改进急性肾衰的定义和分级迫在眉睫
目前，急性肾功能衰竭(ARF)仍然是临床医师面临的严峻挑战。虽然人们已经认识到，ARF是危重病人预后不良的一个重要因素，但ARF的治疗仍然进展甚微。缺乏对疾病的一致定义是阻碍该领域发展的一个重要因素。现行的以血肌酐和尿量变化为指标的定义标准，既不敏感也不特异。由美国加利福尼亚大学圣迭哥分校、加利福尼亚大学旧金山分校的专家们组成的PICARD研究组提出了一个新的定义分级标准，该标准包括了多个方面的指标。希望通过这个标准能改进临床治疗水平。
急性肾衰竭的流行病学
院内发生的ARF现在仍然预后很差。虽然无并发症的ARF预后相对要好，其病死率约为5%～10%；但伴有肾外器官衰竭的ARF病死率在近几十年里仍居高不下，达50%～70%。在ICU中伴有ARF的多器官功能衰竭病人的病死率最高。(J Am Soc Nephrok 2003， 14∶ 2178)
ARF诊治方面进展缓慢，虽然透析技术有了较大发展，包括在危重病人中应用连续性肾替代治疗(CRRT)，但ARF的高病死率仍未得到任何实质性降低。
, http://www.100md.com
既往ARF的定义
在既往文献中，ARF的定义之广，令人吃惊，从血肌酐的轻度升高(如高于基础值0.3～0.5 mg/dk)，到显著升高(需要透析)。有些定义非常复杂，并且主观性很强。这些定义也没有考虑到患者年龄、性别和种族等因素对肌酐生成的影响，而实际上，年轻人、男性及非洲裔美国人的肌酐生成率高。
此外，血肌酐水平的变化没有特异性，不能反映肾损伤性质(如缺血或中毒)、损伤部位(如肾小球或肾小管)或损伤程度，对肾小球滤过率(GFR)的轻微改变也不敏感，且其变化落后于GFR变化(下降或回升)好几天。
很明显，现行的单纯根据血肌酐和尿量指标来诊断ARF的标准，既不能描述疾病全貌，也不能为何时进行临床干预提供决策信息。
由于ARF的异质性及缺乏特异性的肾损伤指标，所以，在诊断ARF的过程中，除了根据肾脏对损伤的反应性指标(如血肌酐)外，还应该包括更多指标，因为，肾外器官功能障碍对ARF的转归有重要影响。
, 百拇医药
定义ARF的多维标准
为了更好地评估ARF，PICARD研究组认为，应对以下四个方面详细探讨：ARF的易患因素；损伤事件的性质和发生时间；肾脏对损伤的反应性指标；ARF的远期。根据这四个方面，他们提出一个新的ARF定义和分级标准如表1所示，对每个方面都进行了分级，级别越高，表明预后越差。
表1. 急性肾衰竭定义分级标准
分级
1
2
3
4
易患因素(S)
, http://www.100md.com
无
已知原先存在的
肾脏病(CKD 2级)a
已知原先存在的肾
脏病(CKD≥3级)
已知原先存在的肾
脏病(CKD≥3级)
基础GFR
>90
ml/min.1.73 m2
60～89
ml/min.1.73 m2
, 百拇医药
<60
ml/min.1.73 m2
<89
ml/min.1.73 m2
+1个危险因素b
损伤(I)
性质
时间
已知
24小时内
已知
24～48小时内
, http://www.100md.com 未知
>48小时
已知
未知
反应指标
(r)
Scr/GFR
增加(0.5～1)
mg/d1
GFR下降25%～49%
增加(1～2)
mg/d1
GFR下降50%～74%
, 百拇医药
增加>2
mg/d1
GFR下降75%
增加>3
mg/d1
GFR<10 ml/min.1.73 m2
尿量(UO)
<0.5
ml/kg/h达3小时
<0.5
ml/kg/h达12～23小时
<0.3
, http://www.100md.com
ml/kg/h达24小时或无尿
达12小时
无尿
终末器官损害(E)肾外器官衰竭c
无
1个
2个
>2个
注：a：CKD分级：根据K/DOQI慢性肾脏病(CKD)临床实践指南分级。
b：危险因素：包括有微量白蛋白尿的糖尿病、脱水、多发性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化。
c：肾外器官：包括呼吸系统、心血管系统、神经系统、血液系统、肝脏。
, http://www.100md.com
易患因素和损伤本身反映了出现ARF不良转归的危险性；反应性指标和受累器官则反映了病情的严重程度。患者对损伤的易感性以及损伤的性质(类型、部位)和损伤的严重性(单次或多次、发生时间)决定了ARF的表现形式。
根据以上四个方面确定的ARF特点，可以更精确地确定疾病的时程，确定合适的干预时间点。
临床上如何应用该标准
