临床病例讨论——纳差、黄疸、呕吐、昏迷
病历摘要
患者，女，73岁，因纳差、乏力3个月入院。患者3个月前食欲锐减，由每日进主食250 g以上，减至50～100 g，同时感全身乏力。近半个月来又感右上腹疼痛，且逐渐加重，并出现黄疸，遂来院就诊。1976年曾患“脑梗塞”，家族史无特殊。
入院查体 T 35.7 ℃，P 76次/min，BP 160/80 mmHg。发育正常，体态较胖，神志清，重病容，卧床不能活动。浅表淋巴结不肿大。巩膜、皮肤明显黄染，皮肤无蜘蛛痣、出血点和肝掌。两肺未闻及干湿罗音。心率76次/min律齐各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，腹水征(+)，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛明显。肝脾触诊不满意。四肢肌力和肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查 血红蛋白162 g/L白细胞20×109/L中性0.81，淋巴0.17，单核0.02，血小板94×109/L。肝功能：A/G＝2.6/2.9，直接胆红素171 μmok/L10 mg/dk间接胆红素44.46 μmok/L2.6 g/dkALT正常；甲胎蛋白(AFP)和HBsAg-。血糖、尿素氮、血清电解质和CO2结合力正常。CT扫描：肝脏多发性占位病变，胰腺正常。X线胸片：两肺有团块状边缘模糊阴影。心电图示冠状动脉供血不足。
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住院经过 入院后病人黄疸呈进行性加重，精神萎靡，全身衰竭，呕吐频繁，不能进食，靠静脉输液维持营养。因白细胞增高考虑有感染存在，给予抗生素治疗，但白细胞数仍高。入院后第11日出现昏迷，急测血氨为116.2 μmok/L198 μg/dk给予精氨酸静滴，病人昏迷进一步加重，于入院第18日因全身高度衰竭而死亡。
临床病例讨论
甲医师：考虑本例病人存在以下疾病：
1. 肝癌 根据是该患者有右上腹痛和压痛，并有黄疸和全身衰竭，CT扫描显示肝有多发占位性病变。问题是患者的肝癌是原发还是继发(转移)？一般认为，肝多发性占位是继发性肝癌的特点，但如癌结节呈分节状向四周广泛生长，CT扫描肝内病变亦可呈多发占位状，故原发性肝癌亦不能完全排除。
2. 肺癌 患者X线胸片示两肺有团块状模糊阴影，符合肺癌的影像学特点。肺癌和肝癌一样，肺部如有孤立病灶，多为原发，如两肺都有病灶，则多为继发。但有的原发性肺癌可向肺的同侧或对侧扩散，从而造成肺癌虽是原发性但两肺却均有病灶的现象，此种情况一般较少见。本例肺癌是原发抑或继发都有可能，我认为继发的可能性大。
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乙医师：本例病人还可能有肝硬化，符合点有：①纳差、乏力、恶心、呕吐；②A/G比值失调；③腹水征(+)；④病程晚期昏迷，血氨增高；⑤本例如有原发性肝癌，可能是发生在肝硬化基础上，因后者易发展成肝癌。但也有不符合点：①无肝硬化时皮肤上常见的蜘蛛痣、肝掌、消瘦和颜面黝黑；②不应有严重黄疸；③无明显脾功能亢进现象，特别是白细胞数不低。
丙医师：同意以上分析意见。该患者有肝癌和肺癌似无问题，原发性肝癌可向肺转移，原发性肺癌也可向肝转移，但根据CT扫描和X线胸片所见，肝肺病变均系多发，提示肝癌和肺癌都可能是继发的，故尚应寻找原发癌瘤的部位。据文献资料和我们的临床经验，胃肠道肿瘤(特别是胃癌)极易向肝和肺转移，且可有转移癌灶的突出临床表现，而原发癌灶临床表现轻微甚或缺如的情况，结合此例患者有纳差、恶心、呕吐等消化道症状，值得怀疑原发肿瘤在胃肠道。可惜该病人入院后因病情较重，未作消化道钡剂造影和胃镜检查，否则胃肠道肿瘤存在与否当可明确。
尸检病理讨论
