压合并糖尿病者如何治疗的问题。目前有几个大规模临床试验的结果部分回答了上述问题。HOT中，对基线时1501例糖尿病患者随机分组，≤80mmHg组与≤90nnnHg组相比，主要心血管事件的危险性降低52%(P=0.005)，卒中发生率降低30%，心血管事件病死率≤80mmHg组较其他两组也有显著下降。这一结果显示CCB对糖尿病患者积极降低血压(DBP≤80mmHg)可降低心血管事件的危险性。在
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CAPPP研究中，糖尿病事件在卡组较低(RR 0.86，95% CI 0.74—0.99；P=0.039)，进一步对基线时即为糖尿病的患者(n=
572)分析，卡组较传统药物组致死和非致死心肌梗死危险性下降66%(RR 0.34，95% CI 0.17-0.67，P=0.002)，所有致死事件危险性下降46%(RR
0.54，95% CI 0.31-0.96，P= 0.034)。这一结果显示ACEI——卡托普利能显著降低高血压患者并发糖尿病的危险，比传统治疗更能有效降低高血压并糖尿病患者心血管事件的发生。英国前瞻性糖尿病研究
(UKPDS)采用前瞻、随机化对照设计，比较严格血压控制 (BP<150/85mmHg)和非严格血压控制(BP<180/105mmHg)对
2型糖尿病大血管、微血管并发症的影响，同时观察阿替洛尔和卡托普利对严格血压控制者2型糖尿病大血管和微血管并发症的确切疗效。中位随访时间8.4年，结果严格血压控制组糖尿病相关终点危险性、糖尿病相关死亡、卒中及微血管终点事件较非严格血压控制分别减少24%、32%、44%及37%；卡托普利和阿替洛尔对2型糖尿病高血压患者降压疗效相似(平均为144/83和143/81mmHg)，在减少糖尿病并发症发生率上疗效相似(糖尿病相关终点141例和
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118例；心肌梗死61例和46例；卒中21例和17例；微血管疾病40例和28例。上述结果提示严格的血压控制可明显降低糖尿病相关死亡及并发症；同时证明了β阻滞剂阿替洛尔在糖尿病并高血压中应用的有效性和安全性，是对β阻滞剂加重糖代谢紊乱理论的革新。一组有关CCB的试验，ABCD试验比较尼索地平与依那普利治疗糖尿病高血压，结果随访5年尼索地平组致死及非致死性急性心肌梗死的危险性是依那普利组的5倍(25/
235比5/235)。FACET试验福辛普利与氨氯地平对 2型糖尿病并高血压治疗3.5年后，氨氯地平组卒中、急性心肌梗死或心绞痛住院者是福辛普利组的2倍(27/191比14/
189)。MIDAS试验比较伊拉地平和双氢克尿噻对糖代谢受损的高血压患者治疗后伊拉地平组心血管事件的危险性是双氢克尿噻的3倍(15/199比6/216)。EPESE试验经5年治疗后硝苯地平治疗老年糖尿病并高血压患者死亡危险性是β阻滞剂的3倍。结论认为在预防糖尿病高血压患者主要心血管并发症时，CCB无论短效、中效及长效，其疗效均低于其他药物。
上述EBM的实践为治疗高血压合并糖尿病者指明了方向，即对合并糖尿病的高血压患者更应严格控制血压，不论采用利尿剂、β阻滞剂或ACEI，最好将血压控制在130/85mmHg以下或正常血压范围内，但应慎用CCB。(医学综述：10：600；2002), 百拇医药
medicine， EBM)应运而生，在短短的10年中其理论日趋成熟，对高血压诊治的指导作用亦日益重要，本文就EBM的理论及其对高血压的指导作用简要综述如下。
1 循证医学的理论
1.1 概念 EBM的定义是谨慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据(资料)，对个体患者医疗作出决策。这一名词为一译名，evidence本意为求证、证明、证据，故其译名不一，有称求证医学、实证医学、有据医学等，而临床实践注重用证，求证为研究，故循证、实证或有据较求证更确切。按上述定义，EBM是指临床实践应有科学依据，强调的是按最佳证据办事，因此要求临床医师在掌握传统技能及良好的专业知识的基础上能准确认识患者所面临的问题，了解解决问题所需的信息，善于查证和独立评估这些信息，选择最新最佳成果为患者提供治疗。这一决策全过程即批判地评估过程。因此，EBM的理论较传统的医学模式更注重证据的科学性、严谨性和有效性。
