传染性非典型肺炎的诊疗方案(之二)
[流行病学]
(一)传染源
现有资料表明，SARS患者是最主要传染源。极少数患者在刚出现症状时，即具有传染性，一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS时的传染性较强。退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。
并非所有患者都有同等传播效力，有的患者可造成多人甚至几十人感染(即超级传播现象)，但有的患者却未传播一人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，不但较其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚，但肯定与所接触的人群对该病缺乏起码的认识以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于症状不典型难以识别，
, http://www.100md.com 当二代病例发生后才被回顾诊断。影响超级传播的其他因素还取决于患者和易感者的接触程度和频次、个人免疫功能以及个人防护情况等。超级传播者的病原是否具有特殊的生物学特征尚不清楚。
已有研究表明，SARS-CoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并可能有隐性感染者，但较少见。尚未发现隐性感染者的传染性。一般认为，症状不典型的轻型患者不是重要的传染源。
已有本病的病原可能来源于动物的报道，并在果子狸、山猪、兔、猫、鸟＝蛇、獾等多种动物经聚合酶链反应(PCR)或血清学检测获得阳性结果。有人检测发现，从果子狸分离的病毒与SARS-CoV的基因序列高度符合，因此推测本病最初可能来源于动物。但上述研究还不能从流行病学的角度解释2002年11月后我国华南疫情初起时的疫源地多发的现象。
(二)传播途径
近距离呼吸道飞沫传播，即通过与患者近距离接触，吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经空气传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一，其流行病学意义在于，易感者可以在未与SARS患者见面的情况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶所感染。通过手接触传播是另一种重要的途径，是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，经口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性，尚无经过血液途、性途径和垂直传播的流行病学证据，但在预防中均不可以掉以轻心。
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影响传播的因素很多，其中接触密切是最主要的因素，包括治疗或护 理、探视患者；与虱共同生活；直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救和护理危重患者、吸痰、气管插管以及咽拭子取样时，很容易发生医院内传播，应格外警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医蔌探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。改善通风条件，良好的个人卫生习惯和扩护措施，会使传播的可能性大大降低。
尚无证据表明苍蝇、蚊子、蝉螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV.
(三)人群易感性
一般认为分各普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，接触时间长，如果防护措施不力，很容易感染SARS。
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感染SARS病原后，已证实可以产生体液免疫，已有观察到发病6个月时血清抗SARS-CoV仍呈强阳性的报道，但其持续时间及其对机体的保护作用，以及流行病学意义均有待深入研究。细胞免疫状况目前仍无明确报道。
(四)流行特征
1.地区分布
根据WHO 2003年8月7日公布的疫情，全球共报告SARS临床诊断病例8422例，死亡916例，发病波及32个国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国(包括内地和台湾、香港、澳门地区)、新加坡等。中国内地总发病数达5372例，死亡349例。病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地区。其中在北京与广东共发病4033例，占全国总病例数的75.7%。
最初病例报告来源于广东省河源市，经回顾性调查，目前认为首例病例发生在广东省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后远程传播到山西、四川、北京等地，再向全国其他地区扩散。根据2002-2003年疫情发生和传播情况，可将我国内地分为四类地区：(1)本地流行区(广东等地)；(2)输入病例，并引起当地传播地区(北京、内蒙、山西、河北、天津等地)；(3)输入病例，未引起当地传播地区(上海、山东、湖南、辽宁、宁夏等地)；(4)无报告病例地区(海南、云南、贵州、青海、西藏、新疆、黑龙江等地)。
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2.时间分布
已知的首例病例于2002年11月发生于我国广东佛山市，到2003年2月，SARS已呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬到5月中旬。6月份疫情得到有效控制。
我国内地从广东省内最初的局部暴发，至3月上旬迅速蔓延到全国各地。根据截至2003年8月16日的疫情发布(最后病例发病时间为6月11日)，共有24个省、自治区、直辖市先后报告发生SARS临床诊断病例。现有资料表明，广东省佛山、河源等市和广西省河池市，均在早期出现了原发性病例，在这些城市的首例病例之间未发现有相互传播的证据。广东的SARS发病高峰为2月份，其他地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右，主要与传染源输入的时间有关。
3.人群分布
该病患者以青壮年为主。根据中国内地5327例资料统计，主要发病年龄在20-60岁之间，占总发病数的85%，其中20-29岁病例所占比例最高，达30%。15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病所占比例更低。
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男妇性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右(个别省份可高达50%左右)。在流行后期，由于医护人员防护措施得力，医护人员发病数以及构成逐渐减少。有8.6%的病例为学生，均为散发，未发现学校学生集中发病的情况。早期广东省病例调查显示，部分无同类患者接触史的病例为与野生动物接触的人员，如厨师，采购员等。
4.死亡病例分布特点
2002-2003年流行中，我国SARS的死亡率为0.024/10万，病死率为7%。老年人所占比例较大(60岁以上患者的病死率为11%-14%，其死亡人数约占全部死亡人数44%)。随着年龄增加，病死率也增加，合并其他疾病如高血压病、糖尿病、心脏病、肺气肿及肿瘤者等疾病的患者病死率高。