例如，1例糖尿病患者，Scr基础值为1.2 mg/dk，无蛋白尿(易患因素分级为2)，在应用造影剂后36小时(损伤分级为2)，其尿量为2 L/d，Scr升至2.5 mg/dk(反应分级为2)，无肾外器官损害(终末器官分级为1)，故其诊断分级为S2-I2-R2-E1。
48小时后Scr升至3.5 mg/dk，尿量降至400 mk/d，仍无肾外器官损害，其分级现为S2-I2-R3-E1，表明其肾功能持续下降。造影剂负荷后肾功能的改变一般于96小时后回到基线值，而该病人的肾功能变化偏离了这一预期轨道，提示原发损害在延续或存在进一步损害。
, 百拇医药
又如，1例80岁患者，有高血压病史，基础Scr值为2.0 mg/dk，接受冠状动脉搭桥术加主动脉瓣置换术。术后第5天，尿量为900 mk/d，但其Scr升至3.5 mg/dk，需机械通气，需升压药维持血压，血胆红素升高，血白蛋白下降。根据既往的诊断标准，该例患者为慢性肾损害基础上的急性肾衰(Acute on chronic)。此时，肾内科或ICU医师可能都不会决定给病人开始血液透析或血液滤过治疗，因为病人仍有尿并且没有任何威胁生命的生化异常。但是，应用研究者的定义分级法，该病人分级为S3-I4-R3-E3，因为肾功能持续恶化并伴肾外器官损害，应该考虑透析干预治疗。由此可见，对制定决策来说，将疾病的预后与细致的分级(如S3-I4-R3-E3)联系起来分析，肯定比简单诊断为“非少尿型Acute on chronic”更有价值。
该定义标准的优点和不足
这个标准适用广泛，并易于应用。可用来描述病人群体，也可用于具体病人的临床决策，有利于将来的研究并可纳入新的发现。但该标准仍有不足之处。研究者认为，四个方面的评估都很重要，但每个方面对ARF的诊断和分类究竟起多大作用仍不清楚；也不清楚是否还有其他方面的指标需要包括进来；此外，没有敏感的指标来反映肾衰竭的转归；还需要证据来说明，反应性指标的临界点是否合适，是否与预后相关。因此，需要做进一步研究来评价该标准在不同情形下的适用性，并改进各个方面的内容和其准确性。这一标准不是最终的，只是必要的第一步。研究者希望以后能看到更精确的定义、更有效的干预措施和以至最后，将ARF的病死率降至个位数。, http://www.100md.com(郭顺华)
急性肾衰竭的流行病学
院内发生的ARF现在仍然预后很差。虽然无并发症的ARF预后相对要好，其病死率约为5%～10%；但伴有肾外器官衰竭的ARF病死率在近几十年里仍居高不下，达50%～70%。在ICU中伴有ARF的多器官功能衰竭病人的病死率最高。(J Am Soc Nephrok 2003， 14∶ 2178)
ARF诊治方面进展缓慢，虽然透析技术有了较大发展，包括在危重病人中应用连续性肾替代治疗(CRRT)，但ARF的高病死率仍未得到任何实质性降低。
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既往ARF的定义
在既往文献中，ARF的定义之广，令人吃惊，从血肌酐的轻度升高(如高于基础值0.3～0.5 mg/dk)，到显著升高(需要透析)。有些定义非常复杂，并且主观性很强。这些定义也没有考虑到患者年龄、性别和种族等因素对肌酐生成的影响，而实际上，年轻人、男性及非洲裔美国人的肌酐生成率高。
此外，血肌酐水平的变化没有特异性，不能反映肾损伤性质(如缺血或中毒)、损伤部位(如肾小球或肾小管)或损伤程度，对肾小球滤过率(GFR)的轻微改变也不敏感，且其变化落后于GFR变化(下降或回升)好几天。
很明显，现行的单纯根据血肌酐和尿量指标来诊断ARF的标准，既不能描述疾病全貌，也不能为何时进行临床干预提供决策信息。
由于ARF的异质性及缺乏特异性的肾损伤指标，所以，在诊断ARF的过程中，除了根据肾脏对损伤的反应性指标(如血肌酐)外，还应该包括更多指标，因为，肾外器官功能障碍对ARF的转归有重要影响。
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定义ARF的多维标准
为了更好地评估ARF，PICARD研究组认为，应对以下四个方面详细探讨：ARF的易患因素；损伤事件的性质和发生时间；肾脏对损伤的反应性指标；ARF的远期。根据这四个方面，他们提出一个新的ARF定义和分级标准如表1所示，对每个方面都进行了分级，级别越高，表明预后越差。
表1. 急性肾衰竭定义分级标准
分级
1
2
3
4
易患因素(S)
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无
已知原先存在的
肾脏病(CKD 2级)a
已知原先存在的肾
脏病(CKD≥3级)
已知原先存在的肾
脏病(CKD≥3级)