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1.2 获取证据的方法及其评价 过去临床证据常来自个别经验、病例报告，而EBM则要求对治疗的评价应基于大样本人群研究，其金标准是随机对照研究(RCTs)，但并非唯一标准，其他可作为证据的研究还有队列研究、病例对照研究、流行病学横断面分析、临床非随机干预试验等，但它们的论证强度不及RCTs。最近有人将证据强度分A、B、C三等六级，RCTs构成证据主体。
RCTs必具的质量特征最低标准为：①良好设计。②良好质控。③控制偏差。④有效样本。⑤确切终点。
荟萃分析作为大量随机试验的概括和总结也被EBM列为获取证据的标准，其必具的质量特征最低标准为：①前瞻设计。②准确终点。③同质对象。④涵盖全部研究及全部病例。
EBM评价证据的方法，除必要的统计学方法外，还包括更精确的概念、设计、分析及临床流行病学原则。EBM还指出单一研究即使正确，仍难免偏颇，而综合所有最佳研究的汇总分析，即系统观察，才能获得更全面、更近真实的结论。
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2 EBM的实践——对高血压病的临床研究
EBM的理论正式提出后，得到了临床、科研的热切关注，其原则已广泛地应用于临床医学各学科，尤其是内科心血管领域，使近年心血管病防治取得重大进展，JVCⅥ的发表与
WHO/ISH(1999)指南发布均是EBM原则在高血压方面应用的体现与成果，对指导临床一线医师具有重要价值。
2.1 高血压降压目标 业已明确治疗高血压可降低心血管疾病的发生率和病死率，但血压应降低多少或降至多少可获得最佳疗效，即最大限度降低心血管疾病发生率和病残率，且高血压降压治疗中是否存在J形曲线现象，即过剧的降低血压可能会增加心血管病的危险。1998年6月，高血压最佳治疗(HOT)随机试验的研究结果回答了上述问题。HOT研究是应用前瞻、随机、开放、盲终点评估设计的多中心研究，人选
18790例高血压患者，平均年龄61.5岁，平均舒张压为105 mmHg(1mmHg：0.133kPa)，随机分到预设的3个目标舒张压组，即≤90mmHg，≤85mmHg，≤80mmHg，平均随访3.8年，结果在平均舒张压由105mmHg降到82.6mmHg时，可使心血管事件的危险性降低30%，收缩压平均由170mmHg降到138.5
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mmHg时心血管危险性降低22%，血压进一步下降未见心血管事件增多。由此血压控制能带来最大益处的血压值为
139/83mmHg。在3080例伴有缺血性心脏病的患者中舒张压降至70—90mmHg范围内未见J形曲线现象。以上结果的公布确立了无并发症高血压降压目标，打破了高血压J曲线说，对于更合理治疗高血压具有重要意义，是高血压治疗史上的一个里程碑。
2.2 抗高血压药物评价
2.2.1 利尿剂和β阻滞剂 利尿剂降压始于1948年，近30多年来以双氢克尿噻为主的噻氢类利尿剂一直是降压药物的主要药物之一，β阻滞剂降压安全、有效、价廉，亦为主要药物之一，几十年来国际大规模临床试验结果证明，不论单用或与其他降压药物联用，利尿剂和β阻滞剂都有明确的疗效。70—80年代因每天予较大剂量的双氢克尿噻、氯噻酮及β阻滞剂(主要为非选择性)，故糖耐量降低、胰岛素抵抗加重及对脂代谢的不良影响等副作用明显，而限制了它们的使用。近年来较多的临床随机研究重新评价了它们的价值。瑞典老年高血压研究(STOP)采用前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的研究设计，人选年龄在70—84岁的老年高血压患者1627例，随机分为治疗组和安慰剂组，平均随访25个月，结果治疗组(用药双氢克尿噻25mg+氨氯吡咪2.5mg或阿替洛尔50mg或美托洛尔100mg或吲哚洛尔5mg/d)与对照组比较，血压明显下降