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尸检于死后48小时以内进行，无组织自溶现象。腹腔内有桔黄色液体约1500 mk。
胰腺 75 g。切面可见头和体部有一实性肿物，大小为5cm× 3cm× 2cm色灰白，质坚硬。镜下胰腺正常结构几乎全部被肿瘤组织破坏。癌细胞体积较大，呈多形性，并发现大量瘤巨细胞。核呈空泡状，内含明显核仁及粗大的染色质颗粒，核分裂相易见。此外，尚可见密集成团的梭形、圆形或多边形癌细胞，胞浆少，核椭圆或圆形，部分癌细胞浆内出现黏液空泡，间质内出现黏液湖。并见癌细胞侵入血管壁和神经，胰腺导管壁亦受侵。
肝脏 1550 g。切面可见弥漫性大小不等的黄色结节，周边境界清楚，最大的6 cm×4 cm触之实性、较硬、质韧。镜下，肝内结节为癌组织，癌细胞的形态、结构、特点与胰腺肿瘤相同，癌周肝细胞严重坏死，少数残存的肝细胞结构紊乱。肝组织未见明显的肝硬化病理学特征。
肺 右侧955g，左侧555 g。两肺膜表面有弥漫性散在的黄白色结节，体积为黄豆至蚕豆大，镜下见两肺膜表面之结节为癌组织，切面肺实质内有多灶性团块状癌组织浸润，癌细胞形态、结构、特点与胰腺肿物所见相同。肺血管内可见癌栓形成。
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胆总管、肝内胆管 胆总管被胰头肿物压迫，肝内胆管被肝内肿物压迫，胆管胆汁通过不畅。
心脏及主动脉 左冠状动脉及主动脉内膜有动脉粥样硬化斑块形成。
食管、胃、十二指肠、小肠、结肠、肾、肾上腺、脾和脑等脏器 未见明显异常。
病理诊断：①胰头、体多形细胞癌(巨细胞癌)，转移至肝脏和两肺；②冠状动脉及主动脉粥样硬化症。
丁医师：胰腺多形细胞癌极少见，是胰腺的一种低分化腺癌，其病理学特点是：腺癌组织中出现大量瘤巨细胞，癌细胞呈多形性，细胞浆内出现黏液空泡，间质内出现黏液湖。本例完全具备上述特点，故可确诊为胰多形细胞癌。
本例尸检主要病理发现是胰腺癌，另有肝癌和肺癌，后两种癌的癌细胞形态、结构、特点与胰腺癌相同，故为胰腺癌转移的结果。原来考虑原发癌灶在胃肠道，病理检查未证实。肝硬化的临床诊断和既往曾患脑梗塞，病理检查也未证实。
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胰多形细胞癌的临床特点是恶性程度高、转移早、病情进展快、预后极差。该患者病程不到4个月，与以上临床特点相符其死亡原因为胰腺癌晚期肝、肺广泛转移，致肝功能、呼吸功能严重障碍及全身衰竭。通过本例有以下经验教训值得汲取：
1. 应尽量作全面和必要的检查 该病人生前曾被考虑有继发性肝癌和肺癌，原发癌灶的部位不很明确，当时如能作胰腺B超和消化道钡剂检查(胰头部癌瘤可显示十二指肠框扩大，胰体尾部癌于胃大弯或十二指肠第三部或结肠部有受外压现象)，可能发现胰腺病变，或为胰腺癌提供重要线索。故只要病情允许，为了确诊应力争作相应的检查。
2. CT检查发现胰腺癌的阳性率并非100% 本例CT扫描未发现胰腺病变，这说明CT检查对胰腺癌可能漏诊。据Rosenbreger报告，胰腺癌CT扫描的漏诊率为14.5%，故不能仅根据CT检查胰腺未发现病变而轻易否定胰腺癌，应密切结合临床作全面分析，才能减少漏诊和误诊。
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3. 胰腺癌可有上腹痛 过去教科书和文献中十分强调无痛性黄疸是胰头癌、壶腹癌的典型临床表现和重要诊断依据，实际上这两种癌症有上腹痛者颇为多见，特别是在疾病早期更是如此。据北京地区统计，上述两病早期有上腹痛者占60%，上腹胀满不适者占40%。本例因右上腹痛且逐渐加重伴黄疸入院，住院28天死亡，说明胰腺癌晚期亦可有腹痛，故对某些传统的医学观点应作必要的修正。