基础GFR
>90
ml/min.1.73 m2
60～89
ml/min.1.73 m2
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<60
ml/min.1.73 m2
<89
ml/min.1.73 m2
+1个危险因素b
损伤(I)
性质
时间
已知
24小时内
已知
24～48小时内
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>48小时
已知
未知
反应指标
(r)
Scr/GFR
增加(0.5～1)
mg/d1
GFR下降25%～49%
增加(1～2)
mg/d1
GFR下降50%～74%
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增加>2
mg/d1
GFR下降75%
增加>3
mg/d1
GFR<10 ml/min.1.73 m2
尿量(UO)
<0.5
ml/kg/h达3小时
<0.5
ml/kg/h达12～23小时
<0.3
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ml/kg/h达24小时或无尿
达12小时
无尿
终末器官损害(E)肾外器官衰竭c
无
1个
2个
>2个
注：a：CKD分级：根据K/DOQI慢性肾脏病(CKD)临床实践指南分级。
b：危险因素：包括有微量白蛋白尿的糖尿病、脱水、多发性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化。
c：肾外器官：包括呼吸系统、心血管系统、神经系统、血液系统、肝脏。
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易患因素和损伤本身反映了出现ARF不良转归的危险性；反应性指标和受累器官则反映了病情的严重程度。患者对损伤的易感性以及损伤的性质(类型、部位)和损伤的严重性(单次或多次、发生时间)决定了ARF的表现形式。
根据以上四个方面确定的ARF特点，可以更精确地确定疾病的时程，确定合适的干预时间点。
临床上如何应用该标准
例如，1例糖尿病患者，Scr基础值为1.2 mg/dk，无蛋白尿(易患因素分级为2)，在应用造影剂后36小时(损伤分级为2)，其尿量为2 L/d，Scr升至2.5 mg/dk(反应分级为2)，无肾外器官损害(终末器官分级为1)，故其诊断分级为S2-I2-R2-E1。
48小时后Scr升至3.5 mg/dk，尿量降至400 mk/d，仍无肾外器官损害，其分级现为S2-I2-R3-E1，表明其肾功能持续下降。造影剂负荷后肾功能的改变一般于96小时后回到基线值，而该病人的肾功能变化偏离了这一预期轨道，提示原发损害在延续或存在进一步损害。
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又如，1例80岁患者，有高血压病史，基础Scr值为2.0 mg/dk，接受冠状动脉搭桥术加主动脉瓣置换术。术后第5天，尿量为900 mk/d，但其Scr升至3.5 mg/dk，需机械通气，需升压药维持血压，血胆红素升高，血白蛋白下降。根据既往的诊断标准，该例患者为慢性肾损害基础上的急性肾衰(Acute on chronic)。此时，肾内科或ICU医师可能都不会决定给病人开始血液透析或血液滤过治疗，因为病人仍有尿并且没有任何威胁生命的生化异常。但是，应用研究者的定义分级法，该病人分级为S3-I4-R3-E3，因为肾功能持续恶化并伴肾外器官损害，应该考虑透析干预治疗。由此可见，对制定决策来说，将疾病的预后与细致的分级(如S3-I4-R3-E3)联系起来分析，肯定比简单诊断为“非少尿型Acute on chronic”更有价值。
该定义标准的优点和不足
这个标准适用广泛，并易于应用。可用来描述病人群体，也可用于具体病人的临床决策，有利于将来的研究并可纳入新的发现。但该标准仍有不足之处。研究者认为，四个方面的评估都很重要，但每个方面对ARF的诊断和分类究竟起多大作用仍不清楚；也不清楚是否还有其他方面的指标需要包括进来；此外，没有敏感的指标来反映肾衰竭的转归；还需要证据来说明，反应性指标的临界点是否合适，是否与预后相关。因此，需要做进一步研究来评价该标准在不同情形下的适用性，并改进各个方面的内容和其准确性。这一标准不是最终的，只是必要的第一步。研究者希望以后能看到更精确的定义、更有效的干预措施和以至最后，将ARF的病死率降至个位数。, http://www.100md.com(郭顺华)