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(一)传染源
现有资料表明，SARS患者是最主要传染源。极少数患者在刚出现症状时，即具有传染性，一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS时的传染性较强。退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。
并非所有患者都有同等传播效力，有的患者可造成多人甚至几十人感染(即超级传播现象)，但有的患者却未传播一人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，不但较其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚，但肯定与所接触的人群对该病缺乏起码的认识以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于症状不典型难以识别，
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已有研究表明，SARS-CoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并可能有隐性感染者，但较少见。尚未发现隐性感染者的传染性。一般认为，症状不典型的轻型患者不是重要的传染源。
已有本病的病原可能来源于动物的报道，并在果子狸、山猪、兔、猫、鸟＝蛇、獾等多种动物经聚合酶链反应(PCR)或血清学检测获得阳性结果。有人检测发现，从果子狸分离的病毒与SARS-CoV的基因序列高度符合，因此推测本病最初可能来源于动物。但上述研究还不能从流行病学的角度解释2002年11月后我国华南疫情初起时的疫源地多发的现象。
(二)传播途径
近距离呼吸道飞沫传播，即通过与患者近距离接触，吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经空气传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一，其流行病学意义在于，易感者可以在未与SARS患者见面的情况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶所感染。通过手接触传播是另一种重要的途径，是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，经口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性，尚无经过血液途、性途径和垂直传播的流行病学证据，但在预防中均不可以掉以轻心。
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影响传播的因素很多，其中接触密切是最主要的因素，包括治疗或护 理、探视患者；与虱共同生活；直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救和护理危重患者、吸痰、气管插管以及咽拭子取样时，很容易发生医院内传播，应格外警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医蔌探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。改善通风条件，良好的个人卫生习惯和扩护措施，会使传播的可能性大大降低。
尚无证据表明苍蝇、蚊子、蝉螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV.
(三)人群易感性
一般认为分各普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，接触时间长，如果防护措施不力，很容易感染SARS。
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感染SARS病原后，已证实可以产生体液免疫，已有观察到发病6个月时血清抗SARS-CoV仍呈强阳性的报道，但其持续时间及其对机体的保护作用，以及流行病学意义均有待深入研究。细胞免疫状况目前仍无明确报道。
(四)流行特征
1.地区分布
根据WHO 2003年8月7日公布的疫情，全球共报告SARS临床诊断病例8422例，死亡916例，发病波及32个国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国(包括内地和台湾、香港、澳门地区)、新加坡等。中国内地总发病数达5372例，死亡349例。病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地区。其中在北京与广东共发病4033例，占全国总病例数的75.7%。
最初病例报告来源于广东省河源市，经回顾性调查，目前认为首例病例发生在广东省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后远程传播到山西、四川、北京等地，再向全国其他地区扩散。根据2002-2003年疫情发生和传播情况，可将我国内地分为四类地区：(1)本地流行区(广东等地)；(2)输入病例，并引起当地传播地区(北京、内蒙、山西、河北、天津等地)；(3)输入病例，未引起当地传播地区(上海、山东、湖南、辽宁、宁夏等地)；(4)无报告病例地区(海南、云南、贵州、青海、西藏、新疆、黑龙江等地)。
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2.时间分布
已知的首例病例于2002年11月发生于我国广东佛山市，到2003年2月，SARS已呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬到5月中旬。6月份疫情得到有效控制。
我国内地从广东省内最初的局部暴发，至3月上旬迅速蔓延到全国各地。根据截至2003年8月16日的疫情发布(最后病例发病时间为6月11日)，共有24个省、自治区、直辖市先后报告发生SARS临床诊断病例。现有资料表明，广东省佛山、河源等市和广西省河池市，均在早期出现了原发性病例，在这些城市的首例病例之间未发现有相互传播的证据。广东的SARS发病高峰为2月份，其他地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右，主要与传染源输入的时间有关。
3.人群分布
该病患者以青壮年为主。根据中国内地5327例资料统计，主要发病年龄在20-60岁之间，占总发病数的85%，其中20-29岁病例所占比例最高，达30%。15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病所占比例更低。
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男妇性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右(个别省份可高达50%左右)。在流行后期，由于医护人员防护措施得力，医护人员发病数以及构成逐渐减少。有8.6%的病例为学生，均为散发，未发现学校学生集中发病的情况。早期广东省病例调查显示，部分无同类患者接触史的病例为与野生动物接触的人员，如厨师，采购员等。
4.死亡病例分布特点
2002-2003年流行中，我国SARS的死亡率为0.024/10万，病死率为7%。老年人所占比例较大(60岁以上患者的病死率为11%-14%，其死亡人数约占全部死亡人数44%)。随着年龄增加，病死率也增加，合并其他疾病如高血压病、糖尿病、心脏病、肺气肿及肿瘤者等疾病的患者病死率高。
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