4. 脏器如有多发占位病变应主要考虑继发性癌 本例病人肝CT扫描有多发占位病变，X线胸片两肺有团块状模糊阴影，虽然这种现象少数亦可见于原发癌，但这更是继发癌的重要特征，故如遇有多发占位病灶存在怀疑是癌瘤时，应主要考虑是继发性癌，并要积极寻找原发癌灶。
5. 甲胎蛋白阴性是继发性肝癌的特点 文献报道在原发性肝癌时，甲胎蛋白异常的阳性率可高达80%以上，而继发性肝癌除少数系转移来自消化道肿瘤及卵巢肿瘤甲胎蛋白偶呈低浓度阳性外，其余均呈阴性，故当怀疑肝癌而甲胎蛋白阴性，应主要考虑是继发性的，本例甲胎蛋白阴性就是一个例子。
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6. 肝癌亦可引起肝功能严重障碍 一般认为单纯肝癌(同时不伴肝硬化者)所致的肝功能障碍较轻，但本例病人A/G比值倒置，胆红素和血氨增高，临床上有黄疸和肝昏迷，这说明少数单纯肝癌也可引起严重肝功能障碍。该患者肝功能障碍显然是肝癌致肝组织广泛坏死所致。另外，胆红素增高与黄疸的发生，还与胰头癌压迫胆总管和肝内癌灶压迫肝内胆管，造成肝内外胆管梗阻、胆汁通过不畅而反流入血有关，此点本例经尸检已得到病理证实。
7. 癌症可引起类白血病反应 本例病人的白细胞数增高，原以为是感染所致，但应用抗生素治疗无效，尸检病理检查也未发现感染灶，故这种现象可用癌组织产生的物质刺激骨髓，引起的类白血病反应解释，癌症晚期(特别是某些类型的癌症)常有这种现象。
8. 病程短的癌症亦可无恶病质 在通常情况下，癌症(特别是胰腺癌)大都有进行性消瘦、体重锐减，临终前多有恶病质形成，但本例病人临终时体态仍较胖，这可能是恶性程度高且病程短的癌症患者，因体内脂肪未来得及消耗的缘故，提示在特殊情况时，癌症晚期亦可无恶病质。
9. 肝癌和胰腺癌均可引起腹水 肝癌腹水主要是癌结节压迫门静脉所致，提示病情已属晚期；另外单纯胰腺癌因低蛋白血症也能引起腹水。本例病人的腹水与肝癌和胰腺癌都可能有关系，是这两种癌症病情严重的标志。, http://www.100md.com(北京军区总医院 张禹 )
患者，女，73岁，因纳差、乏力3个月入院。患者3个月前食欲锐减，由每日进主食250 g以上，减至50～100 g，同时感全身乏力。近半个月来又感右上腹疼痛，且逐渐加重，并出现黄疸，遂来院就诊。1976年曾患“脑梗塞”，家族史无特殊。
入院查体 T 35.7 ℃，P 76次/min，BP 160/80 mmHg。发育正常，体态较胖，神志清，重病容，卧床不能活动。浅表淋巴结不肿大。巩膜、皮肤明显黄染，皮肤无蜘蛛痣、出血点和肝掌。两肺未闻及干湿罗音。心率76次/min律齐各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，腹水征(+)，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛明显。肝脾触诊不满意。四肢肌力和肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查 血红蛋白162 g/L白细胞20×109/L中性0.81，淋巴0.17，单核0.02，血小板94×109/L。肝功能：A/G＝2.6/2.9，直接胆红素171 μmok/L10 mg/dk间接胆红素44.46 μmok/L2.6 g/dkALT正常；甲胎蛋白(AFP)和HBsAg-。血糖、尿素氮、血清电解质和CO2结合力正常。CT扫描：肝脏多发性占位病变，胰腺正常。X线胸片：两肺有团块状边缘模糊阴影。心电图示冠状动脉供血不足。
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住院经过 入院后病人黄疸呈进行性加重，精神萎靡，全身衰竭，呕吐频繁，不能进食，靠静脉输液维持营养。因白细胞增高考虑有感染存在，给予抗生素治疗，但白细胞数仍高。入院后第11日出现昏迷，急测血氨为116.2 μmok/L198 μg/dk给予精氨酸静滴，病人昏迷进一步加重，于入院第18日因全身高度衰竭而死亡。
