修订《高血压防治指南》的中国证据
美国JNC 7和欧洲高血压指南相继发表后，引起国内有关学术组织和专家的关注。如何客观评估国外高血压指南，如何修订中国高血压指南，是摆在国内学者面前的一项重要任务。
中国《高血压防治指南》修订原则应是重视证据，承上启下，多学科合作，科学实用。高血压防治的证据包括国外与国内证据。我们应虚心学习国外的先进部分，吸纳精华，为我所用，但也不能死搬硬套。同时，我们更要重视国内的证据。中国的证据更适用中国的高血压防治工作。
国内高血压防治的证据有以下几个方面：大样本抗高血压随机对照临床试验、流行病学研究、中小样本随机临床试验、高血压病例研究、其他研究。流行病学研究可能为我国血压分类和危险分层及人群防治提供依据，本文仅对大样本抗高血压随机对照临床试验的证据进行论述。
自20世纪80年代中期以来，我国已完成了一系列大样本抗高血压随机对照临床试验，如老年收缩期高血压试验(Syst-China)、上海硝苯地平老年高血压试验(STONE)、成都高血压干预试验(CNIT)、脑卒中后抗高血压研究(PATS)，同时，我国还参加了国际降压治疗预防脑卒中再发的研究(PROGRESS)。根据循证医学观点，大样本随机临床试验为一类证据，临床推荐为A级。这些试验已获得以下证据：
, 百拇医药
(1)钙拮抗剂治疗高血压是有益的
Syst-China用尼群地平治疗收缩期高血压，STONE和CNIT用硝苯地平治疗老年高血压和轻、中度高血压，随访平均3年、3年和5年。三个试验都证实钙拮抗剂长期治疗显著减少了脑卒中事件，未见明显不良反应。
(2)钙拮抗剂治疗老年收缩期高血压是有益的
我国有2000万收缩期高血压患者，用价格便宜的钙拮抗剂长期治疗，可减少收缩期高血压患者的脑卒中事件。
(3)降压治疗对脑卒中二级预防是有效的
PATS入选5665例有脑血管病史的患者，随机用吲哒帕胺或安慰剂治疗，平均随访3年，结果吲哒帕胺治疗组脑卒中相对危险减少29%(P<0.01)。PROGRESS入选6105例有脑血管病史的患者(其中中国1520例)，随机用培哚普利(部分加吲哒帕胺)或安慰剂治疗，随访4年，结果治疗组降低脑卒中危险28%(P<0.001)。
, 百拇医药
(4)利尿剂预防脑卒中再发的效果明确
PATS用利尿剂预防脑卒中再发取得很好的效果。PROGRESS表明，培哚普利加吲哒帕胺合用者脑卒中危险降低43%，而单用培哚普利者脑卒中危险降低仅为5%，提示了利尿剂的作用。
(5)降压治疗对中国脑血管病患者疗效更好
PROGRESS表明，降压治疗对亚洲人(主要指中国人)疗效优于非亚洲人。治疗组亚洲人脑卒中危险降低37%，而非亚洲人为21%。中国区资料分析提示，治疗组脑卒中危险降低幅度大于国际总组结果。
(6)中国脑血管病患者基线血压水平与脑卒中再发相关
1520例患者基线收缩压水平<130 mmHg，脑卒中再发率为9.8%，而≥160 mmHg者为20.6%(相对危险：RR＝2.10)；基线舒张压<70 mmHg者脑卒中再发率为7.4%，而≥90 mmHg者为18.2%(RR＝2.46)，其中758例对照组患者基础收缩压水平<120 mmHg，脑卒中再发率为6.2%，而120～129 mmHg者为13.9%，≥160 mmHg者为29.4%；基线舒张压水平<70 mmHg者再发率为10.6%，而≥90 mmHg者为26.7%。随着收缩压或舒张压水平的升高，脑卒中再发率逐渐增加，提示基线血压水平与脑卒中再发有关。
, 百拇医药
(7)中国脑血管病患者长期血压平均水平与脑卒中再发有关
1520例患者平均随访4年中，收缩压平均水平<110 mmHg者脑卒中再发率为5.8%，而130～139 mmHg者为18.4%(RR＝3.17)，≥150 mmHg者为43.1%(RR＝7.34)。收缩压≥150 mmHg者的再发率是<110 mmHg者的7倍。舒张压平均水平<70 mmHg者脑卒中再发率为8.5%，而80～89 mmHg者为17.9%(RR＝2.11)，≥90 mmHg者为43.3%(RR＝5.09)。说明长期血压控制不满意者脑卒中再发危险大。
(8)降压治疗对有或无高血压的脑血管病患者均有益
PROGRESS结果表明，伴高血压者治疗组脑卒中危险减少32%，非高血压者的脑卒中危险也减少27%。说明非高血压的脑血管病患者适度降低血压水平，对脑卒中二级预防有益。中国区亚组分析结果的趋势与国际总组是一致的，即对非高血压者(尤其是正常高值)也有益。
(9)降压治疗对缺血性或出血性脑卒中均有益
PROGRESS结果表明，降压治疗可降低缺血性脑卒中危险24%，降低出血性脑卒中危险50%，且对有缺血性或出血性脑卒中病史患者均有益。
目前，我国正在进行的非洛地平治疗高血压研究(FEVER)，将进一步说明强化降压治疗对心血管高危的高血压患者脑卒中的作用。我们正进行的国际多中心随机对照临床试验——降压与降糖治疗2型糖尿病的研究(ADVANCE)将进一步证实血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂联合应用，对糖尿病患者大血管及微血管事件的预防作用。老老年高血压研究(HYVET)将评估缓释吲哒帕胺降压治疗对80岁以上高血压患者脑卒中及死亡的影响。, 百拇医药(中国医学科学院 阜外心血管病医院 王文)