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[(167/87±21/9)mmHg对(186/96±22/10)mmHg]，平均下降 19.5/8.1mmHg，主要终点事件(94比58，P=0.00031)，中风患病率和病死率(53比29，P=0.0081)，总病死率(63比36，p=
0.0079)均显著降低。结论认为用小计量利尿剂和β阻滞剂治疗老年高血压患者与中青年高血压患者同样获益。另一项老年高血压患者治疗试验(MRC)亦采用随机、安慰剂对照、单盲法研究，平均随访5.8年，观察了利尿剂(双氢克尿噻25—
50mg+氨氯吡咪2.5—5mg)、β阻滞剂(阿替洛尔50mg)对老年高血压患者治疗后与安慰剂组相比，血压明显下降，中风降低
25%(P=0.04)，基线校正后利尿剂组与安慰剂组相比降低中风危险性31%(P=0.04)，冠脉事件44%(P=0.0009)和所有心血管事件35%(P=0.0005)。由此亦显示出利尿剂良好的降压、减少主要临床终点事件的效果。在轻度高血压的治疗研究(TOMHS)中，药物组(氯噻酮组，醋丁洛尔组等)较安慰剂组血压下降有显著差异，SBP降幅15.9比9.1mmHg，DBP降幅12.3比8.7mmHg，P<0.001。结果证明在预防心血管病和其他临床疾病中，药物治疗与营养卫生学干预联合应用比单独应用营养卫生学干预更有效。
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2.2.2 钙离子拮抗剂(CCB) CCB用于高血压治疗在我国已有20多年历史，其有确切的降压作用，在降压方面研究及应用较多者为二氢吡啶类。上海市老年人高血压治疗干预研究
(STONE)为一项随机、单盲、安慰剂对照的多中心研究，入选病例1632例，观察3年，结果硝苯地平长期治疗可使老年高血压患者脑卒中和心血管意外发生率分别降低57%和
59%。中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)亦为一项随机、安慰剂对照试验，入选2394例，治疗4年，治疗组[用尼群地平10—40mg/d，必要时加用卡托普利和(或)双氢克尿噻]血压明显下降，与对照组比较，脑卒中降低38%，全病因病死率降低39%，心血管病病死率降低39%，致死性脑卒中降低58%，所有致死和非致死性心血管事件发生率降低
37%。上述结果提示采用以尼群地平为主的降压治疗可有效地减低病死率和心血管疾病的发病事件及致残率。HOT研究中，以非洛地平为基本用药，为达目标血压可连用ACEI、β阻滞剂、利尿剂，结果三组患者均达目标血压，且随目标血压下降，心肌梗死的发生率也降低，并有边缘性统计意义，即目标血压≤85mmHg组和≤80mmHg组较≤90mmHg组分别减少心肌梗死事件25%和28%。
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2.2.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) ACEI用于高血压的治疗已有10多年的历史，其有确切的降压作用，但人们担心ACEI治疗原发性高血压患者能否像传统的降压药利尿剂和β阻滞剂一样降低病残率和病死率。1999年2月Lancet发表了关于卡托普利预防研究(CAPPP)的结果。CAPPP采用前瞻、随机、开放、盲终点(PROBE)的研究设计，入选年龄在25—66岁的10985例舒张压≥100mmHg的患者，被随机分为卡托普利组(卡组)和传统抗高血压治疗组(利尿剂、β阻滞剂)，平均随访6.1年，结果卡组与传统组比较主要终点事件分别为363例对335例，RR
1.05，95%C1 0.90—1.22， P=0.52，心血管病死率分别为76对95例，RR 0.77，95%
CI 0.57—1.04，P=0.092，致死和非致死心肌梗死分别为162例对161例，但致死和非致死卒中在卡组较高(189例对148例，RR 1.25，95% CI 1.01—1.55，P=0.044)。对卒中危险性的不同结果可能是由于随机失衡致分到传统药物组的患者治疗前的血压较低的缘故。CAPPP的结果首次证实ACEI在预防高血压患者的心血管疾病及相关死亡上至少与β阻滞剂和(或)利尿剂等传统药物一样有效。