临床病例讨论
甲医师：考虑本例病人存在以下疾病：
1. 肝癌 根据是该患者有右上腹痛和压痛，并有黄疸和全身衰竭，CT扫描显示肝有多发占位性病变。问题是患者的肝癌是原发还是继发(转移)？一般认为，肝多发性占位是继发性肝癌的特点，但如癌结节呈分节状向四周广泛生长，CT扫描肝内病变亦可呈多发占位状，故原发性肝癌亦不能完全排除。
2. 肺癌 患者X线胸片示两肺有团块状模糊阴影，符合肺癌的影像学特点。肺癌和肝癌一样，肺部如有孤立病灶，多为原发，如两肺都有病灶，则多为继发。但有的原发性肺癌可向肺的同侧或对侧扩散，从而造成肺癌虽是原发性但两肺却均有病灶的现象，此种情况一般较少见。本例肺癌是原发抑或继发都有可能，我认为继发的可能性大。
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乙医师：本例病人还可能有肝硬化，符合点有：①纳差、乏力、恶心、呕吐；②A/G比值失调；③腹水征(+)；④病程晚期昏迷，血氨增高；⑤本例如有原发性肝癌，可能是发生在肝硬化基础上，因后者易发展成肝癌。但也有不符合点：①无肝硬化时皮肤上常见的蜘蛛痣、肝掌、消瘦和颜面黝黑；②不应有严重黄疸；③无明显脾功能亢进现象，特别是白细胞数不低。
丙医师：同意以上分析意见。该患者有肝癌和肺癌似无问题，原发性肝癌可向肺转移，原发性肺癌也可向肝转移，但根据CT扫描和X线胸片所见，肝肺病变均系多发，提示肝癌和肺癌都可能是继发的，故尚应寻找原发癌瘤的部位。据文献资料和我们的临床经验，胃肠道肿瘤(特别是胃癌)极易向肝和肺转移，且可有转移癌灶的突出临床表现，而原发癌灶临床表现轻微甚或缺如的情况，结合此例患者有纳差、恶心、呕吐等消化道症状，值得怀疑原发肿瘤在胃肠道。可惜该病人入院后因病情较重，未作消化道钡剂造影和胃镜检查，否则胃肠道肿瘤存在与否当可明确。
尸检病理讨论
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尸检于死后48小时以内进行，无组织自溶现象。腹腔内有桔黄色液体约1500 mk。
胰腺 75 g。切面可见头和体部有一实性肿物，大小为5cm× 3cm× 2cm色灰白，质坚硬。镜下胰腺正常结构几乎全部被肿瘤组织破坏。癌细胞体积较大，呈多形性，并发现大量瘤巨细胞。核呈空泡状，内含明显核仁及粗大的染色质颗粒，核分裂相易见。此外，尚可见密集成团的梭形、圆形或多边形癌细胞，胞浆少，核椭圆或圆形，部分癌细胞浆内出现黏液空泡，间质内出现黏液湖。并见癌细胞侵入血管壁和神经，胰腺导管壁亦受侵。
肝脏 1550 g。切面可见弥漫性大小不等的黄色结节，周边境界清楚，最大的6 cm×4 cm触之实性、较硬、质韧。镜下，肝内结节为癌组织，癌细胞的形态、结构、特点与胰腺肿瘤相同，癌周肝细胞严重坏死，少数残存的肝细胞结构紊乱。肝组织未见明显的肝硬化病理学特征。
肺 右侧955g，左侧555 g。两肺膜表面有弥漫性散在的黄白色结节，体积为黄豆至蚕豆大，镜下见两肺膜表面之结节为癌组织，切面肺实质内有多灶性团块状癌组织浸润，癌细胞形态、结构、特点与胰腺肿物所见相同。肺血管内可见癌栓形成。
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胆总管、肝内胆管 胆总管被胰头肿物压迫，肝内胆管被肝内肿物压迫，胆管胆汁通过不畅。
心脏及主动脉 左冠状动脉及主动脉内膜有动脉粥样硬化斑块形成。
食管、胃、十二指肠、小肠、结肠、肾、肾上腺、脾和脑等脏器 未见明显异常。
病理诊断：①胰头、体多形细胞癌(巨细胞癌)，转移至肝脏和两肺；②冠状动脉及主动脉粥样硬化症。
丁医师：胰腺多形细胞癌极少见，是胰腺的一种低分化腺癌，其病理学特点是：腺癌组织中出现大量瘤巨细胞，癌细胞呈多形性，细胞浆内出现黏液空泡，间质内出现黏液湖。本例完全具备上述特点，故可确诊为胰多形细胞癌。