中国《高血压防治指南》修订原则应是重视证据，承上启下，多学科合作，科学实用。高血压防治的证据包括国外与国内证据。我们应虚心学习国外的先进部分，吸纳精华，为我所用，但也不能死搬硬套。同时，我们更要重视国内的证据。中国的证据更适用中国的高血压防治工作。
国内高血压防治的证据有以下几个方面：大样本抗高血压随机对照临床试验、流行病学研究、中小样本随机临床试验、高血压病例研究、其他研究。流行病学研究可能为我国血压分类和危险分层及人群防治提供依据，本文仅对大样本抗高血压随机对照临床试验的证据进行论述。
自20世纪80年代中期以来，我国已完成了一系列大样本抗高血压随机对照临床试验，如老年收缩期高血压试验(Syst-China)、上海硝苯地平老年高血压试验(STONE)、成都高血压干预试验(CNIT)、脑卒中后抗高血压研究(PATS)，同时，我国还参加了国际降压治疗预防脑卒中再发的研究(PROGRESS)。根据循证医学观点，大样本随机临床试验为一类证据，临床推荐为A级。这些试验已获得以下证据：
, 百拇医药
(1)钙拮抗剂治疗高血压是有益的
Syst-China用尼群地平治疗收缩期高血压，STONE和CNIT用硝苯地平治疗老年高血压和轻、中度高血压，随访平均3年、3年和5年。三个试验都证实钙拮抗剂长期治疗显著减少了脑卒中事件，未见明显不良反应。
(2)钙拮抗剂治疗老年收缩期高血压是有益的
我国有2000万收缩期高血压患者，用价格便宜的钙拮抗剂长期治疗，可减少收缩期高血压患者的脑卒中事件。
(3)降压治疗对脑卒中二级预防是有效的
PATS入选5665例有脑血管病史的患者，随机用吲哒帕胺或安慰剂治疗，平均随访3年，结果吲哒帕胺治疗组脑卒中相对危险减少29%(P<0.01)。PROGRESS入选6105例有脑血管病史的患者(其中中国1520例)，随机用培哚普利(部分加吲哒帕胺)或安慰剂治疗，随访4年，结果治疗组降低脑卒中危险28%(P<0.001)。
, 百拇医药
(4)利尿剂预防脑卒中再发的效果明确
PATS用利尿剂预防脑卒中再发取得很好的效果。PROGRESS表明，培哚普利加吲哒帕胺合用者脑卒中危险降低43%，而单用培哚普利者脑卒中危险降低仅为5%，提示了利尿剂的作用。
(5)降压治疗对中国脑血管病患者疗效更好
PROGRESS表明，降压治疗对亚洲人(主要指中国人)疗效优于非亚洲人。治疗组亚洲人脑卒中危险降低37%，而非亚洲人为21%。中国区资料分析提示，治疗组脑卒中危险降低幅度大于国际总组结果。
(6)中国脑血管病患者基线血压水平与脑卒中再发相关
1520例患者基线收缩压水平<130 mmHg，脑卒中再发率为9.8%，而≥160 mmHg者为20.6%(相对危险：RR＝2.10)；基线舒张压<70 mmHg者脑卒中再发率为7.4%，而≥90 mmHg者为18.2%(RR＝2.46)，其中758例对照组患者基础收缩压水平<120 mmHg，脑卒中再发率为6.2%，而120～129 mmHg者为13.9%，≥160 mmHg者为29.4%；基线舒张压水平<70 mmHg者再发率为10.6%，而≥90 mmHg者为26.7%。随着收缩压或舒张压水平的升高，脑卒中再发率逐渐增加，提示基线血压水平与脑卒中再发有关。
, 百拇医药
(7)中国脑血管病患者长期血压平均水平与脑卒中再发有关
1520例患者平均随访4年中，收缩压平均水平<110 mmHg者脑卒中再发率为5.8%，而130～139 mmHg者为18.4%(RR＝3.17)，≥150 mmHg者为43.1%(RR＝7.34)。收缩压≥150 mmHg者的再发率是<110 mmHg者的7倍。舒张压平均水平<70 mmHg者脑卒中再发率为8.5%，而80～89 mmHg者为17.9%(RR＝2.11)，≥90 mmHg者为43.3%(RR＝5.09)。说明长期血压控制不满意者脑卒中再发危险大。
(8)降压治疗对有或无高血压的脑血管病患者均有益
PROGRESS结果表明，伴高血压者治疗组脑卒中危险减少32%，非高血压者的脑卒中危险也减少27%。说明非高血压的脑血管病患者适度降低血压水平，对脑卒中二级预防有益。中国区亚组分析结果的趋势与国际总组是一致的，即对非高血压者(尤其是正常高值)也有益。
(9)降压治疗对缺血性或出血性脑卒中均有益
PROGRESS结果表明，降压治疗可降低缺血性脑卒中危险24%，降低出血性脑卒中危险50%，且对有缺血性或出血性脑卒中病史患者均有益。
目前，我国正在进行的非洛地平治疗高血压研究(FEVER)，将进一步说明强化降压治疗对心血管高危的高血压患者脑卒中的作用。我们正进行的国际多中心随机对照临床试验——降压与降糖治疗2型糖尿病的研究(ADVANCE)将进一步证实血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂联合应用，对糖尿病患者大血管及微血管事件的预防作用。老老年高血压研究(HYVET)将评估缓释吲哒帕胺降压治疗对80岁以上高血压患者脑卒中及死亡的影响。, 百拇医药(中国医学科学院 阜外心血管病医院 王文)