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美国涉及患者知情权案件
http://www.100md.com 2003年10月23日 《中国医学论坛报》 2003年第40期
     美国是世界上最早和最常引用知情同意理论审理医疗纠纷案件的国家。之所以如此,是与美国医疗诉讼证据制度密切相连的。

    美国法院在审理医疗诉讼案件时,作为原告的患者需要提出证明医师存在过失的初步证据,一般需要提供专家证言,尔后才能将案件提交陪审团进行审理。对于大多数原告来说,满足上述要求往往是非常困难的。相反,患者以医师违反告知义务而提起诉讼则相对容易,且有些法官认为,对此不需要原告提供专家证人,因为医师是否违反告知义务,与其说是医学专业问题,不如说是法律判断问题。因此,原告往往以此作为诉由而提起诉讼,从而导致此类案件的增多。

    例如,在1990年进行的一项有关知情同意案件的回顾性定量研究项目中,美国学者Jon F. Merz曾研究了两组涉及知情同意的医疗诉讼案件,一组为450例判决书已公开出版的案件,且以上诉案件为主,另一组为187例案件摘要已公开出版的案件。上述两组案件均以患者主张知情同意权为主,且相互之间没有重复。
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    在美国,涉及患者知情同意权的案件类型多种多样,但主要分为两类。在第一类案件中,患者或家属单纯以医院或医师未经其同意实施医疗行为而提起诉讼,此类案件又称为“殴打(battery)”侵权案件。由于此类侵权的法律责任较重,导致法院将其仅限定于完全没有获得患者同意的情形。第二类案件是医疗过失案件,即把医师未告知相关信息定性为医疗过失,绝大多数涉及知情同意的案件属于此类。

    美国此类案件的审理经历了不断发展的过程,且对患者知情权的保护范围不断扩大。

    1914年,美国联邦最高法院法官卡多若在Schkoendorff 对纽约医院协会一案的判决书中写道,每一个成年的、精神健全的人有权决定对他的身体应做些什么,外科医师应对没有得到病人的同意便进行手术造成的人身损害承担损害赔偿责任。但是,需要注意的是,上述判决中引用的“同意”完全不同于现代意义的“知情同意”,其仅仅是要求医师为患者手术须征得患者的同意,即患者“单纯(bare bones)”同意接受治疗。
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    美国第一例医疗知情同意案件发生于1957年,即由美国加利福尼亚州上诉法院审理的Sakgo 对斯坦福大学董事会案件。在该案的判决中,法官首次引入了知情同意(informed consent)的概念,认为医师除了告知患者治疗措施的本质外,还应当告知患者治疗措施可能存在的风险(如并发症),尽管有时这种风险发生几率是非常微小的。如果医师告知不当,医师则应承担医疗过失责任。

    在该案中,患者Sakgo在接受了胸主动脉造影检查后出现了双下肢瘫痪。医师事先没有向其告知该项检查可能存在的这一风险。医师在法庭上辩解说,如果将所有可能发生的并发症告知患者,他可能会因为过度恐惧而拒绝接受治疗。Brady法官驳回了医师的辩解,认为:如果医师隐瞒了任何构成其患者同意预期治疗基础所必需的事实情况,则医师违反了对其患者的义务并应承担责任。 在讨论风险因素时,自我决定权的使用必须与知情同意所必需的事实情况的完全披露相一致。

    继Sakgo案之后,美国医疗诉讼历史上具有里程碑意义的案件是发生于1960年的Natanson对Kkine案。该案件将告知的范围确定于一个普通医师(a reasonabke medicak practitioner)在相同或相似情形下可能披露的信息,确立了告知范围的“职业标准”。
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    在该案中,乳房被切除的Natanson夫人在术后接受钴放射治疗时受到严重灼伤。医师没有告知患者该项治疗可能存在的风险或其他替代治疗方法。法院判决认为,医师有义务用简单易懂的语言向患者披露并解释疾病的性质、预期治疗方法的本质、成功的几率或替代治疗方法,以及可能出现不良后果的风险和患者体内无法预见情况的风险。

    美国另一具有重大影响的医疗知情同意权案件是1972年的Canterbury对Spence案。对于告知的范围,该案的审理法官拒绝了上述Natanson一案的职业标准,认为该标准是“带有时代错误的家长作风”,告知的范围不应基于某一特定地区从业者可能告知的信息范围。同时,基于患者主张期望的主观标准(subjective standard)亦被法庭拒绝。最后,法庭将告知的范围确定为,对处于患者地位的普通人作出决定具有实质意义的信息,此即“谨慎的病人标准”(prudent patient standard)或“实质性风险标准”(materiakity of risk standard)。, 百拇医药(北京律师协会医疗纠纷专业委员会 陈志华)