本例尸检主要病理发现是胰腺癌，另有肝癌和肺癌，后两种癌的癌细胞形态、结构、特点与胰腺癌相同，故为胰腺癌转移的结果。原来考虑原发癌灶在胃肠道，病理检查未证实。肝硬化的临床诊断和既往曾患脑梗塞，病理检查也未证实。
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胰多形细胞癌的临床特点是恶性程度高、转移早、病情进展快、预后极差。该患者病程不到4个月，与以上临床特点相符其死亡原因为胰腺癌晚期肝、肺广泛转移，致肝功能、呼吸功能严重障碍及全身衰竭。通过本例有以下经验教训值得汲取：
1. 应尽量作全面和必要的检查 该病人生前曾被考虑有继发性肝癌和肺癌，原发癌灶的部位不很明确，当时如能作胰腺B超和消化道钡剂检查(胰头部癌瘤可显示十二指肠框扩大，胰体尾部癌于胃大弯或十二指肠第三部或结肠部有受外压现象)，可能发现胰腺病变，或为胰腺癌提供重要线索。故只要病情允许，为了确诊应力争作相应的检查。
2. CT检查发现胰腺癌的阳性率并非100% 本例CT扫描未发现胰腺病变，这说明CT检查对胰腺癌可能漏诊。据Rosenbreger报告，胰腺癌CT扫描的漏诊率为14.5%，故不能仅根据CT检查胰腺未发现病变而轻易否定胰腺癌，应密切结合临床作全面分析，才能减少漏诊和误诊。
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3. 胰腺癌可有上腹痛 过去教科书和文献中十分强调无痛性黄疸是胰头癌、壶腹癌的典型临床表现和重要诊断依据，实际上这两种癌症有上腹痛者颇为多见，特别是在疾病早期更是如此。据北京地区统计，上述两病早期有上腹痛者占60%，上腹胀满不适者占40%。本例因右上腹痛且逐渐加重伴黄疸入院，住院28天死亡，说明胰腺癌晚期亦可有腹痛，故对某些传统的医学观点应作必要的修正。
4. 脏器如有多发占位病变应主要考虑继发性癌 本例病人肝CT扫描有多发占位病变，X线胸片两肺有团块状模糊阴影，虽然这种现象少数亦可见于原发癌，但这更是继发癌的重要特征，故如遇有多发占位病灶存在怀疑是癌瘤时，应主要考虑是继发性癌，并要积极寻找原发癌灶。
5. 甲胎蛋白阴性是继发性肝癌的特点 文献报道在原发性肝癌时，甲胎蛋白异常的阳性率可高达80%以上，而继发性肝癌除少数系转移来自消化道肿瘤及卵巢肿瘤甲胎蛋白偶呈低浓度阳性外，其余均呈阴性，故当怀疑肝癌而甲胎蛋白阴性，应主要考虑是继发性的，本例甲胎蛋白阴性就是一个例子。
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6. 肝癌亦可引起肝功能严重障碍 一般认为单纯肝癌(同时不伴肝硬化者)所致的肝功能障碍较轻，但本例病人A/G比值倒置，胆红素和血氨增高，临床上有黄疸和肝昏迷，这说明少数单纯肝癌也可引起严重肝功能障碍。该患者肝功能障碍显然是肝癌致肝组织广泛坏死所致。另外，胆红素增高与黄疸的发生，还与胰头癌压迫胆总管和肝内癌灶压迫肝内胆管，造成肝内外胆管梗阻、胆汁通过不畅而反流入血有关，此点本例经尸检已得到病理证实。
7. 癌症可引起类白血病反应 本例病人的白细胞数增高，原以为是感染所致，但应用抗生素治疗无效，尸检病理检查也未发现感染灶，故这种现象可用癌组织产生的物质刺激骨髓，引起的类白血病反应解释，癌症晚期(特别是某些类型的癌症)常有这种现象。
8. 病程短的癌症亦可无恶病质 在通常情况下，癌症(特别是胰腺癌)大都有进行性消瘦、体重锐减，临终前多有恶病质形成，但本例病人临终时体态仍较胖，这可能是恶性程度高且病程短的癌症患者，因体内脂肪未来得及消耗的缘故，提示在特殊情况时，癌症晚期亦可无恶病质。
9. 肝癌和胰腺癌均可引起腹水 肝癌腹水主要是癌结节压迫门静脉所致，提示病情已属晚期；另外单纯胰腺癌因低蛋白血症也能引起腹水。本例病人的腹水与肝癌和胰腺癌都可能有关系，是这两种癌症病情严重的标志。, http://www.100md.com(北京军区总医院 张禹 )