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α受体阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂亦为一线抗高血压药，它们与上述四类抗高血压药有相似的降低血压效应，但目前尚缺乏大规模的临床随机对照试验证明它们对高血压患者心血管疾病患病率及相关死亡的作用。
上述关于利尿剂、β阻滞剂、CCB和ACEI的随机对照研究结果均证明了它们能有效降低血压，并可降低心脏、血管并发症和病死率。WHO/ISH(1999)指南仍将它们做为一线抗高血压药。
2.3 高血压合并糖尿病治疗的证据
高血压与糖尿病均为心血管病独立的危险因素，如果二者合并存在，则大血管和微血管并发症发生率及病死率均明显增高。因此，临床医师面临着对高血压合并糖尿病者如何治疗的问题。目前有几个大规模临床试验的结果部分回答了上述问题。HOT中，对基线时1501例糖尿病患者随机分组，≤80mmHg组与≤90nnnHg组相比，主要心血管事件的危险性降低52%(P=0.005)，卒中发生率降低30%，心血管事件病死率≤80mmHg组较其他两组也有显著下降。这一结果显示CCB对糖尿病患者积极降低血压(DBP≤80mmHg)可降低心血管事件的危险性。在
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CAPPP研究中，糖尿病事件在卡组较低(RR 0.86，95% CI 0.74—0.99；P=0.039)，进一步对基线时即为糖尿病的患者(n=
572)分析，卡组较传统药物组致死和非致死心肌梗死危险性下降66%(RR 0.34，95% CI 0.17-0.67，P=0.002)，所有致死事件危险性下降46%(RR
0.54，95% CI 0.31-0.96，P= 0.034)。这一结果显示ACEI——卡托普利能显著降低高血压患者并发糖尿病的危险，比传统治疗更能有效降低高血压并糖尿病患者心血管事件的发生。英国前瞻性糖尿病研究
(UKPDS)采用前瞻、随机化对照设计，比较严格血压控制 (BP<150/85mmHg)和非严格血压控制(BP<180/105mmHg)对
2型糖尿病大血管、微血管并发症的影响，同时观察阿替洛尔和卡托普利对严格血压控制者2型糖尿病大血管和微血管并发症的确切疗效。中位随访时间8.4年，结果严格血压控制组糖尿病相关终点危险性、糖尿病相关死亡、卒中及微血管终点事件较非严格血压控制分别减少24%、32%、44%及37%；卡托普利和阿替洛尔对2型糖尿病高血压患者降压疗效相似(平均为144/83和143/81mmHg)，在减少糖尿病并发症发生率上疗效相似(糖尿病相关终点141例和
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118例；心肌梗死61例和46例；卒中21例和17例；微血管疾病40例和28例。上述结果提示严格的血压控制可明显降低糖尿病相关死亡及并发症；同时证明了β阻滞剂阿替洛尔在糖尿病并高血压中应用的有效性和安全性，是对β阻滞剂加重糖代谢紊乱理论的革新。一组有关CCB的试验，ABCD试验比较尼索地平与依那普利治疗糖尿病高血压，结果随访5年尼索地平组致死及非致死性急性心肌梗死的危险性是依那普利组的5倍(25/
235比5/235)。FACET试验福辛普利与氨氯地平对 2型糖尿病并高血压治疗3.5年后，氨氯地平组卒中、急性心肌梗死或心绞痛住院者是福辛普利组的2倍(27/191比14/
189)。MIDAS试验比较伊拉地平和双氢克尿噻对糖代谢受损的高血压患者治疗后伊拉地平组心血管事件的危险性是双氢克尿噻的3倍(15/199比6/216)。EPESE试验经5年治疗后硝苯地平治疗老年糖尿病并高血压患者死亡危险性是β阻滞剂的3倍。结论认为在预防糖尿病高血压患者主要心血管并发症时，CCB无论短效、中效及长效，其疗效均低于其他药物。
上述EBM的实践为治疗高血压合并糖尿病者指明了方向，即对合并糖尿病的高血压患者更应严格控制血压，不论采用利尿剂、β阻滞剂或ACEI，最好将血压控制在130/85mmHg以下或正常血压范围内，但应慎用CCB。(医学综述：10：600；2002), 百拇医药